肺结核的诊疗

肺结核PulmonaryTuberculosis

本病重点临床分型结核病的病理特征初感染与再感染结核菌的分组常用药及不良反应治疗原则概述

结核病是影响人类健康的最古老疾病之一。

1、其是由结核分枝杆菌感染所引起。结核病主要侵犯肺脏，三分之一病例也可侵犯机体其他脏器。

2、由敏感菌所引起的病例，经过正规治疗，几乎全部可以痊愈。如果不治疗约一半病例在五年内会有致命危险。

3、结核病的传染是通过肺结核病人的痰液飞沫，经空气传播。概述1895-1995年全世界共有10亿人死于结核病。世界每年死于结核——200-300万人。1/3人口（20亿）感染结核。我国每年死于结核——10-15万人。概述20世纪，结核病流行三次大的回升

1、第一次世界大战；

2、第二次世界大战；

3、八十年代至今。原因:1、爱滋病的流行传播；

2、世界性移民增多；

3、对结核病防治的忽略；

4、耐药菌增多。三高我国结核病疫情特点：高感染率：50%（5.5亿）高患病率：活动肺结核500万高耐药率：两多死亡人数多：13万/年中青年多：61.6%两低逐年递减率低实施DOTS率低一大地区患病差异大：西>东病原学----结核分枝杆菌结核菌：放线菌目—分支杆菌科—分支杆菌属分型:人型——对人类致病，＞90%牛型——较少致病，牛奶（消毒不严格）非洲型——界于人型、牛型之间的变种鼠型——对人类无致病性结核菌群与药物关系分组:A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度细胞细胞慢————————————————————————快病原学----结核分枝杆菌特点:多形性；抗酸性：经品红加热能染成红色，不能被酸性酒精脱色生长缓慢：培养时间为2-8周抵抗力强：在阴湿处能生存5个月以上结构复杂：无荚膜、鞭毛及芽孢，菌体蛋白质诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。

镜下结核菌微生物学特点菌体成分类脂质蛋白质糖类磷脂脂肪酸蜡质增强菌体蛋白的致敏作用，产生干酪坏死促进结核结节形成与抗酸性及致病性有关变态反应的反应原与结核菌的免疫反应有关灭菌方法结核菌的灭菌方法烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法结核病的传播传染源——肺结核患者痰中查到菌者才具传染性；直接痰涂片查到为大量排菌；痰培养查出为微量排菌。传播途径主要是飞沫传播；次要途径是消化道。结核病的传播易感人群——

婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、糖尿病患者、山区及农村居民等。先天免疫力——人体对结核菌的自然免疫力后天免疫力——指接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力。结核病的传播影响传染性的因素：结核菌排出的多少；毒力的大小；人体的免疫力等；空间的密度通风情况。化学治疗对结核传染性的影响化疗后结核菌呈对数减少，2周减少至原菌量的5%，4周0.25%数量减少的同时毒力、活力也减弱或丧失。结核病的发生发展一、原发感染（无特异性）当首次吸入含有结核杆菌的微滴后，是否感染取决于菌的毒力、数量、肺泡内巨噬细胞的吞噬杀菌能力。毒力的大小。原发综合征：原发病灶+肿大的气管支气管淋巴结。结核病的发生发展二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫。结核菌→入侵→被吞噬细胞吞噬后，处理，加工将抗原信息→T淋巴细胞，致敏。结核菌再次→入侵→致敏的淋巴细胞→淋巴因子→巨噬细胞→聚集在细菌周围→吞噬并杀灭细菌，变成类上皮细胞和郎罕氏(Langhan)巨细胞→最终形成结核结节，使病变局限化。

结核结节

上皮样细胞朗罕氏巨细鲍结核病的发生发展二、结核病免疫和迟发性变态反应迟发性变态反应结核菌入侵人体4—8周后，身体组织对结核菌及其代谢物所发生的敏感反应。机理：T淋巴细胞释放出炎性因子、皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，使局部出现渗出炎症甚至干酪样坏死，并伴有发热乏力等全身症状。此属IV型变态反应。免疫反应与变态反应的关系结核菌体不同的成份产生不同反应，但免疫与变态反应则常同时存在。免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏。入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫力、变态反应的高低决定着感染后结核病的发生发展与转归。初感染与再感染

初次注射结核菌，10-14天后注射局部出现红肿，并形成溃疡，结核菌大量繁殖，局部淋巴结并沿淋巴结及血循环向全身播散，豚鼠易于死亡。豚鼠对结核菌无免疫力。初感染

用同量结核菌注入4-6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，高热，2-3天后，注射局部反应剧烈，组织红肿溃疡坏死，但不久可愈合、结痂，局部淋巴结并不肿大，也不发生全身播散，亦不死亡。再感染Koch（4~6周后）再次2至3天后局部红肿溃疡，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿溃疡，然后愈合结痂KOCH现象结核病的发生发展三、继发性结核两种方式：内源性复发和外源性重染内源性复发——当人体免疫力低下时，原先潜伏在病灶内的结核菌重新活动而发生的结核病。外源性重染——由于受到结核菌的再感染而发病。

继发性肺结核有明显的症状，容易出现空洞，排菌，多有传染性，是防止工作的重点。病理学渗出—充血水肿和白细胞侵润。多出现早期或恶化时，病情好转可吸收消散。增生—大单核细胞吞噬消化结核菌→细胞形态变大、扁平→类上皮细胞→langhancells→结核结节。干酪样坏死—细菌量过多，变态反应强烈→渗出增生病变连同原有组织结构一起坏死，属凝固性坏死→干酪样坏死。病理学

