脊柱结核知识讲座

骨关节结核发病率在结核患者中估计有3%患骨关节结核，因而目前在我国骨关节结核仍然是常见病，多见于青壮年。本病在老年患者有逐年增多趋势。5/9/20241脊柱结核知识讲座骨关节结核骨关节结核为继发病，原发病为肺结核、消化道结核或淋巴结核等，经血循环途径造成骨与关节结核。5/9/20242脊柱结核知识讲座脊柱结核脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。在整个脊柱中，腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶、尾椎结核则甚为罕见。好发于儿童和青少年，其中30岁以下者占80%以上。5/9/20243脊柱结核知识讲座(1)中心型(椎体型):多见于胸椎。病变起始于椎体前1/3的椎体中心。

(2)边缘型(椎间型):椎体对应的边缘皮质模糊，破坏，椎间隙狭窄为其特点之一。

(3)韧带下型(椎旁型):病变在前纵韧带下扩展，椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整。

(4)附件型:较少见，以血行感染为主。主要侵及棘突、横突、小关节、及椎弓。表现为溶骨性破坏。椎体结核分类5/9/20244脊柱结核知识讲座5/9/20245脊柱结核知识讲座5/9/20246脊柱结核知识讲座中心型椎体结核中心型多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘；病椎受压可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩的多呈楔形，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽。也可以侵犯至椎间盘，累及邻近椎体。5/9/20247脊柱结核知识讲座边缘型椎体结核多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。5/9/20248脊柱结核知识讲座韧带下型椎体前型或骨膜下型常见于胸椎椎体前缘,成人多见,脓肿在椎前韧带和骨膜下,纵向广泛剥离，常扩散累及上下邻近脊椎。多椎体前缘被破坏，这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。5/9/20249脊柱结核知识讲座附件结核椎体附件部分如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。5/9/202410脊柱结核知识讲座寒性脓肿椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。5/9/202411脊柱结核知识讲座CT表现CT表现为：（1）斑点、斑点状、洞穴状或蜂窝状骨质破坏；（2）椎体骨质密度增高；（3）椎间盘破坏；（4）死骨形成；（5）椎旁脓肿，其内常有钙化灶；（6）骨性椎管狭窄；（7）椎体压缩改变.5/9/202412脊柱结核知识讲座5/9/202413脊柱结核知识讲座MRI表现MRI表现为椎体边缘的骨质破坏,常累及相邻椎体上、下缘,呈T1WI低中等信号、T2WI混杂高信号或高信号,STIR高信号；破坏区周围可见不同程度的水肿区,呈T1WI低信号、T2WI等高信号,椎间隙变窄;脓肿呈T1WI低信号、T2WI高信号，增强后脓肿壁可强化。5/9/202414脊柱结核知识讲座女性，32岁，发烧，颈部僵硬，吞咽困难2周，仅两年来伴有夜间盗汗病史，图1颈椎MRI，依次为矢状位T1WI，T2WI和强化后T1WI。图中显示C7椎体形态变扁，C6/7椎间盘受累消失，椎体前脓肿形成。C6和T1椎体内可见广泛T2WI水肿信号

5/9/202415脊柱结核知识讲座胸椎多发椎体骨质虫蚀样破坏，椎体前方巨大低密度边缘强化冷脓肿形成5/9/202416脊柱结核知识讲座矢状位T1WI强化后图像，显示病变范围较CT更广：相应的椎体及附件，周围软组织均有受累

5/9/202417脊柱结核知识讲座L5和S1椎体骨质破坏5/9/202418脊柱结核知识讲座L5、S1椎体可见片状长T1长T2异常信号，强化呈明显不均质强化，以L5椎体为著。其中椎间盘受累程度相对较轻

5/9/202419脊柱结核知识讲座T12骨质塌陷，腰椎呈后凸畸形，T11-12、L1-2椎体及附件内可见片状长T1长T2异常信号，T12/L1椎间盘明显受累，注入对比剂后上述病灶呈明显不均质强化，脊髓受压变细，相应水平背部软组织内可见脓肿形成

5/9/202420脊柱结核知识讲座小结X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。寒性脓肿表现：在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。5/9/202421脊柱结核知识讲座后突畸形腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，从胸椎到骶骨，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸。胸椎结核脊柱后凸十分常见。5/9/202422脊柱结核知识讲座鉴别诊断化脓性骨髓炎：多单节或双节发病，破坏进展快，骨质增生硬化明显，骨赘或骨桥形成。结核性病变很少出现骨硬化，进展亦相应缓慢。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成。MRI增强扫描结核脓肿壁较薄，光滑，界限较清。骨髓炎脓肿壁不规则，较厚，界限不清。5/9/202423脊柱结核知识讲座5/