第十四章 烧伤课件

第十四章

烧伤

Burns

南昌大学医学院三附院外科教研室蒋小平第十四章烧伤第一节热力烧伤

概述

我国烧伤成就差距目前烧伤治疗三大任务

第十四章烧伤我国烧伤成就目前我国烧伤治疗水平、学术水平已步入先进国家行列，处于世界先进水平。具体来说：烧伤的治疗水平、学术水平处于世界先进水平烧伤治愈率处于世界领先水平烧伤液体疗法方面：总结出具有中国特色输液公式。对输液成分、速度提出三先三早原则。我国医务人员对烧伤治疗做出贡献、烧伤研究成就也充实了我国外科学基础理论。第十四章烧伤

差距同时我们也要看到我国与世界水平的差距——康复治疗方面较大差距。目前烧伤治疗三大任务降低发生率、残废率、死亡率。

第十四章烧伤定义：烧伤：包含热力烧伤、电烧伤、化学烧伤等

热力烧伤:

热力或间接热力作用于人体引起的局部组织或全身损伤。

损伤程度与热力的温度和作用时间成正比。第十四章烧伤

致伤原因热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线第十四章烧伤一、伤情判断（一）

烧伤面积的估计

（二）

烧伤深度的判断（三）

吸入性损伤（四）

烧伤严重性分度第十四章烧伤（一）烧伤面积的估计1．新九分法Newruleofnines

（中国九分法）将体表面积划分为11个9%等份，另外加1%，构成100%体表面积。2．手掌法Palm’

手掌五指并拢占体表面积1%，适用于小面积烧伤，辅助九分法

第十四章烧伤新九分法部位

占成人体表面积％占成儿童表面积％头颈部发部面部颈部333

9％9+（12-年龄）%

上肢双上臂双前臂双手765（9×2）%（9×2）%躯干躯干前躯干后会阴13131（9×3）%

（9×3）%下肢双臀双大腿双小腿双足521137（9×5+1）%

46-（12-年龄）%

第十四章烧伤第十四章烧伤估计烧伤面积注意事项：（１）总面积用整数记录，I

度烧伤面积不计算在内；

（２）九分法与手掌法配合使用，手掌法中应以患者本人手掌为准。（３）小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）。

第十四章烧伤（二）烧伤深度的判断三度四分法I度烧伤II度烧伤：浅II度深II度III度烧伤

浅度烧伤：Ⅰ。、浅Ⅱ。

深度烧伤：深Ⅱ。Ⅲ。

第十四章烧伤第十四章烧伤烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，可形成大水泡，疼痛剧烈，基底红润。两周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层亦有水泡形成，痛觉较迟钝，基底红白相间。如无感染，四周内愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮第十四章烧伤ThirddegreeburnsThrombosedvessel第十四章烧伤I度烧伤（红斑性）II度烧伤-浅II度烧伤（水泡性，基底红润）-深II度烧伤（水泡性，基底红白相间）III度烧伤（焦痂性）第十四章烧伤第十四章烧伤SuperficialseconddegreePainful1-2weeks第十四章烧伤Deepseconddegree第十四章烧伤ThirdDegreeBurns第十四章烧伤第十四章烧伤第十四章烧伤第十四章烧伤第十四章烧伤烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面；第十四章烧伤（三）烧伤严重程度分类轻度烧伤：总面积≤10%中度烧伤：总面积11%—30%，或Ⅲ度＜10%重度烧伤：总面积31%—50%，或Ⅲ度11%—20%

已发生休克，或有呼吸道烧伤，或有较重的复合伤均应判定为重度烧伤

特重烧伤：总面积≥50%，或Ⅲ度≥20%;

或已有严重并发症。第十四章烧伤（四）吸入性损伤Inhalationinjury

吸入性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道，以及肺实质的损害，是较危重部位的烧伤，吸入化学物质可有局部腐蚀和全身中毒的作用。如CO中毒、氰化物中毒等。吸入性损伤、窒息是烧伤主要死亡原因之一。特别是火灾现场。第十四章烧伤致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体分度：轻度（声门以上）

