急危重症患者的护理

1急危重症患者的护理

主管护师焦文芬学习内容

常见急危重症的范畴常见急危重症的快速识别急危重症的处理技巧

常见急危重症的护理措施一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭脑衰心衰肝衰肾衰呼衰休克衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。6

1、脑功能衰竭

2、各种休克

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损休克的常见病因分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸衰竭4、心力衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。7、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye

体动项目评分语言项目评分睁眼项目评分

遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4

疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3

疼痛躲避4言语混乱3疼痛刺激睁眼2

刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1

刺激后四肢过伸2无反应1无法评价C

无反应1无法评价T轻度：14-15分仅需要密切观察。中度：9-13分通常转归存在较大差异重度：≤8分需要ICU治疗格拉斯哥昏迷量表RLS意识分级概述机体反应水平分级（ReactionLeuelScale,RLS)由瑞典神经外科医生starmarkstarmark在1985年创立。在斯堪的纳维亚地区普遍使用，是可靠的、简便的意识水平的评估方法。RLS评估方法思路十分清晰。根据病人是否具有四项功能之一（言语应答、眼球定向运动、遵嘱运动、去除疼痛），迅速判断病人的意识水平，区分为有意识反应及昏迷两个档次。RLS共分为8级：RLS1-3属有意识反应；RLS4-8属昏迷状态。RLS意识分级有意识反应

RLS-1

清醒：神志清楚，没有反应的延迟。定向准确，没有嗜睡。RLS-2

嗜睡或意识模糊，反应轻度延迟，意识模糊，病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误。1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）现在是哪年哪月？RLS-3

非常嗜睡或意识模糊，能去除疼痛。昏迷RLS-4

能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按压指甲，病人能够移动另一只手超越身体的中线。RLS-5有躲避疼痛的动作。躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。

RLS-6

强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。RLS-7

强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢或下肢出现强直性的背伸。若即有屈曲又有背伸，则应记为RLS6级昏迷昏迷RLS-8强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应：重复地给予强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。RLS每上升或下降1级，均有显著的临床意义。医护人员在连续观察病情时，只需描述瞳孔和RLS，就可准确了解病人的意识状态以及颅脑损伤有无恶化。

三、急危重症的处理技巧？1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物

最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠

（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）2.

3.广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征四常见急危重症的护理措施临床危重症包括很广，其划分不是绝对的，可根据病种的不同，病情轻重，缓急的程度来划分。一般护理常规如下：护理常规1.保持室内环境安静、整洁、空气流通，并根据病症的性质调节温湿度。2、建立急症病历，每日测四次生命体征，连续3天。3、密切观察神志、瞳孔、面色、舌苔、脉象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，并做好记录。4.建立有效的静脉通路，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。5.在抢救过程中必须严肃认真、迅速及时、准确，各项按正规要求执行并注明执行时间，作好记录。6.随时检查各种管道是否通畅，发现异常及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。护理常规7.根据病情取正确卧位，对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。8.对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。9.对诊断不明的腹痛患者禁用止痛剂。护理常规10.发现传染病应及时做好消毒隔离和传染病报告。11.凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时应及时向有关部门报告。12.手术患者应做好术前皮肤准