腰椎间盘突出症的诊治与进展

12024/5/9腰椎间盘突出症的诊治与进展腰椎间盘突出症1.定义：腰椎间盘突出症是因腰椎退行性改变或外力作用引起椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内的脊髓、血管、神经根或马尾神经所表现的一系列临床症状。是腰腿痛常见原因。在外科门诊，腰腿痛病人约占门诊就医的20%～30%,而腰椎间盘突出症又占腰腿痛患者的40%～60%。此病自1934年被描述至今已有70多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步。腰椎间盘突出症第2页,共60页，2024年2月25日，星期天一、椎间盘解剖生理概要椎间盘的功能：1.保持高度：维持椎体、椎间孔、关节突关节的间距。2.连接椎体：脊柱活动的主要关节，传递压力，缓冲震荡，维持屈度。第3页,共60页，2024年2月25日，星期天椎间盘共23个，界于颈2至骶骨，由纤维环、软骨板和髓核组成。1.软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的通道。2.髓核为胶冻状胶原物质，包括软骨细胞和胶原纤维网状结构。髓核含水约80%，并具有丰富的蛋白粘多糖，故具有弹性和膨胀性。3.纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成。横断面上呈环型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄弱，共约12层，各层纤维环由粗大胶原纤维以45°附着于椎体边缘，且相互呈90°交织，故承受纵向压力的能力较强，但易于反复的扭转应力而撕裂。第4页,共60页，2024年2月25日，星期天.

纤维环束经久磨损后可发生透明变性，特别是后侧薄处，压力下可破裂。髓核是不可以压缩的，当椎间盘受压弯腰时，髓核后移，后纤维环因退变或有裂隙，髓核即可施压纤维环表层凸起或自裂缝中突出。椎间盘无血液供应也无神经支配，靠软骨板渗透营养，当损伤时不易修复、不产生疼痛。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。软骨板第5页,共60页，2024年2月25日，星期天椎间盘的压力及水分椎间盘内压测定：站立位椎间盘内压为100%，则仰卧为25%，侧卧位为75%，坐位150%，站立前倾210%，坐位前倾270%。说明前屈位活动或负重是腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。椎间盘水分变化：幼儿髓核含水88%、纤维环78%，18岁髓核含水81%、纤维环72%，到35岁则髓核含水为78%、纤维环为65%，以后变化较少，到老年髓核含水量约70%。说明椎间盘是退变较早的组织，是不可逆的自然退变过程。

第6页,共60页，2024年2月25日，星期天病理病生（一）大体和镜下所见髓核最早发生退变。在20岁以后髓核失去光泽，开始与纤维环内层纤维分界不清，胶冻样的结构消失，成为软化破裂的团块。髓核退变过程由内向外波及，当椎间盘破裂后，髓核中水分和蛋白多糖被吸收，椎间隙被纤维组织所充填。早在15岁镜下可见纤维水平状小的撕裂，以后多处小的撕裂汇合逐渐增大呈放射状破裂，并由浅层向深层发展直到髓核。第7页,共60页，2024年2月25日，星期天.胶原纤维数和直径均增加，其间空隙内肉芽形成，纤维环变薄，最终导致纤维环破裂。破裂范围亦可由一侧扩大到另一侧，外层纤维环内可见血管，与病变椎间盘相邻的两椎体面反应性骨硬化，称为椎间盘吸收。最后椎间盘由环绕其一周的钙化组织所固定。软骨终板出现裂隙或破裂，外侧缘变薄为骨组织所替代。髓核经破裂的软骨终板突入相邻的椎体松质骨内，并被纤维环组织所包绕，称为Schmorl结节。髓核亦可经椎体前或后缘，穿过松质骨突到椎体前方或椎管内。椎间盘突出后，椎间隙变窄、黄韧带肥厚，导致椎管及神经根管容积减小，关节突关节半脱位，出现假性腰椎滑脱引起腰椎不稳。髓核组织、软骨终板和破裂的纤维环压迫神经根和马尾神经，使神经充血、水肿和炎性反应出现神经症状。

第8页,共60页，2024年2月25日，星期天脊柱的运动及生物力学概念1.腰段脊柱运动的特点：腰椎居躯干中部，是脊柱运动的枢纽所在。腰椎间盘最厚，活动度大，就像一个弹簧，弯腰时前窄后宽使腰椎生理前突变平或后突，但主要的弯曲度是在髋关节。腰椎的伸屈是以骶1为支点的多节段活动的总和。侧弯亦是如此。2.体位对腰椎负荷的影响：由于腰椎处于脊柱的最低位，负荷重，又是活动段的交界处，因而损伤机会多，成为腰疼最常发伤的部位。腰椎间盘突出症第9页,共60页，2024年2月25日，星期天二.机制

退行性变→髓核脱水→失去其正常的弹性和张力→纤维环软弱或破裂→髓核突出→髓核压迫马尾及神经根产生相应症状。

一是内在因素，主要是退变。二是外在因素，主要是损伤。

损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。第10页,共60页，2024年2月25日，星期天.1.神经根受压：突出物直接对神经根或马尾神经纤维造成机械性压迫，发生神经机能障碍。2.炎性反应：一是破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症.

