宫颈病变诊治指南（修改后）

宫颈病变规范化诊治流程中南大学湘雅二医院吴宜林宫颈癌流行病学2中南大学湘雅二医院·宫颈癌是全球妇女生殖道中最常见的癌症·我国每年新发病例约13.15万占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%·全世界每年约有29万妇女死于宫颈癌我国每年约有5万妇女死于宫颈癌·宫颈病变定义：即宫颈非典型增生和/或宫颈原位癌（CIN和/或CIS）·宫颈癌的癌前病变的诊治是防治宫颈癌的中心环节·强调早期正确诊断，适时恰当治疗3中南大学湘雅二医院·目前存在问题：宫颈病变诊治不规范，治疗过度或治疗不足对HPV感染缺乏正确认识缺乏有说服力的循证医学证据·近十年，我国对宫颈病变诊治规范进行不断的修改完善·2011年制订了最新的中国宫颈病变诊治指南4中南大学湘雅二医院三阶梯筛查细胞学+→初筛阴道镜→助诊组织学→确诊(金标准)HPV5中南大学湘雅二医院细胞学检测方法主要包括：·巴氏涂片·薄层液基细胞学细胞学异常的分类：·鳞状上皮细胞异常·腺细胞异常6中南大学湘雅二医院(一)鳞状上皮细胞异常分类⒈非典型鳞状细胞(ASC)7中南大学湘雅二医院⑴不能明确意义的非典型鳞状细胞

(ASC-US)⑵非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(ASC-H)⒉鳞状上皮内病变(SIL)⑴低级别鳞状上皮内病变

(LSIL)⑵高级别鳞状上皮内病变

(HSIL)⒊鳞状细胞癌(SCC)(二)腺细胞异常分类非典型颈管、宫内膜、腺细胞，无其他具体指 定（AGC-NOS)倾向瘤变的AGC颈管原位腺癌（AIS）腺癌（颈管，宫内膜，子宫以外，或无其他具 体指定）8中南大学湘雅二医院HPV相关知识1.小环状双链DNA病毒2.直径50-55nm3.癌基因E6E7HPV相关知识·高感染率：女性中70%-80%感染一次HPV·高消退率：大多数HPV在感染后6-12月自行消失，2年后持续感染率仅9%·低致癌率：10/10万的HPV感染者进展为宫颈癌。仅高危型HPV持续感染才是激发宫颈上皮恶性转化的最重要危险因素，致癌风险提高250倍。■E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。■通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活■E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观■L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点■L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控HPV相关知识HPV检测主要方法：HC

2和HPV分型12中南大学湘雅二医院指南强调：HPV检测应具备临床的有效性，并且为FDA和/或SFDA批准和（或）相关的科学文献证明。仅高危（致癌）型HPV检测对评估异常宫颈细胞学的结果有临床意义。HPV检测应用13中南大学湘雅二医院·宫颈癌及癌前病变的筛查·ASCUS病人的分层管理·阴道镜检查的适应征·宫颈病变治疗后残留或复发病变的预测和随访不用于≤20岁女性高危型HPV

DNA阳性的随访（≥30岁）HR

HPV

DNA阳性，细胞学阴性12个月后重复这两项检查对16/18型进行分型检测阴性阳性阴性HPV(+/-）细胞学阳性见细胞学异常的处理常规筛查阴道镜HPV阳性细胞学阴性14中南大学湘雅二医院*2010年NCCN宫颈癌筛查指南阴道镜检查主要适应证：15中南大学湘雅二医院细胞学检测ASCUS或以上病变临床可疑癌变阴道镜检查模式图16中南大学湘雅二医院17中南大学湘雅二医院妊娠期阴道镜检查注意18中南大学湘雅二医院·因由有经验的阴道镜医生实施·禁止行ECC·LSIL和ASCUS可推迟至产后6周行阴道镜及活检·仅当高级别病变或可疑浸润癌时才行阴道镜检及活检·CIN2/3每3月复查阴道镜检查，仅在病情加