中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）诊断：1.密闭火灾现场、在火场呼救；

2.面、颈、口鼻周围常有深度烧伤，

鼻毛烧焦;3.声音嘶哑等，刺激性咳、咳出炭末痰、呼吸困难、肺部哮鸣音。

第十四章烧伤二、烧伤病理生理

和临床分期

（一）急性体液渗出期（休克期）：（二）感染期：（三）修复期：分期为指导临床处理三期相互交叉

第十四章烧伤（一）急性体液渗出期

（休克期）

烧伤后体液渗出持续36-48h、伤后2-3h最为急剧、8h达高峰、随后逐渐减缓，至48h渐趋恢复。烧伤早期休克低血容量性休克，根据上述规律、烧伤早期补液速度掌握先快后慢的原则。第十四章烧伤（二）感染期：

烧伤后感染，尤其是全身性感染是严重烧伤的主要死亡原因之一。烧伤水肿回收一开始，感染上升为主要矛盾。烧伤早期创面处理不当，严重烧伤由于经历休克打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌易感性很高，早期暴发全身感染机率很高。感染的威胁持续到创面愈合,因广泛生理屏障损害。广泛坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基础。我国救治烧伤的一个重要经验--及时纠正休克，尽快消灭创面是抗感染的防治重点。合理使用抗生素,增强免疫力，营养支持。第十四章烧伤（三）修复期

组织烧伤后，炎症反应同时，组织修复已开始。

I度、浅Ⅱ度创面多能自行修复、深Ⅱ度靠残存上皮岛融合修复，III度创面皮肤移植修复，修复期注意防止关节、功能部位挛缩、畸形、加强功能锻炼、整形。

第十四章烧伤三、治疗原则保护创面，防止污染和再损伤复苏补液抗休克减轻疼痛，预防治疗创面感染非手术和手术结合，促进创面愈合防治各种并发症第十四章烧伤小面积浅表烧伤：正确处理创面，防止局部感染，能自然愈合。大面积深度烧伤治疗原则：

1．早期及时补液、维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。

2．烧伤坏死组织焦痂是感染来源，应早期切除，自、异体移植复盖。

3．及时纠正休克、控制感染是防治多内脏功能障碍关键

4.重视形态、功能的恢复，减少避免伤后功能障碍和畸形第十四章烧伤四、现场急救

转送与初期处理

（一）现场急救目的：尽快消除致伤原因，脱离现场和对危及生命的情况采取急救措施。第十四章烧伤1．迅速脱离热源：避免烧伤继续或加重，小面积烧伤可清水冲洗或浸泡20－30分钟。2．保护受伤部位：避免再污染、损伤、简单包扎，不用有色药物涂抹创面。3．维护呼吸道通畅：关注呼吸道通畅，及时气管切开，插管。4．稳定情绪，镇静止痛。5．注意合并损伤：骨折、大出血、开放性气胸等相应急救处理。

第十四章烧伤（二）转送1．大面积严重烧伤休克期一般不转送，尽可能就近补液抗休克或气管切开。2．必需转送者应建立静脉输液通道维持途中输液，保持呼吸道通畅，监测尿量。第十四章烧伤（三）初期处理

1．轻度烧伤：创面处理：清洁创周的皮肤，可用1︰1000苯扎溴铵（新洁尔灭）或1︰2000氯已定（洗必泰）清洗创面。移除异物。浅II度疱皮最好保留、深II度疱皮可清除，包扎或暴露疗法。

第十四章烧伤2.中、重度烧伤：⑴了解受伤史，记录生命体征，注意有无吸入性损伤、其他合并伤。严重吸入性损伤应及早气管切开。⑵同时建立静脉输液通道、补液，抽血化验。⑶留置导尿，计每小时尿量、比重、PH、观察有无血红蛋白尿。⑷清创，休克控制后病情相对平稳时估算烧伤面积、深度。III度环形焦痂应切开减压。⑸制定输液计划。⑹广泛大面积烧伤采用暴露疗法。