二是突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高.

三是受压的神经根缺血。这三种相互关联。3.继发性损害：黄韧带肥厚最常见。它可以加重对神经根的压迫。其次椎间隙变窄、后关节突关节磨损，影响脊柱的稳定性。第11页,共60页，2024年2月25日，星期天.三.病因1、椎间盘退行性变是基本因素：随着年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄，结构松弛，软骨板囊性变。2、损伤：过度负荷，积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是突出的诱因。当腰部负荷过重时，积累伤力中反复弯腰、扭腰动作最易引起椎间盘损伤。3、习惯和环境：不良的生活习惯或工作习惯。如司机，办公文员，电脑操作人员等，使得腰椎长期负担过重，椎间盘内压增加，引发腰椎间盘突出症；另外寒冷和潮湿刺激可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能会成为椎间盘突出的诱发因素4、遗传因素：腰椎间盘突出症有家族性发病报告。印第安、爱斯基摩和非洲黑人发病低5．腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转型损伤的因素。6．无诱发因素：无诱发因素者，常为腰椎间盘严重退变，有自身体重下发生纤维环破裂和髓核突出。腰椎间盘突出症第12页,共60页，2024年2月25日，星期天椎间盘病理分型：

腰椎间盘突出症第13页,共60页，2024年2月25日，星期天

1.膨出型——膨出超出相邻椎体骺环之间，纤维环呈均匀环状突起，纤维环完整，不引起神经根受压。纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。患者大多数可以经非手术治疗而恢复。第14页,共60页，2024年2月25日，星期天.2.突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。第15页,共60页，2024年2月25日，星期天.3.脱出型——突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下。髓核可位于神经根的外侧、内侧或椎管前方正中处。多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。4.游离型——髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚或位于硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。第16页,共60页，2024年2月25日，星期天..发病情况男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L4/5和L5/S1椎间盘达90%，这与L4/5和L5/S1负重有关，因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易突出。根据髓核突出的位置，程度，方向，退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，病理上将腰椎间盘突出分为:1.旁侧型（单、双侧）：根肩型，根腋型，根前型。2.中央型：偏中央型，正中央型。第17页,共60页，2024年2月25日，星期天椎间盘退行性改变自20岁开始，腰椎间盘即呈现进行性的退变。这时腰椎间盘突出的基本病因。。外伤是引发腰椎间盘突出的主要因素。第18页,共60页，2024年2月25日，星期天三、临床表现一、症状：1、下腰痛：大多数是首发症状，是由于突出物刺激神经根，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛。先腰痛后腿痛者占50%，先腿痛后腰痛者占17%，腰腿同时痛者占33%.疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛时间短者数天，长者数年。表现为疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛，活动时加重，卧床休息后减轻。当椎间盘突发突出时，腰背痛急性发作，腰疼严重伴有坐骨神经痛和腰部各种活动受限。L1-3椎间盘突出症为1.6-2.1%L4椎间盘突出症为39.6-59%L5椎间盘突出症为36.6-49.6%

