医学影像学 消化系统-肝胆胰脾

消化系统--肝胆胰脾（1）

一、常用检查方法概述1、7项（5+1+1）2、选用原则---根据特点限度，效/价比3、包括：X线DSACT：主导作用MRI：鉴别/梗阻性病变*USG：首选，筛查及复诊核医学：PET-CT：*肝脏检查方法目的有三：1、发现病变2、鉴别右上腹肿块来源3、肝脏结构及伴随病变

定位，定性，定量----“三定”1X线检查及2血管造影1、内容：透视/平片/血管造影2、普通检查—外形轮廓，钙化/积气3、造影检查（肝血管造影-DSA）：肝A造影间接门V造影4、应用：肝内占位病变的诊断与鉴别，介入治疗，门V病变选择性腹腔A造影肝动脉造影3、CT检查1、检查前准备：前1W：禁服金属等高原子序数药物前6hrs:禁食前30分：口服对比剂：1%-2%含碘对比剂或者清水2、平扫：常规--对弥漫性肝病，出血钙化等

/CT3、增强扫描：静脉注入80-100ml含碘对比剂目的：增大密度差别提高显示率,有助于显示及定性;显示肝内血管解剖等方式：同层动态增强扫描多期增强扫描*介入性CT（有创）多期增强肝A期：16-20s（3ml/s的流率V团注）门V期：自50-60s起，门V内药浓度达到峰值肝实质期：与门V部分重叠（自门V期始双期扫描：A+V

三期扫描：A+V+延迟（肝实质期）4、MRI检查1、平扫：序列：SE或FSE：横断位T1+T2WI+冠状位T1/T2WI，/矢状层厚间距：5-8mm/5-8mm；或1-2mm无间隔扫描（小灶），上下范围T1WI：器官结构

T2WI：病变的组织结构和成分，定位准确/定性大多数/MRI2、MR增强：Gd—DTPASPIO

方法：平扫----注药---再扫描目的：前者类似CT—增大信号差，显示等信号病灶/可疑病变，明确来源性质(T1WI)

SPIO鉴别早期肝癌/肝腺瘤样增生(T2WI—降低背景信号)3、动态增强MRA：团注Gd—TPA(0.4mmol/kg.kw)+3D快速薄层梯度回波序列（3D-FISP-T1WI）显示肝血管（A+V+门V）全貌;肝癌的继发改变—肝移植4、MRS及靶向特异性对比剂3D--MRA胆囊检查方法1/2、X线平片及造影平片/口服胆囊造影/静脉胆囊造影：均很少用。术后“T”管逆行造影---残余结石/通畅/并发症ERCP---胰腺疾病/胆系梗阻；同时进行胆总管取石和胆总管狭窄支架植入

ERCP----为MRCP代替/X线及造影经皮肝穿胆管造影（PTC）：

在透视下操作，22G（细针）经皮穿入肝管后注入对比剂显示肝内胆管和胆总管阻塞性黄疸（原因/部位）*适应证：在CT，USG和MRI不能确诊者；或要进行胆管引流者并发症*：出血/胆漏2、CT检查1、平扫：空腹*，其它同肝脏扫描疑结石，不服碘对比剂范围：膈顶---胰钩突区层厚/间距5-8mm;1-3mm薄层2、增强扫描：①iv,60%泛影葡胺80-100ml----肝胰衬托②iv,60%胆影葡胺20-30ml---胆道内充盈③口服胆囊对比剂---CT特异性显示胆囊CT作用含钙结石（高密度）胆固醇结石（低密度），色素，泥砂胆汁结晶例外增强：胆囊肿瘤周围关系MRI检查平扫：空腹。类似肝脏胰腺MRI检查。

SE序列：T1WI，T2WI，

轴位为主，冠/矢；薄层---胆囊细微结构MRCP：无创，水成像技术胰胆管梗阻性疾病，90%敏特准显示CT等密度结石，胆胰管，黄疸胰腺检查方法方法选择部位特点---以前检查方法价值有限ERCP、PTC----有创，且早期诊断困难适应证（ERCP----治疗）CT、USG、MRI----优势（有用）：准确定位定性1/2/3、X线及造影普通平片，GI钡餐造影，低张造影（均少用）ERCP/PTC---少用，前者介入时用血管造影*-----胰腺血管（广源）主要源于胃十二指肠动脉、脾动脉、肠系膜上动脉腹腔动脉造影/分别超选插管内分泌肿瘤；胰腺癌分期—作用被取代（CT/CTA，MRI/MRA）4、CT检查平扫：口服对比剂:1-3%500ml+500ml

