器官移植手术的麻醉

器官移植手术的麻醉1器官移植手术的麻醉5/8/2024主要内容2器官移植手术的麻醉5/8/2024病理生理特点高血压肾缺血+RAAS↑+水钠潴留透析缓解→降压药物血管收缩药物+大量输液尿毒症性心脏病心肌病、心包积液、左室肥大充血性心衰、肺水肿心律失常、传导阻滞循环血液电解质其它贫血骨髓+红细胞生成素↓红细胞畸形→易破坏出血倾向↑凝血障碍凝血功能↓肝素使用肝病→凝血因子↓电解质改变高钾、低钙、高磷高镁、代谢性酸中毒6.5~8.0mmol/L其他系统Nausea、vomiting、diarrhea、distension白细胞↓→感染肾骨病3器官移植手术的麻醉5/8/2024终末期肾脏疾病的病理生理变化全身各系统影响全身各系统影响神经系统周围神经病变运动系统全身肌肉无力昏睡→昏迷肾性骨病血液系统贫血转移性钙化红细胞寿命↓消化系统痛风，软骨钙质沉着血小板功能障碍恶心、呕吐氧离曲线改变肠梗阻心血管系统CHF消化道溃疡心包炎内分泌系统胰腺炎高血压糖耐量异常心律失常皮肤系统瘙痒毛细血管脆性↑大量色素沉着呼吸系统胸腔积液免疫系统细胞免疫功能↓肺水肿4器官移植手术的麻醉5/8/20245器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉前评估和准备年龄20~60岁，40~50病死率较高一般情况低蛋白血症、胃肠功能紊乱水电解质、酸碱失衡、凝血功能免疫抑制与感染其他并发疾病心血管、肺、脑、肝等疾病供肾要求热缺血→10~40min；冷缺血<20h良好灌注+及时恢复功能纠正水钠失衡透析[K+]≤5.5mmol/LBUN<7mmol/L,Scr<133umol/L输血、控制感染、治疗并发症麻醉前用药→阿托品（×）保护动静脉瘘→另一侧测压、输液禁食：胃排空延迟(300~700min)，>20h高血压、心功能：术前2周+↓负荷+洋地黄酌情补钠限制入水HB>70g/L6器官移植手术的麻醉5/8/20247器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉处理药物选择麻醉选择管理要点术中监测原则代谢、排泄无肾毒性作用时间短静脉麻醉药propofol、fentanyl、remifentanyletomidate、sulfentyanyl、midazolam吸入麻醉药→甲氧氟烷（×）肌松药→阿曲库铵首选局麻药→酰胺类，不加肾上腺素术后镇痛药不经肾或不以肾为主原则连续硬膜外麻醉全身影响小、肌松良好避免肌松药副作用、肺部感染病人神志清醒、易紧张凝血障碍+高血压→出血、血肿>T8→易波动；局麻药半衰期↓全身麻醉静吸复合：地氟烷、异氟烷、七氟烷、异丙酚轻度过度通气、PaCO232~35mmHgCVP过高或补液过多→PEEP一般不用肌松药拮抗剂无痛、肌肉松弛、生命征平稳、并发症轻微严格遵循无菌操作；穿刺置管要轻巧；最后一次透析应距手术至少24h；严格控制麻醉平面<T8,慎用α受体阻断药；注意补液；一般宜置双管（T11~12，L2~3）复合TAP8器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉管理要点防治低血压全麻药抑制+EA平面过高+低血容+心律失常低血压耐受性差→针对原因及时处理必要时，使用小剂量多巴胺防治高血压液体与尿量血钾与心电图配合药物麻醉处理BP↓<15%；PaCO2

32~35.mmHg；晶体液常用平衡液失血较多时补血；prednisolo-ne6~8mg/kg;速尿100mg

补钙、VitK1；无尿时→无钾液体；

5%GS+白蛋白20g或0.5%NS9器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉管理要点10器官移植手术的麻醉5/8/2024围术期监测术中监测术后监测消毒及空气灭菌机械通气12~24h加强监测、防治排斥术后镇痛、呼吸并发症免疫抑制剂“三联”恢复抑制肾功能IABP、CVP、SpO2、ECG、ABG、电解质通气→避免缺氧早期无功能→透析必要时使用多巴胺晶胶比，2/3或1/2白蛋白10~20g维持血压>正常水平11器官移植手术的麻醉5/8/2024肾移植后患者的麻醉12器官移植手术的麻醉5/8/2024拟行肾移植的尿毒症病人术前最重要的准备是A．控制高血压B．纠正贫血C．控制感染D．充分透析E．改善心功能