重取活检。若无浸润癌，产后6-8周评估处理宫颈病变筛查对象的分群19中南大学湘雅二医院·普通人群·特殊人群：青春期（≤20岁）妊娠期绝经期后免疫功能低下者特殊人群的特点20中南大学湘雅二医院青春期女性（≤20岁）特点：·HPV感染率高，绝大多数2年内自发清除·细胞学异常多为ASC和LSIL·CIN发生率高，自发性消退的比率非常高·高级别CIN和宫颈癌风险很低不主张HPV检测和不必要的阴道镜活检及治疗。特殊人群的特点21中南大学湘雅二医院妊娠期女性的特点：·妊娠对宫颈细胞学有影响·胎儿的安全性·CIN2,3进展为浸润癌风险非常小，产后消退率高·CIN治疗并发症高，且病变持续和复发比例高宫颈病变筛查的频率22中南大学湘雅二医院·21-29岁妇女每2年一次细胞学筛查。·>30岁的女性可采用联合细胞学和HPV

DNA检测方式。对≥30岁两项检查均阴性的低危妇女，每3年一次筛查。·

≥30岁连续3年细胞学阴性，既往无CIN2或3病史，无HIV感染，无免疫功能低下，无子宫乙烯雌酚暴露者，细胞学检测可3年一次。·HPV16和18免疫的妇女筛查策略同于未接种妇女。参照2010年NCCN宫颈癌筛查指南筛查停止时机23中南大学湘雅二医院·有CIN2，CIN3或宫颈癌病史者，治疗后应持续每年筛查至少20年。·有CIN2或3病史，或不能提供宫颈阴性病史

的子宫全切妇女在治疗后应持续筛查。间隔可适当延长，但能否停止筛查缺乏数据。·良性病变全子宫切除术后，无高度宫颈病变者·65-70岁妇女，连续3次及以上细胞学正常，过去10年无不正常检测结果者·患有威胁生命疾病者参照2010年NCCN宫颈癌筛查指南指南包括两个内容：·第一部分宫颈细胞学异常的管理·第二部分CIN或AIS的处理注意：分人群和分层管理24中南大学湘雅二医院第一部分25中南大学湘雅二医院宫颈细胞学异常的管理（一）

ASCUS的管理26中南大学湘雅二医院检查结果重复性差宫颈浸润癌患病率很低（约0.1-0.2%）HR

HPV

DNA阳性率40-51%·分人群管理:普通&特殊普通人群（>20岁）ASCUS的管理·HPV检测和分流·间隔6个月连续2次重复细胞学检查·单独使用阴道镜检查对于缺少组织学诊断（诊断为CIN2,3)的

ASCUS患者，常规使用诊断性切除程序（如LEEP）不可接受的。·妊娠期ASCUS:不主张产前的阴道镜检查27中南大学湘雅二医院普通人群、绝经期后、免疫低下人群ASCUS处理流程28中南大学湘雅二医院青春期妇女（≤20岁）ASCUS或LSIL临床处理流程29中南大学湘雅二医院（二）ASC-H的管理30中南大学湘雅二医院·在ASC-H的妇女中,CINⅡ,Ⅲ的检出率为26%~68%,HR

HPV

DNA阳性率74%~88%。·ASC-H代表着不能明确的CINⅡ,Ⅲ，浸润癌以及活跃的HPV感染。·无论何种人群,首选阴道镜检查。ASC-H临床处理流程31中南大学湘雅二医院（三）LSIL的管理32中南大学湘雅二医院·LSIL通常表明宫颈HPV感染。HR

HPVDNA阳性率76.8%。CINⅡ,Ⅲ及癌的检出率约12%~16%·普通人群：阴道镜检查和多点活检·绝经期后、青春期及妊娠期妇女：临床处理同

ASCUS普通人群、免疫功能低下妇女LSIL临床处理流程阴道镜检查未孕和未发现病变“优先考虑”宫颈管取样阴道镜检查不满意“优先考虑”宫颈管取样阴道镜检查满意和发现病变“可以接受”宫颈管取样未发现CIN2,3CIN2,36个月和12个月重复细胞学检查或12个月

HPV

DNA检测≥ASC和/或HPV(+)所有检查均阴性重复阴道镜检查常规筛查按CIN指南处理33中南大学湘雅二医院（四）HSIL的管理34中南大学湘雅二医院·有发生CINⅡ,Ⅲ的高风险,约2%宫颈浸润癌。·直接行阴道镜检查。·直接LEEP:检出更多微小浸润癌或CINⅡ,Ⅲ(包括原位癌)。不适用于青春期、年轻女性及妊娠期妇女。·不采用HR

