姜家湾矿“4.19”重大水害事故调查报告

姜家湾矿“4.19”重大水害事故2015年4月19日，同煤集团姜家湾煤矿发生一起重大透水事故，造成21人死亡，直接经济损失1724万元。一.事故单位简介姜家湾煤矿位于大同市南郊区，建于1964年是个典型的老矿，2003年被同煤集团整合，年生产能力90万吨。现开采8#煤层，煤层厚1m左右，上部7#煤层上世纪九十年代小煤矿开采过，由于采用刀柱式、仓房式采煤方法，形成大量不连续的采空区，给8#煤层的开采留下了隐患。事故发生地点是8446采煤工作面。二.事故经过2015年4月14日夜班，8446采煤工作面曾发现涌水量突然增大，但该矿未停产进行认真分析、查明原因、采取有针对性的措施进行治理，只是安装水泵进行排水，未采取有效撤人制度。事故区域404盘区8#煤层在掘进2446运输巷5446风巷及一开切眼和二开切眼期间采取直流电法物探和钻探相结合的方式进行超前探放水布置对上覆7#煤层探水硐21个施工探放水孔44个，其中有14个钻孔打通采空区，已排放上覆层积水12800m3，针对复杂的老空积水情况，虽然进行了超前探放水工作，但其探放水钻孔密度，深度不够。2015年4月19日中午12点，突水点附近唯一幸存者综采一队支架工袁乐义与其他10名矿工开完班前会后入井，13点到达工作面，14点在工作面机尾部位开始向机头割煤，割完一刀煤采煤机返回机尾后，王智勇、王维东、张宝成开始换截齿，他与薛燕飞顶支架，工作了一段时间后，他去5446回风巷小便，2015年4月19日18时50分，袁乐义突然听到工作面后方轰隆隆的顶板垮落声，并伴随着哗哗的水声，他回头看到水从老塘翻腾出来，高过刮板输送机0.3m左右，他就高喊透水了，快跑，他赶紧沿5446风巷往外跑，最后从回风联络巷跑了出来，与此同时，在转载机处的钟利兵、李永兴也察觉到异常，听到工作面跟班队长的警报后，立即沿2446运输巷往经404盘区机轨合一巷跑出来，透水后8446综采工作面切眼2446运输巷全部及5446风巷距工作面31m巷道全部过水，1032标高以下巷道全部被淹，据事后分析，这个透水冲击力大，破坏力强峰值透水强度达57000m3/h。发生事故时，当班入井作业人数为247人，223人升井，24人被困。事故发生后经过紧急救援，其中3人获救，21人遇难。经估算井下透水约6000m3。三.事故原因没有及时有效地处理工作面上方老空积水的透水征兆。8446采煤工作面自开切眼向前推进42米后，悬顶面积不断增大，在上覆岩体和7#煤层老空积水体共同压力作用下，顶板瞬间冒裂垮落导致大量老空积水突然溃出，与上部采空区积水导通，涌入采煤工作面和相邻的两个掘进工作面。事故间接原因：1、未严格执行《煤矿防治水规定》矿井探放水设计不规范，审批把关不严格，措施不完善，对上覆采空区只设计用单一钻孔探查，存在漏探区域，对8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水未探测到位的情况下，没有制定加强探测措施和补充探查方法；探放水队人员数量配备不足，没有实现探掘分离；探放水孔施工验收制度不规范。2、职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。安全培训教育不到位，日常培训针对性不强；技术管理人员素质不高，对水害威胁认识不足；职工水害防范意识淡薄，对透水征兆认识不足，辨识能力差；现场应急处置技能、自救互救能力不强。3、矿井日常安全管理混乱未严格落实矿领导带班下井制度，19日事故发生当班无矿领导带班上岗；为执行同煤集团及地煤公司关于回采工作面安全准入规定，8446综采工作面未经地煤公司安全准入验收自行组织生产；安全管理制度不健全，安监部门对各部门、各专业安全工作监督不力，综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理监督落实不到位；4月借鉴兄弟省份煤矿防治水工作的经验，积极引进、消化、吸收国内外先进适用的技术、装备。推广使用顶板水害防治“三图双预测法”、底板水害防治“脆弱性指数法”和“五图双系数法”防治水方法，逐步建立“预测探查、综合治理、效果验证、安全评估”煤矿防治水工作体系，实现防治水工作由被动治理向主动超前防范、由措施防范向工程治理、由局部向区域治理的转变。要制定年度防治水技术培训计划，加强职工防治水知识教育和培训，掌握井下透水征兆，熟悉避水灾路线，提高职工防治水工作技能和防范水害事故能力。所有地测技术人员每三年必须进行一次业务培训。对整合矿井在技术方面实施大矿扶持小矿的政策。要按照工作需求及时补充、引进防治水专业人才。五、处理意见由司法机关立案侦查的人员：1.丁海，男，汉族，42岁，群众，中专学历，姜家湾矿地测科副科长。