13器官移植手术的麻醉5/8/2024原位肝移植麻醉急性肝功能衰竭爆发性，常伴肝性脑病糖原贮备和分解、糖异生↓→低血糖凝血因子合成↓→进行性凝血功能障碍急性肾功能衰竭，最常见死亡原因呼吸循环功能异常慢性肝功能不良门脉高压、肾、心、肺、凝血、内分泌障碍高动力循环状态并SVR↓；低氧血症病理生理特点14器官移植手术的麻醉5/8/2024术前评估心血管系统高排低阻、心肌病、冠心病、心室功能呼吸系统肺内分流、胸水、腹水→V/Q失调间质性肺炎、吸入性肺炎、肺动脉高压肺动脉压>40mmHg→死亡率极高不宜手术凝血功能输血治疗在手术时进行术前补充维生素K+FFP肾功能急性肾小管坏死+肝肾综合症（HRS）CNS代谢麻醉处理15器官移植手术的麻醉5/8/2024肝病患者接受手术危险性Child-Pugh分级临床或生化改变根据异常程度评分123肝性脑病无1~2期3~4期腹水无轻度中度胆红素(mg/dl)

非原发性1~22~3>3

原发性1~44~10>10白蛋白(g/dl)3.52.8~3.5<2.8凝血酶原时间1~44~6>6营养不良情况轻度中度重度A、5~6，危险小；B：7~9，危险中；C：>9，危险大16器官移植手术的麻醉5/8/2024过去通常认为患者能耐受

的肝实质切除量：A级50%，B级25%，C级绝对禁忌目前主张联合Child分级、门静脉高压征象和ICG排泄试验。对伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量可作出预测肝功能状态Child-PughA级预留肝脏功能性体积应不小于标准肝体积ICGR15<10%40%

ICGR1510%~20%60%ICGR1520%~30%80%ICGR1530%~40%限量肝切除ICGR15>40%或ChildB级肿瘤剜除术17器官移植手术的麻醉5/8/2024术前准备补充→贫血和低蛋白血症纠正酸血症、补充凝血因子应用抗生素及免疫抑制剂麻醉前用药：阿托品、地西泮或咪达唑仑饱胃病人、肝性脑病病人、凝血障碍麻醉药品与急救药品、辅助药品准备术中监测：IABP、CVP、PCWP、Temp、ABG、UrineOutput、凝血功能麻醉处理18器官移植手术的麻醉5/8/2024一、麻醉药物准备

1.异丙酚、芬太尼、瑞芬太尼、阿曲库铵

2.阿端、力月西、依托咪酯、异氟醚二、其他药物准备抑肽酶、乌斯他丁、前列地尔、立止血三、仪器设备准备

1.麻醉机、HP多功能监护仪

2.血液加温仪（加温输液袋）、风热毯机（全身毯）

3.便携式血气电解质分析仪、血小板凝血功能多功能测定仪

4.静脉输液泵4泵*3四、一次性用品准备

1.三通、测压延长管、静脉延长管

2.测压套件*2+动脉穿刺针20G*23.漂浮导管鞘管8F及漂浮导管*14.透析双腔管12~13F*15.消毒包*1+插管全麻包*16.空气湿化过滤器*1+螺纹管、面罩*119器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉处理要点处理原则对肝无毒性及不在肝内降解的药物气管内插管静吸复合麻醉最佳切肝期+无肝期+新肝期切肝期侧枝循环丰富、粘连广泛凝血功能异常补充血容量、凝血因子补充FFP、血小板、冷沉淀、止血药物出血渗血20器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉处理要点Ⅱ无肝期下腔静脉阻断→回心血量↓低血压、血糖、血钙+酸血症+低温输血、血管活性药物、纠酸、保温等移植肝血流部分恢复期大量酸性产物肠道内毒性物质冷液体灌注刺激循环完全恢复期容量超负荷酸血症、高血钾凝血障碍心律失常低血压21器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉处理要点Ⅲ再灌注综合症前列腺素、急性高血钾反射性血管扩张酸性代谢产物、低温背驼式原位肝移植特殊用药环孢菌素A+甲基泼尼松龙+硫唑嘌呤抑肽酶保温（35~37℃）22器官移植手术的麻醉5/8/2024Thanksforyourattention!!23器官移植手术的麻醉5/8/2024肾移植麻醉患者男性，38岁。尿毒症。血压185/110mmHg，心率60bpm，ECG示ST-T波改变，维持血液透析4年，拟行同种异体肾移植手术术前存在病理生理变化心血管？电解质？凝血功能？脑？肺？免疫力？24器官移植手术的麻醉5/8/2024该病人最重要的一项术前准备及作用？充分透析纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱排除有毒代谢产物明显改善高血压和不适当容量状态时机？透析要求？不良反应？25器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉选择药物选择三个原则常用药物麻醉方法连续硬膜外麻醉腰麻硬膜外联合麻醉气管插管全身麻醉26器官移植手术的麻醉5/8/2024低血压易发生时段？发生原因？如何预防？如何处理？病因治疗、纠正贫血、补充血容量、血管活性药物、钙剂目标血压：尚有争议，一般不低于基础血压85%或>16Kpa27器官移植手术的麻醉5/8/202428器官移植手术的麻醉5/8/202429器官移植手术的麻醉5/8/202430器官移植手术的麻醉5/8/202431器官移植手术的麻醉5/8/2024供体的麻醉麻醉前准备全面检查并作出评估减轻抗原性：麻醉前速尿20mg，充分输液+利尿，取肾前5~7h，甲强龙5mg、环磷酰胺5~7g麻醉选择手术方式硬膜外或全身麻醉32器官移植手术的麻醉5/8/2024肾移植病人术前可能存在A低蛋白血症B贫血C凝血功能障碍D高血压E以上均有肾移植麻醉的肌松药首选A阿曲库铵B潘库溴铵C哌库溴铵D琥珀胆碱E杜什氯铵33器官移植手术的麻醉5/8/2024拟行肾移植尿毒症病人术前最重要的准备A控制高血压B纠正贫血C控制感染D充分透析E改善心功能