两个椎间盘突出症为0.9-10.7%第19页,共60页，2024年2月25日，星期天.2.坐骨神经痛：高位腰椎间盘突出（L2-3,L3-4）可引起股神经痛，发病率不足5%，大多数是L4-5、L5-S1，故坐骨神经痛最多见，发生率97%。典型的坐骨神经痛从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直到足部的放射痛。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；活动时疼痛加剧，休息后减轻。第20页,共60页，2024年2月25日，星期天.3.马尾神经综合征：向正后中突出的髓核或脱出、游离，可压迫马尾神经，出现鞍区知觉减退，大小便障碍等。4.间隙性跛行：患者行走时，随行走距离增多引起腰背痛或不适，同时感觉患肢疼痛和麻木加重。当取蹲位或坐位休息短暂时间症状减轻，再行走症状又复出现。此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小时，出现神经根充血、水肿炎症反应。当行走时，因下肢静脉回流量增加，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧，出现症状。4.其他症状：麻木、肌肉瘫痪、肢体发凉等第21页,共60页，2024年2月25日，星期天.二、体征：1.腰椎侧凸：是一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根前外侧，则腰部向健侧弯曲；突出向前内侧，则腰弯向患侧；同时又脊柱活动受限。如神经根与脱出的髓核已有粘连或中央型突出，则腰椎生理性弧度消失，腰椎僵硬。2.腰部活动受限：患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显。是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。腰椎间盘突出症第22页,共60页，2024年2月25日，星期天第23页,共60页，2024年2月25日，星期天.第24页,共60页，2024年2月25日，星期天.3.压痛及骶棘肌痉挛：89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁1cm处压之沿坐骨神经放射痛。约1/3患者腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。第25页,共60页，2024年2月25日，星期天.4.直腿抬高试验及加强实验：患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，当抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性。其阳性率90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如出现放射痛，称为加强实验阳性。第26页,共60页，2024年2月25日，星期天.由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。第27页,共60页，2024年2月25日，星期天.5.神经系统表现：（1）L34：膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。（2）L45:小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第2趾肌力常有减退。（3）L5S1：小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。（4）神经系统检查皮肤感觉（下肢和会阴部），肌力，膝腱、跟腱反射，病理反，髌、踝震挛，Babinski征。第28页,共60页，2024年2月25日，星期天第29页,共60页，2024年2月25日，星期天.其它检查试验(1）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。（2）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。（3）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。（4）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。（5）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。（6）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。第30页,共60页，2024年2月25日，星期天三、辅助检查1.X线片：腰椎间盘突出症X线平片特点：1）.腰椎前凸变浅或消失，可出现侧凸；2）.椎间隙变窄、左右间隙不等；3）.椎体唇样增生。4）.鉴别诊断X线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、指导CT和MRI扫描定位均有一定的价值。第31页,共60页，2024年2月25日，星期天.

2.B超检查：是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。3.X线造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确率达80以上。但由于方法存在较重的并发症，技术也交复杂，应严格控制适应症。第32页,共60页，2024年2月25日，星期天.3、CT检查：CT的高分辨率能了解各种组织结构和其相互间的关系。轴位像可示椎间盘膨出，椎间盘突出的类型，椎间盘的真空现象，Schmorl结节和椎间盘钙化等，以及黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向,对本病有较大的诊断价值，目前普遍采用。椎间盘突出症的CT表现：（1）椎间盘向后或侧方突出；（2）侧隐窝饱满，神经根淹没或出现水肿；（3）硬膜囊前间隙消失、受压变形；（4）突出椎间盘钙化CT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。第33页,共60页，2024年2月25日，星期天第34页,共60页，2024年2月25日，星期天.第35页,共60页，2024年2月25日，星期天.第36页,共60页，2024年2月25日，星期天.第37页,共60页，2024年2月25日，星期天.第38页,共60页，2024年2月25日，星期天.第39页,共60页，2024年2月25日，星期天.第40页,共60页，2024年2月25日，星期天四、诊断根据病史、症状、体征，以及X线平片即可作出初步诊断。结合CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。第41页,共60页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤2.第3腰椎横突综合征3.椎弓根峡部不连与椎体滑脱症4.腰椎结核或肿瘤（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别1.神经根与马尾肿瘤2.椎管狭窄症（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1.梨状肌综合征2.盆腔疾病第42页,共60页，2024年2月25日，星期天六、治疗与进展一．非手术治疗：腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。第43页,共60页，2024年2月25日，星期天.1.卧硬板床休息：首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，以减轻对神经根的刺激，是椎间盘突出症的基本治疗方法。卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。此方法简单有效，但难以坚持。第44页,共60页，2024年2月25日，星期天.2.牵引手法治疗：为持续性盆骨牵引，牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的,是治疗方法中最基本,并且应列为首要的一步，特别适合早期病人。3.理疗和推拿、按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。第45页,共60页，2024年2月25日，星期天.4.药物治疗：使用脱水、和血及止痛等类药，主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，营养神经及促进循环。目前已普遍应运高乌甲素，骨肽，鹿瓜多肽，磺酸钠，丹皮酚等新型药物，疗效良好。5.注射疗法：侧隐窝和神经根注射疗法，硬膜外注射疗法，骶管注射疗法已普遍应运，特别是骶管滴注疗法被称为液体刀疗法，它是利用骶管解剖特征使药物经骶管作用于脊柱病变部位，可减轻神经根周围的炎症、粘连，达到消除神经根炎症水肿和促进循环，缓解疼痛的作用。适合早期和急性发作的患者。6.中医中药、针灸与功能锻炼治疗：腰背力肌训练，方法较多，昂胸、燕势、伸腰。第46页,共60页，2024年2月25日，星期天二、手术治疗（一）手术适应症：①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。⑥影像及造影有巨大椎间盘突出。（二）禁忌症①．生活和工作无明显影响②．虽多次发作，未经保守治疗③．有较广经纤维织炎，风湿等症状④．临床症状有，但影像学不典型第47页,共60页，2024年2月25日，星期天(三)手术方法：1.常规手术：椎板间开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术