渗出：白细胞浸润，充血病理学

增生：结核结节病理学

干酪样坏死病理学

干酪样坏死病理变化转归消散吸收纤维化钙化净化空洞开放菌阴综合征好转与痊愈支气管播散淋巴播散血行播散直接播散恶化进展病理学渗出—充血水肿和白细胞侵润。多出现早期或恶化时，病情好转可吸收消散。增生—大单核细胞吞噬消化结核菌→细胞形态变大、扁平→类上皮细胞→langhancells→结核结节。变质—细菌量过多，变态反应强烈→渗出增生病变连同原有组织结构一起坏死，属凝固性坏死→干酪样坏死。临床表现发热：最常见的全身性毒性症状，多为长期低热、午后低热，伴乏力、盗汗。食欲下降、体重减轻，月经不调，心悸，面颊潮红。全身症状：临床表现呼吸道症状：临床表现胸痛：随呼吸和咳嗽加重。呼吸道症状：临床表现体征：

早期或病灶较小时可无任何体征，较大时可出现患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，咳嗽后可闻及湿罗音。

少数病人可以有类风湿热样表现，称为结核性风湿症，对见于青少年女性。诊断（一）诊断方法

（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史。影像学检查:可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。痰菌检查:

诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。诊断方法1个痰标本：80%阳性2个痰标本：90%阳性3个痰标本：95%阳性痰标本收集痰涂片简单、快速、易行、可靠。不能区分结核和肺结核分枝杆菌（95%）痰培养肺结核诊断金标准费时长，2-6周诊断方法纤支镜检查:主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。淋巴结活检、经皮肺穿刺活检。诊断方法≤4mm（-）阴性5-9mm（+）弱阳性10-19mm（++）中度阳性20mm或有水疱、坏死（+++）强阳性结核菌素试验:

结核菌素的纯蛋白衍化物(PPD)0.1ml(5IU)左前臂屈侧皮内注射，48～72h后测量硬结边缘。平均直径=（横径+纵径）/2。PPD结果判定:结素阴性反应的意义结核感染早期变态反应尚未建立一般需4-8周应用免疫抑制剂者严重营养不良或患严重肺结核或其他疾病者患其他免疫疾病者。阴性反应除提示无结核菌感染外，还见于:诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法诊断程序可疑患者的筛选：如咳嗽2周以上伴中毒症状、呼吸道症状，有肺结核接触史或肺外结核，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。是否肺结核：有金标准可确诊。如一时难以确定，可经2周短期抗炎观察后复查再定。是否活动：活动性病灶？非活动性肺结核？是否排菌：痰涂片、痰培养诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法临床分型及诊断要点1、原发型肺结核2、血行播散型肺结核3、继发型肺结核4、结核性胸膜炎5、其他肺外结核6、菌阴肺结核1.原发型肺结核包括原发综合征、胸内淋巴结结核哑铃征2.血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核三均匀：大小密度分布急性粟粒性肺结核亚急性血型播散性肺结核3.继发型肺结核多见于成人，是临床最常见类型

X线呈多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主要病变包括：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核3.继发型肺结核1.多发生在肺尖、锁骨下浸润性肺结核2.小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞3.继发型肺结核空洞性肺结核3.继发型肺结核1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成浸润性肺结核2.临床多无症状3.80%的结核球周围有卫星灶3.继发型肺结核1.多数起病急，症状重。长期高热伴胸痛

2.多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感染的患3.X线：呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影.易发生空洞。4.痰结核菌多阳性干酪样肺炎3.继发型肺结核病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能差。常耐药，治疗困难，费用高，愈后差。慢性纤维空洞性肺结核4.结核性胸膜炎

包括：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸；5.肺外结核粟粒性肝结核以感染器官命名：肠、肝、肾、骨、脑等肠结核（腰带状溃疡）6.菌阴肺结核1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核性肺疾病4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）6.肺外组织病理证实Tb7.支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检证实结核病变

具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法病变部位、范围:

以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。

肺结核诊断记录方法痰菌结果

涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰

治疗状态纪录

初治：既往未用抗结核药治疗，规律用药疗程未结束或用药时间＜1月患者。

复治：不规则治疗大于1个月、复发病例、初治失败病例

肺结核诊断记录方法记录举例：

继发型肺结核（空洞型）双上涂（＋）复治血行播散型肺结核（急性）双上中下涂（—）

初治按病变分类类型、范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写必要时可在类型后加括号说明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写鉴别诊断1.肺炎

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.肺癌4.肺脓肿5.支扩6.纵膈和肺门疾病治疗化学治疗早期：早期杀菌，减少传染性。规律：不漏服，不停药，避免耐药性产生。全程：提高治愈率，减少复发率。适量：保证疗效，减少耐药及毒副作用。联合：提高疗效，防止耐药性产生。

化疗原则：治疗化学治疗能进入细胞内药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。

全杀菌剂：异烟肼、利福平。

半杀菌剂：链霉素（碱）、吡嗪酰胺（酸）。

抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸。

药物与结核：治疗化学治疗1、常规化疗：异烟肼、对氨水杨酸、链霉素12-18月。2、短程化疗：联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，可使疗程缩短至6-9月。3、两阶段用药：1）强化阶段2）巩固阶段。4、化疗方式：全程督导半督导。化疗方法：治疗化学治疗每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4HR3

初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

复治涂（＋）2HRZSE