下列有关肾移植麻醉管理的叙述错误的是A血管吻合后应维持相对低血压，防止出血B移植肾循环建立后，重新开始记录尿量C防止高钾D移植肾血管开放前给予甲基强的松龙E速尿、甘露醇和多巴胺有利于尿量增加34器官移植手术的麻醉5/8/2024肝移植术麻醉前评估一般情况身高、体重、肝脏大小、配型肝脏和胆道系统排除恶性肿瘤心血管系统心脏瓣膜病已引起肺动脉高压呼吸系统PaO2<80mmHg原发性进展性肺病、肺功能不能纠正肾功能严重肾实质病变血液系统胃肠功能禁忌症：严重认知功能障碍、精神疾病、难以控制的感染、肝外恶性肿瘤、难以戒除的药物或酒精成瘾35器官移植手术的麻醉5/8/2024肝移植麻醉36器官移植手术的麻醉5/8/2024PhysiologicalalterationsinpreanhepaticphaseHemorrhageAcutedecompressionofascitesCoagulationandmetabolicderangementsCitrate-inducedhypocalcemiaOliguriaManagementClosemonitoringFluid,bloodandFFPtransfusionCalciuminfusionCorrectionofmetabolicacidosisDiureticsandrenal-dosedopamine37器官移植手术的麻醉5/8/2024肝移植麻醉38器官移植手术的麻醉5/8/2024PhysiologicalalterationsinanhepaticphaseObstructionofvenousreturn(lowerbody,bowelandkidneys)Increasedmetabolicalterations(absenceoftheliver’smetabolicfunctions)->acidosis,hypocalcemia…Atelectasis(retractionondiaphragm)DecreasedendogenousglucoseproductionManagementFluidloadingandsmalldoseofvasoconstrictorsCorrectionofmetabolicacidosisCalciuminfusionPEEPandinspiratorypressure↑Glucoseinfusion39器官移植手术的麻醉5/8/2024肝移植麻醉40器官移植手术的麻醉5/8/2024PhysiologicalalterationsinneohepaticphaseHypotension:cardiacoutput↑,systemicvascularresistance↓Largeloadofpotassium,metabolicacidandendotoxinOxygenconsumptionandCO2elimination↑Post-reperfusionfoagulopathyManagementVasoconstrictorsandinotropicsupportPreflushingoftheportalveinandliverCorrectmetabolicacidosisandelectrolyteimbalancePotaminesulfate41器官移植手术的麻醉5/8/2024肝脏移植麻醉处理42器官移植手术的麻醉5/8/2024心脏移植手术的麻醉处理病理生理特点43器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉前准备严格卧床休息、限制钠盐摄入积极改善心脏功能、纠正心律失常必要时球囊反博、人工心脏一般可不用术前药，用的话减半44器官移植手术的麻醉5/8/2024麻醉处理原则45器官移植手术的麻醉5/8/2024围术期监测与管理术后监测及管理连续监测，并维持使用正性肌力药物失去神经支配，早期应用异丙肾上腺素降低吸入氧浓度（50~60%），尽早拔管术后两个月内，5~7天/次，心内膜活检确诊急性排斥反应，甲泼尼龙500mg/天*3积极进行术后镇痛，减少并发症预防感染IABP、ECG、SpO2、PETCO