3．注射破伤风抗毒素（TAT），抗生素治疗。

第十四章烧伤五．烧伤休克

▲特点----早期低血容量休克

hypovolemicshock

烧伤休克危及生命，液体治疗重在及时。

大面积烧伤后48小时以内发生休克主要原因为：

烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足此现象在伤后2-3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。

成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。第十四章烧伤（一）临床表现与诊断

1.心率增快、脉搏细弱、听诊心音低２．血压变化：早期脉压变小，随后血压下降。３．呼吸浅、快。▲４.尿量减少，成人每小时尿量＜２０ml小儿＜１ml/kg/h

５．口渴难忍在小儿特别明显。６．烦躁不安，脑缺氧、缺血。７．未梢循环不良，肢体发凉、皮肤发绀、浅静脉充盈不良。８.血液化验：血液浓缩（血细胞比容升高）、低钠、低蛋白、酸中毒。

第十四章烧伤（二）治疗

液体疗法是防治休克的主要措施１．早期补液方案：输液公式

第一个２４h输液量:

烧伤面积×kg/体重×1.5ml＋2000ml(每天生理需要量)小儿

烧伤面积×kg/体重×2.0ml＋(75-100ml/kg)

胶体：电解质＝0.5:1

广泛深度烧伤1:1

第二个２４h输液量：胶体和电解质为第一个２４h的１／２水分仍为2000ml

第十四章烧伤

晶体：公斤体重×烧伤面积×1.0ml

生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等严重酸中毒，血红蛋白尿病人加1.25%碳酸氢钠。

胶体：公斤体重×烧伤面积×0.5ml

冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等。胶体首选血浆，可用低分子血浆代用品（不超过1000ml）

水分：2000ml

（葡萄糖溶液）补液速度：总量的一半在伤后的8小时内输完，另一半在后16小时输完。第十四章烧伤

举例：体重60公斤，烧伤面积60%（II度-III度）的伤员，伤后第一个24小时如何补液？第一个２４小时输液量:60(烧伤面积)×60(kg/体重)×1.5ml＋2000ml=7400ml其中：晶体3600ml（60×60×1ml）胶体1800ml（60×60×0.5ml）水分2000ml伤后第一个8小时输液量为总量的一半第二个24小时输液量：胶体、晶体液减半，水分量不变第十四章烧伤输液成份速度：先快后慢第一个8h，快先盐后糖避免先输大量5%葡萄糖溶液以免引起水中毒、脑水肿死亡。先晶后胶伤后16小时

见尿补钾早期有尿及时补钾第十四章烧伤2.补液注意事项（1）三先：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢；三早：早给碱性药，早给利尿药，早防治内脏并

发症。（补钾、抗酸抗胃分泌药）

（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生

搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→

休克发生）第十四章烧伤2．补液效果监测：

①尿量：成人＞20ml/h,30-50ml/h为宜小儿＞1ml/h/kg②病人无烦燥不安、安静。③无明显口渴④脉博心跳有力＜120次/分（成人）⑤收缩压＞90mmHg脉压＞20mmHg⑥呼吸平稳，观察有无气道梗阻，否则休克期不平稳。

第十四章烧伤

六、烧伤全身感染

▲烧伤死亡原因中感染居首位，感染发生的后果是内脏并发症的不断出现，最终导致－多器官功能障碍综合征（MODS）死亡。Multipleorgandysfunctionsyndrome感染的来源:创面、烧伤后肠源性感染、继发肺部感染、静脉输液、导管感染等。（严重烧伤虽在体表，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位成为重要的内源性感染的来源。）第十四章烧伤(一)诊断1、意识性格改变：兴奋，定向障碍，淡漠。

