社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法

社区获得性肺炎的临床诊疗思路

1社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

社区获得性肺炎（CAP):是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

2社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024病原学特点

肺炎支原体及肺炎链球菌是我国重要病原。其他常见：流感嗜血杆菌肺炎衣原体，肺炎克雷伯及金黄色葡萄球菌。

3社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024病原学特点

少见：铜绿假单胞菌。

鲍曼不动杆菌。

4社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024病原学特点

耐甲氧西林金黄色球菌（CA-MRSA)少量病例报道。5社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024病原学特点

特殊人群，高龄，存在基础疾病，肺炎克雷伯及大肠埃希菌等G-更为常见。6社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

六步法：

判断、初评、推测、

合理安排、再评估、随访。

诊断思路7社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024第1步：判断CAP诊断是否成立

诊断思路8社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024诊断标准

1社区发病。9社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

(1)新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10*10^9/L,或<4*10^9/L,伴或不伴核左移动。2肺炎相关临床表现：10社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

3、胸部影像学检查示新出现的斑片状浸润影，叶/段实变影，磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。11社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/202412社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

符合1.3及2中任何1项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后，可建立临床诊断。13社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。14社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

1、CURB-65/CRB-65

(C:意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸，B：血压，65：年龄。）

2、PSI(肺炎严重指数）

评估15社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024CURB-65（简单，容易操作，适合门诊）

(1)意识障碍（Confusion）；

(2)

BUN＞7mmol/L;(3)呼吸频率≥30次/分;

(4)收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg;(5)年龄≥65岁。16社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024CURB-65评分

0-1分：低危；门诊治疗2分：中危；建议住院或严格随访下院外治疗。3-5分：高危。需要住院治疗。17社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

PSI评分

复杂，要求较多，门诊操作不易.

18社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/20241、年龄，居住场所；2、基础疾病（如肿瘤，肝病，心力衰竭，脑血管疾病，肾病）；3、意识状态改变，呼吸频率，收缩压，体温，脉搏；4、实验室检查：PH,BUN，Na+,血糖Hct＜30%,PaO2，胸腔积液等。19社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024低危：Ⅰ级（＜50岁，无基础疾病）

Ⅱ级（≤70分）

Ⅲ级（71-90分）中危：Ⅳ级（91-130分）高危：Ⅴ级（＞130分）

20社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024Ⅳ级,

Ⅴ级需要住院治疗。

（判断患者是否需要住院的敏感指标，特异性高，评分系统复杂。）PSI评分21社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024第3步：推测CAP可能的病原体

及耐药风险。22社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024可能病原体临床特征细菌支原体、衣原体病毒急性起病，可伴有寒战、高热，脓痰、褐色或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。年龄＜60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L,影像学可表现为上肺野、双肺病症，小叶中心结节，树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白血病正常或减低，PCT＜0.1ng/ml，抗菌药物无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。23社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗24社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024病原学诊断

门诊轻症患者一般不必常规病原学检查（聚集性发病及初始治疗无效除外）住院CAP患者，病原学检查应考虑患者年龄，基础疾病，免疫状态，临床特殊，病情严重程度及先期的抗感染治疗情况。经验性抗感染治疗欠佳时需要调整用药，合理的病原学尤其重要。25社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024抗感染治疗

经验性抗感染:1）尽早；2）门诊，使用口服抗感染药物治疗。26社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

2)住院，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素，米诺环素/大环内酯类或喹诺酮类。ICU重症、无基础疾病者，可选用青霉素类/酶抑制剂，三代头孢菌素，碳青霉烯类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。误吸风险者，选用氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸钾，莫西沙星，碳青霉烯类等抗厌氧菌活性药物或联合甲硝唑，克林霉素。27社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

第5步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案28社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024初始评价的内容

（1）

临床表现。（2）

生命体征。（3）一般实验室检查：血常规，血生化，血气分析，C反应蛋白，降钙素原等检查，建议72小时复查。

（4）重复微生物学检查。（5）胸部影像学。29社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

初始治疗有效：继续原方案治疗，临床稳定，可口服药物序贯治疗

初始治疗失败：分析原因（出现并发症？耐药？未覆盖？特殊病原菌？非感染性疾病？）30社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法5/9/2024

抗感染治疗，一般于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，疗程需视病情严重程度，缓解速度，并发症及不同病原体而异。轻，中度5-7天重症，肺外并发症适当延长非典型病原体10-14天