2.微创手术：腰椎间盘显微外科摘除术、经皮穿刺内镜椎间盘切除术，经皮髓核切吸术，髓核激光气化术。通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。第48页,共60页，2024年2月25日，星期天.3.溶核手术：髓核化学溶解疗法，利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。4.融合手术:腰椎间盘切除椎间融合内固定术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。理论恢复椎间隙高度,同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。5.置换手术:椎间盘假体的运用,近年来，人工椎间盘发展迅速，能否通过内窥镜系统行人工髓核的植入也是研究的热点。第49页,共60页，2024年2月25日，星期天.四)并发症1.损伤硬膜、神经根、马尾2.血肿、粘连3.感染、椎间隙感染4.定位错误、遗留5.复发6.脊柱不稳（五）预防

1．健康检查

2．改善劳动姿势

3．加强腰背肌锻炼

4．家庭工作的预防由于腰椎间盘突出症是在退行性变的基础上受到积累伤力所致，二积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤就显得非常重要。长期坐位工作者需要注意桌椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼腰背肌。反而因费用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰，最好采取屈髋、屈膝下蹲姿势，减少椎间盘后方的压力。第50页,共60页，2024年2月25日，星期天四、答疑一．腰椎间盘突出症诊治的误区腰部疼痛患者中，腰椎间盘突出占1/2，其中社会中有80%人患有不同程度的椎间盘突出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现一些问题，甚至形成一些误区。1、椎间盘突出症重在有症状或体征，没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，在查不清病因的情况下去做CT或MRL，而并不具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费。2、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘纤维环向椎管内膨而未破裂，突出则是纤维环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。3、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘脱出患者，才考虑手术治疗。有“突出”就“开刀”的做法不可取，手术也不是万能的，并不是一做就好，而具有一定的风险性4、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药到病除。第51页,共60页，2024年2月25日，星期天.2.哪些患者可选用非手术方法治疗腰椎间盘突出症（1)首次发病，无明显马尾神经症状者。腰椎间盘突出症的病理改变是逐渐发生的，因此，首次发作的病人多可经非手术疗法治愈。但病人若出现明显的马尾神经压迫症状，如大小便失禁、下肢肌力明显减退等，则应考虑进行手术治疗。(2)症状较轻者。有些患者虽发病时间较长，但其病理变化为单纯纤维环破裂或髓核膨出，或髓核虽已突出，但未压迫神经根，这些患者采用非手术方法大多疗效较好。(3)全身状况较差或患有其他严重疾病者。部分患者年老体弱，或患有严重的糖尿病、冠心病等，手术风险较大，应首选保守治疗。(4)有其他手术或麻醉禁忌症者。第52页,共60页，2024年2月25日，星期天.．哪些患者需用手术方法治疗腰椎间盘突出症(1)急性发作，具有明显马尾神经症状者。患者在发病时出现马尾神经受压症状，如大小便功能紊乱者，需紧急手术摘除椎间盘。(2)诊断明确，经长期系统保守治疗无效者。部分患者经正规系统的保守治疗，症状改善不明显，且经CT或造影检查明确诊断，应接受手术治疗。(3)症状反复发作者。一些患者症状显著，经非手术治疗缓解后，不到6～8周又再次发作，影响正常工作、学习和生活时，应考虑手术治疗。(4)病情逐渐发展，神经症状明显者。患者病情加重，出现肌力减弱，神经支配区域持续麻木甚至下垂，查体出现神经损害的体征，结合CT、造影等检查神经根受压状况与症状相符，应及早进行手术治疗。(5)腰椎间盘突出症合并其他腰椎骨性病变，需手术治疗或探查者。第53页,共60页，2024年2月25日，星期天.为什么腰椎间盘突出症容易复发？如何预防？