范围：肝门水平/十二指肠水平段层厚/间距：3-5mm增强：普通：60%含碘对比剂80-100ml全胰扫描双期增强方式：动脉期和静脉期扫描全胰（类似肝脏）

CT作用增强目的：1、胰腺疾病（炎症，肿瘤）首选影像学方法2、显示肿块周围关系---肿瘤分期，利于手术3、显示微小病灶4、CTA判断血管状态5、3D重组腹膜后及所有相邻器官的状态5、MRI检查平扫：禁食4-6hrs，口服5%甘露醇溶液（胃及十二指肠充盈）SE：冠状面及横断面T1/T2WI（3-5mm，GRE+脂肪抑制---胰腺大小形态显示优于SECE+：胰腺可疑病变，GD-DTPAMRCP：显示胰管的最佳方法全程显示，形态/通畅MRI价值同CT优势：分辨胰腺病变与正常实质显示、区分囊实性病变

MRCP无创伤评价胰管MRI适应证：对碘过敏；US/CT病变无明确界限；胰岛细胞瘤（优于ＣＴ）脾脏检查方法检查方法X线：平片有限脾动脉造影：造影持续时间---间接脾门静脉显影门V高压时，显影延迟20-30sCT:同肝脏。薄层5mm对小病灶，增强也同肝脏，对小病灶，“4肿”，钙化MRI：类似肝脏，冠+轴位

SE序列增强方式：1、GD-DTPA2、SPIO方法综合评价X线＿价值有限血管造影检查－－相当有限；介入治疗（出血）CT----显示病理变化，类似USG且更优病灶内钙化MRI----观察脾脏的最佳方法（弥漫性病变－淋巴瘤较ＣＴ佳）ＵＳ－－脾脏病变的普查和筛选

二、肝胆胰脾正常影像表现概述（断层解剖）位置上腹腔内,毗邻代表性层面（“一窝三门”）第二肝门*中上腹断层解剖(肝门层面*)（胆囊窝层面*）(肾门层面*）（一）肝脏正常表现1，肝脏的外形及肝叶段划分能够划分---8段，直至亚段标志物（321）：肝静脉3属支，门静脉2分支，肝裂标准：肝门静脉分上下，肝中静脉分左右半肝；肝左叶分内外－左外分上下，尾分左右合为一；右叶分上下前后结果：L1234/R5678

立体图解尾1，左外上2下3，左内4（方叶）右叶56，78（下前下后，上后上前）2，肝内血管（1）肝动脉造影表现：分3期：动脉期---树枝状自然走行的动脉

实质期---肝区均匀密度增高，伴纤细小毛细血管影（*）静脉期---肝内静脉显影（左中右）腹腔动脉造影时，可见脾V－肝内门V显影肝动脉造影（动脉期）（2）肝内门脉系统断面影象图:

增强CT/3D后处理（粗箭—门脉，细箭--A）3.肝实质组织结构/病变形态改变/血管改变（2）CT表现－－平扫：均匀密度，40-65HU，高于脾胰肾轮廓光滑不同层面，形态变化**肝门结构：管道结构及其排列

IVC正常CT解剖1正常CT解剖2正常CT解剖32），肝CT增强表现增强扫描：实质和血管均有强化,强化程度与剂量及注药速度有关①动脉期②门脉期----门V肝V强

③肝实质期（平衡期）---肝实质强化(140HU)，细胞外间隙*肝内胆管分支---无显示肝脏CE+CT1肝脏CE+CT2CT增强（门脉期/实质期）CTA（3）MR表现*MRI图像复杂，影响因数多（设备/多方位/序列）器官结构病变平扫/增强

肝MRI正常表现1平扫：轴位类似CT。肝实质均匀，T1WI中等信号（略高于脾—灰白信号），T2WI低信号（灰黑信号）肝门区脂肪---短T1长T2信号肝外胆管------长T1长T2信号肝内血管流空信号（均黑）（肝左V98%流空）正常表现(梯度回波序列，T1WI)正常表现(T2WI及抑脂)肝MRI正常表现，增强

Gd-DTPA分布在细胞外间隙缩短T1，叠加原组织T1T2信号信号强度与对比剂浓度无线性关系表现：实质信号增高，血管也增高胆管无增强血管3D成像MRI,CE+（门脉期）（二）胆道表现1，胆囊ＵＳ（2）ＣＴ：肝左叶内侧段下方胆囊窝，卵圆形（充盈适当）水样密度,壁厚2mm（2）胆囊正常CT（3）胆囊正常MRIＭＲＩ(图片见胰腺部分)长Ｔ１与分层现象（成分复杂）；长Ｔ２信号增强ＣＴ／ＭＲＩ有助于胆囊壁厚度判断2胆管树正常时呈树枝状结构－－－肝内胆管，左右肝管－－肝总管直径4-6mm,长3-4cm