2、生命体征：⑴体温骤升、聚降、波动幅动大、体温不升（Gˉ菌感染）。⑵心率改变，加快＞140次/分（成人）⑶呼吸改变、急促。

3、创面改变，突然发生，创面生长停滞、创缘变锐、干枯、坏死出血等。

4、其它改变：白细胞计数骤升或降、尿素氮BUN、肌酐Cr、血气分析变化。血培养有助确诊。第十四章烧伤

（二）防治关键是早期诊断和治疗（多途径、综合性）1．及时有效纠正休克，维护机体防御功能，保护肠粘膜组织屏障。2．正确进行创面处理。3．抗生素的应用选择①早期应用②选择敏感药物③二联用药④及时停药⑤防止大剂量用药产生毒副作用4．增强免疫力，免疫力调节剂、白蛋白、球蛋白5．营养支持，纠正水电解质紊乱、维护脏器功能均是综合治疗重要措施第十四章烧伤

七、创面处理（一）创面处理原则：

1、保护创面以免加深创面；

2、预防和治疗创面感染，外用药；

3、创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；

4、最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；第十四章烧伤

不同深度和面积的创面处理不同I度烧伤：立即自来水冲、浸泡。（20－30分钟）浅II度烧伤：清创、水疱完整应保留保护创面。深II度III度烧伤:清创后常规换药或暴露治疗。

包扎超过创面5㎝水疱破溃用无菌油沙布（五黄油）包扎、包扎范围超过创周5㎝

创面感染及时清除分泌物，外用抗生素SD-Ag

大面积烧伤清创后含药异种皮履盖，防感染。

第十四章烧伤（二）创面处理的常用方法清创：提倡简单清创，以防加重病情；包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位；半暴露：渗出较少的创面、供皮区；湿敷：感染创面以及术前准备；浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；切，削痂及自体和异体皮肤移植：

深度烧伤、无法自愈的创面。

植皮术：异种/体或自体皮、异体皮嵌植自体、异体皮下自体微粒皮移植术，表皮干细胞、体外表皮细胞培养。早期手术可减少全身感染，缩短病程，提高治愈率。第十四章烧伤（三）深度创面的处理1.功能部位尽早切、削痂移植自体皮；2.深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；3．III度创面全力保痂，分期分批切或削痂

植皮；特殊部位切开痂皮减压；4.后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；第十四章烧伤第十四章烧伤八、并发症

1．休克低血容量休克

2．脓毒症脓毒血症，脓毒性休克，继发真菌感染。

3．肺部感染，急性呼吸衰竭，吸入性损伤

4．急性肾功能衰竭、休克、血红蛋白、肌红蛋白、感染毒素

5．应激性溃疡curling6．其它心肌功能↓脑水肿等▲三早（早用利尿剂、早用碱性药、早防并发症）第十四章烧伤第二节电烧伤和化学烧伤

一、电烧伤

ElectricBurn因电引起的烧伤有两类电孤、电火花引起烧伤（性质处理同火焰烧伤）电源直接接触所致烧伤

第十四章烧伤第十四章烧伤

（一）损害机制

电烧伤作用包括热效应、刺激效应、化学效应，是多因素复合伤。

1．电流性质：危害交流电＞直流电，低频电流＞高频电流，电脉冲→肌肉强直收缩心室纤颤

2．电流强度：电流强度大，损伤重

3．电压：电压高损害重＞380伏称为高压电烧伤第十四章烧伤4．人体接触点组织电阻：接触点电阻大接触点局部产热大损害大，通入人体电流小，全身损害轻。电阻从小→大，神经、血管、肌肉、肌腱、皮肤、脂肪、骨组织。

5．与电源接触面积：同样电流通过肢体横截面小，电流密度大，损害大。

6．电流径路：通过心、脑、后果严重。

7．接触时间：损害程度与电源接触时间成正比。第十四章烧伤

（二）临床特点1．全身性损害：恶心、心悸、短暂意识障碍；重者神志丧失，截瘫，呼吸，心跳骤停;及时抢救可恢复。可后遗癫痫，白内障甚至失明，大面积烧伤可休克。2．局部损害：①电烧伤创面，触电部位浅层组织尚可，但深部可有肌腱、血管、神经损伤。②电烧伤创面：电流通过人体，入口和出口，入口处较出口处重。