(1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。(2)腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，不少患者虽不情愿，但又时常成为“拜访”医生的“回头客”。该病复发率高的原因有如下几点：病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致本病复发。(3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。(4)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。第54页,共60页，2024年2月25日，星期天.对于腰椎间盘突出症，除了积极采取各种各样的治疗方法外，最为重要的措施就是预防。那么，怎样才能防止腰椎间盘突出症的复发呢？人们在日常生活、学习和工作中，需要各种不同的活动姿势，养成了各自的习惯，其正确与否对人体有着重要的影响。因此，要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势，以及睡眠姿势等的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而起到良好的治疗与预防作用。第55页,共60页，2024年2月25日，星期天.5.为什么腰椎间盘突出症病人必需睡硬板床？腰椎间盘突出症的发生、转归与负重、体重有一定的关系，即在纤维环发生劳损、破裂后，负重与体重的压力可使髓核从破裂的纤维环处突出，刺激和压迫神经根，使神经根发生炎性渗出、水肿,加重了髓核对神经根的损害，出现腰腿痛症状。这时，通过卧床休息尤其是卧硬板床休息，可消除负重和体重对椎间盘的压力，有利于解除腰部肌肉、韧带的收缩及痉挛，恢复腰部肌肉、韧带的原有平衡状态，突出的髓核也随之脱水、缩小，促进了神经根炎性水肿、渗出的吸收，减轻突出的髓核对神经根的压迫程度，使症状得到缓解。因此，卧硬板床休息是治疗腰椎间盘突出症的一个基本原则。如在卧硬板床休息时，配合牵引治疗，能加大椎间隙、使椎间盘产生负压，有利于突出的椎间盘回纳，则疗效更佳。我国居民所使用的床具种类很多，如木板床、席梦丝床、土炕、水床、气床等，各种床具有各自不同的优缺点。但无论什么床具，只要是过于柔软的床具即在人体体重压迫下易形成中间低、周围高的床具，都会影响腰椎正常的生理屈度，造成腰部肌肉、韧带的收缩、紧张及痉挛，从而加重临床症状。人们可根据个人生活习惯、住地的气候、经济条件选择床具，但所选择的床具要使人体在仰卧位时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎不侧弯。较理想和经济的选择是木板床，并在床板上铺厚度适当、软硬适宜的褥子或海棉床垫，同时，还要保证充足的卧床时间，这样能最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张、痉挛。此外，卧床休息也不是绝对不动，可在床上适当运动，尤其是进行功能锻炼,可避免肌肉废用性萎缩及防止神经根的粘连，对日后下床后的疾病恢复极有帮助。第56页,共60页，2024年2月25日，星期天.6.腰椎间盘突出症病人应采取什么样的站立姿势最好？正确的站立姿势是两眼平视，下颌稍内收，胸部挺起，腰背平直，小腿微收，两腿直立，两足距离与双肩宽度相等。这样整个骨盆会前倾，全身的重力均匀通过脊柱、骨盆传向下肢至足，成为真正的“脚踏实地”。此时，人体的重力线正好通过腰椎及椎间盘后部，能有效地避免椎间盘再次突出。在劳动中应采取的较好站立位置是：膝关节微屈、臀大肌轻轻收缩，腹肌自然收缩。这样的站立体位与标准站立体位相似，可使骨盆轻松后倾，能增加脊柱的支撑力，减轻椎间盘的负担。第57页,共60页，2024年2月25日，星期天.7.什么样的坐姿对于腰椎间盘突出患者最适宜？人们在日常生活和工作中，坐姿五花八门、各式各样：有的人把臀部坐在椅凳的边缘上;有的人坐时习惯将腰向后突；有的人喜欢翘“二郎腿”的坐姿等等。这些坐姿从表面上看似乎没什么不合适的，那么，这样的坐姿好不好呢？有些人认为，不管怎么坐，只要自己感到舒服，不费劲就行。但事实上，人的坐姿正确与否并不完全由舒适与否、费劲与否来决定的。有些坐姿在短时间内可感到舒适，不费劲，但时间长了，舒适感就会逐渐消失，而产生腰部的疼痛感。准确地讲，人的坐姿正确与否的标准主要看坐姿时脊柱、尤其是腰椎是否尽可能符合生理曲度及生物力学原理，此外，还应看头颈部是否吃力，双腿是否放松等等。那么，什么样的坐姿最好呢？正确的坐姿应该是上身挺直、下颌微收、双下肢并拢，还应选择合适的坐具，以使腰部处于相对松弛状态，减少劳损的机会。坐在有靠背的椅子上时应在上述姿势的基础上，尽量将腰背紧贴并倚靠椅背，使腰骶部的肌肉不致疲