深静脉血栓的防治

深静脉血栓（DVT）的防治DVT概述DVT诊断DVT预防策略DVT治疗策略深静脉血栓形成（DVT）概述发病率高:我国约110/10万人诊断率低：忽视，80%无症状死亡率高：5万，世界范围内导致死亡的第三位血管疾病复发率高：首次发病后1年内约1/10患者复发外科手术DVT发生率

手术类型DVT发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）

深静脉血栓形成定义：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍静脉内凝血三要素静脉壁损伤静脉血流滞缓血液高凝状态FⅫ纤维蛋白降解产物（可溶性）凝血酶原激活物内源性凝血系统凝血酶原凝血酶抑制物纤维蛋白原

纤维蛋白（不溶性）FⅫaPKK纤溶酶原纤溶酶

纤溶与血凝之间的动态平衡

获得性危险因素年龄 手术/创伤 制动恶性肿瘤 妊娠口服避孕药物 雌激素替代治疗肥胖 吸烟

基础疾病

恶性肿瘤重症胰腺炎糖尿病心功能不全烧伤骨折DVT

诱发因素

静脉损伤血流瘀滞血液高凝手术

烧伤严重感染急性胰腺炎DVT概述DVT诊断DVT预防策略DVT治疗策略临床表现早期：肿胀、发硬、疼痛，且活动后加重。压痛，沿血管扪及索状物，皮肤青紫，皮温降低，或静脉性坏疽后期：深静脉血栓形成后综合征，包括肿、痛、浅静脉曲张等体格检查体格检查体格检查

D-二聚体检查D-二聚体＞500ug/L见于：急性DVT或PE；术后早期；肿瘤；感染；组织坏死；胸腹腔积液等若D-二聚体<500ug/L、无DVT临床表现加上低危险度，则可有效排除DVT诊断辅助检查辅助检查彩色多普勒超声探查：不被压缩；强回声团；反向血流放射性核素血管扫描检查螺旋CT磁共振静脉造影：闭塞；充盈缺损；侧支形成DVT概述DVT诊断DVT预防策略DVT治疗策略

功能锻炼

术后双下肢抬高20-30度，全麻苏醒后即深呼吸运动术后24h开始股四头肌等长收缩运动不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的“环转”运动由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动

物理预防弹力袜(GES)间歇充气压缩泵(IPC)

静脉足泵(VFPs)肌肉电刺激若无禁忌，使用小剂量UFH或LMWH当肝素禁忌时，采用物理预防方法存在极高深静脉血栓风险者采用联合治疗有极高深静脉血栓风险者使用LMWH而非UFH药物预防

内置腔静脉滤器（VCF）1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可预防PE使血栓脱落造成肺栓塞率由60%～70%降至0.9%～5%

VCF置入指征下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞近端大块血栓溶栓前伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术

——据《中国肺栓塞的诊断与治疗指南》

回收的VCF滤器外科病人DVT预防大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用小剂量UFHBid或Tid（１Ａ）

全髋关节置换术DVT的发生率大约为50%，经预防后DVT发生率降为2%～5%择期全髋或膝关节成形术使用LMWH或华法林；髋部骨折手术使用LMWH至少10天；一项以上DVT危险因素的创伤患者均给予预防（１Ａ）

内科病人DVT预防内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病或需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素，预防使用LDUH或LMWH（１Ａ）重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗（１Ａ）

不推荐的药物：水蛭素、低右等

长途旅行DVT预防飞行时间超过６小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩（证据级别１Ｃ）

有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH（证据级别２Ｂ）

不建议阿司匹林作为旅行相关DVT预防（证据级别１Ｂ）

DVT概述DVT诊断DVT预防策略DVT治疗策略

治疗非手术治疗一般处理：抬高患肢20-30度祛聚药物：阿司匹林抗凝治疗：LMWH、华法林、利伐沙班溶栓治疗：尿激酶手术疗法取栓术：3-5天内血栓血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良

后遗症及治疗DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征闭塞为主，非手术疗法髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流完全再通者，行深静脉瓣膜重建浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎治疗DVT的初始治疗LMWH优于UFH；两药均可作为PE患者的初始治疗；均可致HIP近端DVT发生1月后应用弹力袜1年，可使血栓后综合征风险降低50%以上妊娠妇女避免使用华法林复发的DVT抗凝1年以上

小结