HPV

DNA分层管理HSIL的管理立即行LEEP术或者阴道镜检查（并评估宫颈管未发现CIN2、3满意（以下三种方法均可接受）CIN2、3阴道镜不满意诊断性宫颈切除+1年内每6个月阴道镜和细胞学检查观察诊断性宫颈切除+资料复核^任一次为HSIL结果均阴性其他结果诊断改变按CIN或细胞学异常管理指南处理+如果患者非孕妇或青少年^资料包括提供的细胞学、阴道镜及所有的活检结果*如为孕妇、绝经后或青少年，处理方法可能不同常规筛查35中南大学湘雅二医院青春期妇女（≤20岁）HSIL的管理立即行LEEP是不可接受的阴道镜检查未发现CIN2、3CIN2、3按CIN指南青少年CIN2、3处理连续2次细胞学阴性和无高级别阴道镜下异常常规筛查接下来2年每6个月阴道镜和细胞学*检查观察其他结果按指南处理HSIL如持续24个月，但未发现CIN2、3诊断性宫颈切除阴道镜下高级别病变或HSIL（持续1年）活检如无CIN2、3，继续观察*在阴道镜检查满意和宫颈管取样阴性时采用推荐的方法处理，否则应该采用诊断性宫颈切除36中南大学湘雅二医院（五）AGC的管理37中南大学湘雅二医院有意义的病变类型和患病率随年龄增长而变化。其中20-50%显著组织学异常,CIN为最常见的有意义的瘤样病变。9%~38%的CINⅡ,Ⅲ、AIS或癌,3%~17%的浸润癌。妊娠不改变AGC与妇科瘤变之间的潜在相关。初始评估包括：阴道镜检查及活检、ECC、HPV检测等，必要时宫颈诊断性锥切和子宫内膜活检。细胞学不典型，阴道镜检查不典型，易漏诊。AGC的初步处理除外不典型子宫内膜细胞的所有分类阴道镜检查（伴宫颈管取样）+HPV

DNA^检测+子宫内

膜细胞取样（如果>35岁或有子宫内膜癌风险*）不典型子宫内膜细胞子宫内膜取样和宫颈管取样无子宫内膜病理改变阴道镜检查^如果不是已取标本，HPV

DNA检测仅对于高危型（致癌）HPV*包括不明原因阴道流血或可能排卵异常的情况38中南大学湘雅二医院AGC的进一步处理非典型性腺细胞（倾向于肿瘤）或宫颈管原位腺癌的初步细胞学非特异的非典型性腺细胞的初步细胞学无CIN且无腺癌

有CIN但无腺癌病变无扩散诊断性宫颈切除+HPV感染情况不明HPV阳性或阴性按CIN指南处理或

腺癌排除CIN重复细胞学检查每6个月一次，持续4次重复细胞学检查和HPV

DNA测试（如HPV阴性每12个月检查，如HPV阳性每6个月检查）≥ASC和/或HPV（+）阴道镜结果均阴性常规筛查+应提供切缘清楚的完整标本，推荐同时进行宫颈管取样39中南大学湘雅二医院特殊人群的AGC处理40中南大学湘雅二医院·妊娠期女性：禁忌行宫颈管搔刮和子宫内膜活检。·表现为良性的宫颈内膜和子宫内膜细胞：

1.无症状的绝经前期女性，不做进一步评估2.绝经后的女性，无论有无症状，推荐行子宫内膜的评估·子宫切除术后表现为良性的腺细胞：不做进一步评估第二部分

CIN和AIS的处理41中南大学湘雅二医院CIN或AIS的处理-治疗方法42中南大学湘雅二医院破坏宫颈表面组织（消融治疗）：冷冻、激光、电灼和冷凝切除宫颈组织（切除方法）：冷刀锥切、LEEP、LEEP锥切、激光和电针锥切优点：可获得组织学标本。缺点：对未来妊娠有不利影响。LEEP影响术后病变边缘的切净程度病理评价。需个体化和人性化治疗(一)CIN1的处理43中南大学湘雅二医院·组织病理学诊断重复性差·可与高危型或低危型HPV感染有关·有较高的自然消退率，较低的癌变率CIN1患者（4504例）观察研究表明：57%自然消退，11%进展为CIN2/3，0.3%发展为浸润癌。细胞学为HSIL或AGC的CIN1女性，未能检出的CIN2,3和原位腺癌的风险高于ASC或LSIL的CIN1女性。CIN

1的分层管理·按人群管理：普通人群、特殊人群·按细胞学结果：

ASCUS、ASC-H或LSILHSIL或AGC-NOS细胞学为ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1处理45中南大学湘雅二医院·12个月时HPV