－－－胆总管宽5-8mm,长7-8cm胆囊术后的胆管管径13-15mm显示能力外：US,CT及常规MRI可观察正常左右肝管及肝总管；但肝内胆管无显示（无扩张时）内：薄层MRI:含胆汁的肝内胆管显示水样信号；MRCP---3－4级肝内胆管------肝总管、胆总管：各断层检查均能显示圆形或椭圆形胆管切面,管壁及周围毗邻正常胆总管结石（三）胰腺胰腺解剖特点位置形态主胰管(Wirsung管）：正常1-3mm胰腺表面－－稀疏膜层（胰腺病变蔓延）影像表现１，胰腺实质ＣＴ：35-55HU，略低；随年龄变化－萎缩或脂肪变性“毛边”；增强扫描：动脉期血管达90-120ＨＵ，之后减低；CTA显示血管；

MRI:类似肝脏（灰白１／灰黑２）２，胰管：CT薄层（1-2mm）可显示

MRI薄层Ｔ2ＷＩ，条状影MRCP/ERCP正常胰腺CT平扫正常胰腺，胃肠无阳性对比剂CE+正常表现正常胰腺MRI(四）脾脏表现脾脏CT表现1平扫位置，10-6-15cm（前后－内外－上下）

形态，呈新月形或内凹半月形密度均匀，低于肝脏（５－１０ＨＵ）增强动脉期－－花斑脾（mottledspleen)

门脉／实质期：均匀，120-150HU

CE+（脾）正常表现脾脏MRI表现1正常表现：横断面，类似CT。

冠状面优于CT（大小形态毗邻

信号强度：长T1长T2（富血窦）比较肝脏，Ｔ2WI信号增加，脾血管流空

GD-DTPA增强类似ＣＴ增强（时间强度)数目变化大(3-2-1-0)脾脏正常MRIT1WI1.5TMRIT2WI3.0TMRI脾脏MRI正常像-----T2WI,冠状位三肝胆胰脾基本病变的影像表现分类实质脏器：断层影像检查为宜形态，质地，器官内管道结构空腔脏器：造影对比检查为宜管腔大小，管壁，管腔内容（实空一一对应）(一)肝脏异常１，形态异常（１）典型肝硬化（２）肝内占位性病变-----轮廓变化２，实质异常*（管道及纤维支架之外的肝组织）（１）局灶性肝实质病变：单发，孤立或有多个但不影响背景（２）弥漫性肝实质病变（炎症，代谢，遗传）：３，肝内血管异常＊1。形态异常形态异常（１）典型肝硬化（变形，广泛）（２）肝内占位性病变-----轮廓变化（变形，局部）M36,肝硬化M36肝硬化2肝内占位性病变-----轮廓变化２肝实质异常***（１）局灶肝实质异常（--诊断与鉴别）：1）病灶形态：规则形态，边界清楚与否2）病灶大小：悬殊，小灶不易定性（限度）3）病灶数目：单发／多发－－治疗选择4）病灶质地**（回声、密度、信号）5）病灶强化特点：6）病灶周围管道结构的异常２－4）病灶质地＊＊＊US：回声CT:平扫大多数低密度，高密度，极少等密度；良恶性肿瘤的均匀度不等－－肿瘤变性MRI：大多数长／稍长Ｔ１；长／稍长T2，信号差异（肝囊肿，血管瘤，肝癌，钙化，脂肪）CT,case（低等高，均为平扫图像）MR,case２－5）病灶强化特点CT/MRI血液动力学特点相似，强化特点：不强化---囊性病变边缘环状强化---脓肿，转移瘤不同程度时间实质强化----肝癌，血管瘤不明显强化（薄环状强化-胆管癌）Case,,２－6）病灶周围管道结构异常HCC--血管受累，侵蚀破坏，癌栓血管推压移位胆管受累---肝内胆管细胞癌（胆管内癌栓）Case,,管道受累血管２－（2）弥漫性--肝实质病变1）病因：肝炎肝硬化；弥漫性脂肪肝；胆红素代谢障碍性疾病；遗传性疾病全身性疾病肝脏受累2）影像学表现：肝脏增大；质地不均匀；增强CT—门脉周围晕环征；病变进展肝硬化CASE--脂肪肝3、肝内血管异常解剖学变异—起源,走行,分布,汇合,管腔（≠