第四节 自发性气胸课件

第一章急性呼吸困难《急诊医学》第四节自发性气胸呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难

上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物

支气管及肺部疾病

感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核

过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症

阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病

肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞

胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症第四节自发性气胸临床特点喘鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度第四节自发性气胸诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg第四节自发性气胸诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病第四节自发性气胸迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

第四节自发性气胸治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗第四节自发性气胸第三节自发性气胸呼吸困难第四节自发性气胸主要内容

概述1

临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理4第四节自发性气胸概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

原发性气胸继发性气胸

按病因分类第四节自发性气胸第四节自发性气胸概述开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

三种临床类型第四节自发性气胸临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点第四节自发性气胸临床特点第四节自发性气胸鉴别诊断1．急性心肌梗塞2．慢性阻塞性肺气肿3．肺栓塞4、肺大疱第四节自发性气胸并发症1．血气胸2．胸膜炎3．纵隔气肿4、支气管胸膜瘘第四节自发性气胸诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失第四节自发性气胸

急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他治疗急诊处理第四节自发性气胸第四节急性左心衰第十三章呼吸困难第四节自发性气胸主要内容

概述1

临床特点

2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理

4第四节自发性气胸概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克第四节自发性气胸症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点第四节自发性气胸YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查第四节自发性气胸诊断与鉴别诊断急性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘第四节自发性气胸急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

第四节自发性气胸急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施第四节自发性气胸急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程第四节自发性气胸第五节急性肺栓塞第十三章呼吸困难第四节自发性气胸主要教学内容一概述

二临床特点三诊断要点

四急诊处理原则第四节自发性气胸肺栓塞病理第四节自发性气胸概述

常见病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态第四节自发性气胸肺栓塞(PE)的高危因素第四节自发性气胸临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊第四节自发性气胸肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断第四节自发性气胸骨折术后咯血胸片CT第四节自发性气胸肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）第四节自发性气胸肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）第四节自发性气胸肺灌注显像第四节自发性气胸可疑急性肺栓塞的诊断流程

影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图第四节自发性气胸溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

治疗原则第四节自发性气胸第六节急性呼吸

窘迫综合征

第十三章呼吸困难第四节自发性气胸主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4第四节自发性气胸概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变第四节自发性气胸概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）

ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿第四节自发性气胸ARDS的病理改变第四节自发性气胸肺泡通气与血流比例失调模式图第四节自发性气胸导致ARDS的原因第四节自发性气胸临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音

早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征第四节自发性气胸临床特点（一）临床表现

1．早期为原发病的临床表现

2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据第四节自发性气胸ALI/ARDS相关疾病或危险因素

第四节自发性气胸X线胸片第四节自发性气胸临床特点（二）CT改变第四节自发性气胸临床特点（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术

第四节自发性气胸诊断与鉴别诊断(1)急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200

肺动脉楔压≤18mmHg

X线胸片显示双肺均有斑片状阴影

PaO2/FiO2≤300且满足上述其他标准,可诊断ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准第四节自发性气胸诊断与鉴别诊断(2