第十四章烧伤

入口：中心炭化，周围皮革样坏死，创面深陷，可见坏死的肌肉、血管、神经、骨骼。损伤范围外小内大。出口：圆形干枯创口，中心凹陷。感觉丧失。关节屈面常形成电流短路：在肘、腋、腘、腹股沟等处可见跳跃式深度创面，。扩创时可见深部肌肉坏死，骨周围套袖状坏死，血管栓塞致远侧组织坏死。第十四章烧伤

（三）治疗

1．现场急救：立即切断电源或不导电物体拨离电源，心肺脑复苏。复苏后可能出现心律紊乱，心电监护。

2．判断伤情：检查有无颅脑损伤、骨折、气胸等心脏损害，心电图。

3．液体复苏：补液量不能根据体表烧伤面积，应光充分估计深部组织损伤，肌肉和红细胞广泛损伤，大量肌红蛋白、血红蛋白血症易沉积于肾小管致急性肾衰。补液量早期高于一般烧伤常在4倍以上，补充碳酸氢钠碱化尿液，甘露醇利尿，每小时尿量大于一般烧伤。

第十四章烧伤

4

创面处理：①及早行焦痂、筋膜切开减压术，既是治疗措施，又是诊断手段，判断手术范围时机。②处理原则：尽早积极清除坏死组织、保留健康组织。利用同种、异种皮瓣、带蒂皮瓣修复创面，恢复功能。注意继发性血管破裂出血，床旁备止血带、包。③预防感染：大剂量抗生素、破伤风抗毒素。（绝对指证）④局部暴露、过氧化氢冲洗、湿敷。第十四章烧伤

二、化学烧伤

ChemicalBurn

（一）特点

1、损害程度与化学物质种类、浓度、剂量、接触时间、面积、现场急救措施密切相关2、除立即损伤外，还造成组织进行性损害

—持续的过程（继续侵入、吸收—进行性局部损害和全身中毒）。

3、经皮肤、呼吸道吸收中毒、多脏器损害。

第十四章烧伤（二）一般处理原则

1．脱离现场，终止化学物质对机体继续损害、脱离现场、脱衣服、持续大量清水冲洗、越早冲洗，冲洗越彻底损害越轻。特别注意眼、鼻、耳、口腔内冲洗。

2．防治中毒：早期输液量可稍多，用利尿剂排出毒性物质。选用相应解毒剂或对抗剂，维持重要脏器功能。

3．创面处理：深度烧伤尽早切除坏死组织植皮。

第十四章烧伤（三）酸烧伤

—硫酸、盐酸、硝酸

1．共同特点：组织蛋白凝固而坏死，组织脱水，无水泡，皮革样成痂，不向深部侵蚀，脱痂时间长，急救大量清水冲洗，5%碳酸氢钠溶液湿敷，后再用水冲洗。第十四章烧伤硫酸烧伤，皮革样成痂第十四章烧伤2．腐蚀性酸、氢氟酸穿透性强，溶解脂质，向周围深部侵入→迟发性深部剧痛大量清水冲洗后，5%-10%葡萄糖酸钙0.5ml/cm2加入1%普鲁卡因浸润注射创周。

3.石碳酸：脱水不如强酸作用强，但可吸收入血循环损害肾脏，不溶于清水，可用70%酒精清洗。

第十四章烧伤（四）碱烧伤

—氢氧化钠、氢氧化钾1．特点：使组织脱水与组织蛋白结合成可溶性碱性蛋白盐，使脂肪皂化并产热，使深部组织继续损伤，碱离子会进一步穿透至深部组织引起损害。创面可扩大、加深、愈合慢。

2．处理：立即大量清水冲洗