颌骨骨折诊疗规范

颌骨骨折诊疗规范（手术科室）颌骨骨折有一般骨折的共性，例如疼痛、肿胀、出血、移位、感觉异常及功能障碍等。由于颌骨解剖及生理特征的原因，其临床表现和诊治方法有其特殊性。第一节下颌骨骨折下颌骨骨折较上颌骨骨折常见，这是由于下颌骨的位置占据面下1/3部分，其面积大、位置突出、所以骨折发生率高。下颌骨发生骨折的部位常与解剖结构有关，如正中联合部、颏孔区、下颌角区及髁状突颈部等为骨折好发部位。骨折块受咀嚼肌牵引常发生移位，导致咬合错乱。下颌骨骨折由于其解剖特点发生骨折的频度为髁状突颈、下颌体、下颌骨颏部、下颌升支和牙槽突。【诊断标准】详细询问创伤的部位，外力的大小及方向，常见骨折段移位。下颌骨骨折首先应了解患者受伤的原因、过程及临床表现，同时注意全身情况。骨折处可见到面部创口、肿胀及皮下淤斑。下颌骨骨折可出现张口受限和运动异常，检查患者牙列可见牙齿咬合错乱及牙弓形态异常等情况。摄取下颌骨后前位与侧位片，有条件可摄取下颌曲面断层X线片，必要时行CT摄片。一般可确诊，并明确骨折部分、类型、骨折段移位情况及牙与骨折线的关系。（一）颏部骨折单发的正中骨折可无明显移位；双发骨折可由于颏舌肌和颏舌骨肌的牵引向后退缩；粉碎性骨折或有骨质缺损，可使牙弓变窄。后两种骨折都可使舌后坠，有引起呼吸困难，甚至窒息的危险。（二）颏孔区骨折一侧颏孔区骨折时，前骨折段可向下方移位且稍偏向内侧；双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段由于咀嚼牵引而向上前方移位，前骨折段向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠。临床上骨折的移位方向有时还要考虑骨折线的方向，也能影响骨段的移位。（三）下颌角部骨折骨折线如位于下颌角时骨折段移位通常不明显，这是因为下颌角部两侧均有嚼肌和翼内肌附丽，骨折段不易发生移位。如骨折线在嚼肌和翼内肌附丽位置之前则前骨折段向下移位，后骨折段向上移位。（四）髁状突骨折单侧髁状突颈部骨折患侧耳前区可有压痛，张口时可加重，检查患侧髁状突的动度减弱或消失。髁状突颈部骨折移位时由于翼外肌牵引可向前内方向，颞颌关节区CT可明确诊断。不能向对侧做侧方运动，有患侧后牙早接触，前牙及侧牙可出现开。双侧髁状突颈部骨折时，下颌不能做前伸运动，下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开始更明显。局部肿痛及功能障碍程度较单侧髁状突颈部骨折者为重，还可能并发不同程度的脑震荡及脑脊液耳漏。（五）咬合错乱根据不同部位的骨折而发生牙早接触、反或开等。（六）骨折段活动异常下颌骨骨折时运动不是整体活动，而出现分段的活动。下颌骨骨折伴有下牙槽神经损伤时，会出现下唇麻木。【治疗原则】1．应在无全身并发症或全身情况稳定后，及时进行局部治疗。2．合并软组织损伤时，应与骨组织损伤同时处理，其治疗要点见口腔颌面软组织损伤。骨组织损伤引起的骨质缺损根据具体情况采用肋骨、肩胛骨、髂骨或腓骨修复，最好采用带血管蒂的骨移植，此方法术后植骨块吸收少，愈合快，有利于下颌骨形态和功能的恢复，获得满意的手术效果。3．骨折线上的牙因固位所需应尽量保存，如牙已松动、折断、龋坏、牙根裸露过多或有炎症者应拔除，以免影响骨折的愈合。4．骨折段的正确复位和可靠的固定，以恢复患者原有的咬合关系为治愈标准。5．复位可在局麻或全麻下进行：（1）手法复位适合于骨折早期、较简单骨折、移位不大或骨折片较活动者。（2）牵引复位，用以各种夹板为支点的口内弹性牵引法，适用于手法复位失败者，多用于手法复位不满意的多发性骨折或骨折断端已有纤维性愈合者。（3）手术复位适用于复杂型骨折需做骨间固定者，或开放性骨折，或手法与牵引均失败的已错位愈合的陈旧性骨折。6．固定方法：（1）单颌结扎固定适用于无明显移位的简单骨折，用钢丝“∞”定型结扎、平行结扎、眼孔结扎、金属夹板结扎等。（2）颌间结扎固定为下颌骨骨折中最常用，在骨折复位的基础上，将上、下颌的夹板予以固定。（3）骨间结扎固定适用于开放性骨折、错位的陈旧性骨折，在骨折断端两侧各钻孔行钢丝或钛板固定。（4）颌周结扎固定适用于无牙颌患者。可利用其原有的托牙做夹板或临床制作一个夹板，再以不锈钢使其与颌骨一起行环绕颌周的结扎固定。（5）颅颌弹性绷带固定为骨折无移位的固定，或为其他方法的辅助固定方法。7．髁状突颈部骨折可在磨牙区置2～3mm厚的橡皮垫，行颌间弹性牵引，外用颅颌弹性绷带固定；也可手术复位固定，一般不轻易行髁状突摘除。髁状突骨折移位如果影响开口，应做手术复位、固定或切除。第二节上颌骨骨折【临床表现】外力直接作用于上颌部发生。骨折线沿外力方向及面骨的薄弱部延伸。面骨的薄弱部主要在上颌牙槽突底及与邻骨的骨缝联接处。外力的作用方式、方向、大小不同，使上颌骨折有多种类型或不同类型的组合。包括单骨折线，多骨折线或粉碎骨折。临床除通常按Le-F-ort方案分为三种类型外，还有上颌前骨壁骨折（含眶下缘骨折）型和腭中缝骨折型。【诊断要点】（一）充分了解外力的性质，打击力的方向，特别是了解伤后意识变化等。（二）上颌骨骨折常伴有颅脑损伤，应注意伤员有无昏迷，喷射性呕吐、头痛、脑脊液漏等。（三）检查同时应注意有无合并鼻骨、颧骨等其它骨折。（四）典型的上颌骨骨折分Ⅲ型：1．Le-FortⅠ型：骨折线自梨状孔底部牙槽突根部及上颌结节上方，呈水平方向向后延伸到翼突，及水平骨折。2．Le-FortⅡ型：骨折线横过鼻骨，沿眶内侧壁向外下到眶底经颧骨下方颧上颌缝伸到翼突，可同时损伤筛窦及颅前凹而致脑脊液鼻漏，亦称锥形骨折。3．Le-FortⅢ型：骨折线伴有颅脑损伤，颅底骨折，眼球损伤等并发症。最为严重。（五）也可以出现骨折段移位及咬合关系错乱，由于翼内外肌的牵拉，使骨折段向后下方移位，致面中1/3变长。（六）摇动上前牙，上颌骨可随之移动。（七）眶周皮下瘀血，结膜出血及眼球运动和功能障碍，复视等。【治疗原则】（一）有颅脑损伤者，