DNA检测或6个月、12个月时重复细胞学检查。·CIN持续≥2年，继续随访或治疗均可·治疗方法因根据临床判断决定：

1.阴道镜检满意：切除或消融。镜检不满意，或颈管取样提示CIN，或病人曾治疗过：诊断性切除。镜检不满意，不可消融治疗不可采用子宫切除术为首选或基本处理方式不可在阴道内或宫颈使用鬼臼霉素或其相关产品进行治疗细胞学为ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1处理随访，不给予治疗每6－12个月细胞学检查或每12个月HPV检查2次细胞学均（－）或一次HPV（—)≥ASC－US或HPV(+)阴道镜检查常规细胞学筛查CIN2,3CIN1若持续至少2年随访或治疗*按照CIN指南处理无CIN1*可选择消融或切除治疗，当阴道镜检不满意、ECC阳性或患者之前接受过治疗时，应选择切除46中南大学湘雅二医院细胞学为HSIL或AGC-NOS的CIN

1处理·阴道镜检查满意，三种处理方案：

1.诊断性切除术联合应用细胞学和阴道镜检查，以6个月为间隔，随访1年复核细胞学、组织学和阴道镜检查，若结果有修订，根据修订结果处理·阴道镜检查不满意，行诊断性切除（妊娠期女性除外）47中南大学湘雅二医院细胞学为HSIL或AGC-NOS的CIN

1处理有3种可行的方案诊断性切除①回顾全部检查结果②用阴道镜和细胞学检查观察③间隔6个月，观察一年诊断改变诊断不变根据改变的诊断按照CIN指南处理观察或诊断性切除术2次阴性结果在第6个月或第12个月发现HSIL常规细胞学筛查

诊断性切除术①在特殊人群中除外②包括细胞学检查、阴道镜检查和全部的活检③若阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性时，可选择此方案，否则，应选择诊断性切除术48中南大学湘雅二医院CIN

1的管理(特殊人群）49中南大学湘雅二医院·青春期（≤20岁）：12个月细胞学，随访2年。

1.细胞学≧ASC-US，建议阴道镜;细胞学≧HSIL， 建议阴道镜活检；不主张HPV

DNA检测。·妊娠期：随访而不治疗。CIN2/3的转归·CIN2/3都更倾向于向病变持续存在或进展·CIN2（未治疗）：43%自然消退，35%持续存在，22%进展·CIN3

（未治疗）：32%自然消退，56%持续存在，12%进展50中南大学湘雅二医院（二）CIN2、3的处理CIN2、3的管理（普通人群）51中南大学湘雅二医院手术治疗为主：·阴道镜满意，完全除外浸润癌的CIN2、3：切除和消融治疗·复发的CIN2、3：诊断性切除·阴道镜不满意，不能完全除外浸润癌的CIN2、3：诊断性宫颈锥切，不可采用消融治疗·全子宫切除不可作为CIN2、3的首选治疗方式CIN2、3的管理（特殊人群）52中南大学湘雅二医院青春期和年轻女性阴道镜检满意的CIN2、3且未加特别说明，使用治疗或6个月为间隔，联合细胞学和阴道镜随访至24个月。CIN2：随访或治疗均可，首选随访（告知风险）。注意：组织学诊断为特异的CIN3或阴道镜不满意时，或随诊为CIN3或CIN2、3持续24个月，推荐治疗性病灶切除CIN2、3的管理（特殊人群）CIN2、3的青春期和年轻女性若阴道镜满意，治疗观察均可若为CIN2，首选观察。若为CIN2、3，或阴道镜不满意，推荐治疗观察-阴道镜和细胞学检查，每隔6个月重复，至24个月或

治疗-切除或移行带消融*2次细胞学阴性并且阴道镜检查阴性阴道镜结果恶化或高级别细胞学或阴道镜结果持续达1年常规筛查推荐重复活检CIN

3或CIN2、3自首次诊断持续超过24个月推荐进行治疗*移行带消融必须除外宫颈浸润癌53中南大学湘雅二医院CIN2、3的管理（特殊人群）54中南大学湘雅二医院妊娠期女性妊娠期的CIN2、3，除外浸润癌：不可行治疗。采用12周为间隔的细胞学和阴道镜检查，仅在病变加重或细胞学提示浸润癌时才进行重复活检。若无浸润