因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被刑拘，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。2.韩存胜，男，汉族，42岁，中共党员，大专学历，姜家湾矿地测科科长。因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被刑拘，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。3.田兴福，男，汉族，52岁，中共党员，中专学历，姜家湾矿地质副总工程师。因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被刑拘，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。4.杨炀，男，30岁，中共党员，地煤公司五人小组A组负责人，主持小组工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。5.张梁，男，35岁，中共党员，地煤公司五人小组负责人。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。6.朱闻嘉，男，33岁，群众，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。7.李彦卿，男，28岁，中共党员，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。8.黄鹏，男，28岁，群众，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。给予党政纪处分或其它处理的人员：9.杨林，男，汉族，50岁，中共党员，本科学历，姜家湾矿综采队长、生产部副部长。建议：给予留党察看一年、留用察看处分。10.张慧，男，汉族，48岁，中共党员，大专学历，姜家湾矿生产部部长、调度室主任。建议：给予留党察看一年、撤职处分。11.姜泽春，男，汉族，45岁，中共党员，大专学历，姜家湾矿安全副总工程师、安监部部长。建议：给予党内严重警告、撤职处分。12.杨贵文，男，汉族，44岁，中共党员，大专学历，姜家湾矿采煤副总工程师。建议：给予记大过处分,免职。13.张大为，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，姜家湾矿安全副矿长。建议：给予党内严重警告、降职处分。14.许殿晟，男，汉族，51岁，中共党员，大专学历，姜家湾矿总工程师。建议：给予留党察看一年、撤职处分。15.徐守兵，男，汉族，43岁，中共党员，大专学历，姜家湾矿生产副矿长。建议：给予留党察看一年、留用察看处分。16.李小平，男，汉族，54岁，中共党员，中专学历，姜家湾矿党委书记。建议：给予党内严重警告处分，免职。17.韩建乐，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，2015年1月23日起任同煤姜家湾矿代理矿长。建议：给予留党察看一年、撤职处分。18.张向东，男，汉族，43岁，中共党员，大学学历，地煤公司安监分局主任工程师。建议：给予党内严重警告、记大过处分。19.李强，男，汉族，48岁，中共党员，本科学历，地煤公司生产技术部部长。建议：给予党内严重警告、撤职处分。20.陈喜，男，汉族，49岁，中共党员，大专学历，地煤公司地测防治水管理部部长。建议：给予党内严重警告、撤职处分。21.田福，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，地煤公司安全副总工程师兼安监分局局长。建议：给予党内严重警告、撤职处分。22.陈建军，男，汉族，48岁，中共党员，大学学历，地煤公司安全副总经理。建议：给予记大过处分,免职。23.武继生，男，汉族，49岁，中共党员，研究生学历，地煤公司生产副总经理。建议：给予党内严重警告、降职处分。24.石银，男，汉族，56岁，中共党员，本科学历，地煤公司总工程师，地煤公司煤矿地质防治水专业委员会主任。建议：给予党内严重警告、撤职处分。25.张久儒，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，地煤公司党委书记。建议：给予党内严重警告处分。26.贺仰兴，男，汉族，49岁，中共党员，本科学历，地煤公司总经理。建议：给予党内严重警告、撤职处分。27.周满福，男，汉族，54岁，中共党员，大专学历，地煤公司董事长。建议：给予党内严重警告、降职处分。28.南培珠，男，汉族，51岁，中共党员，研究生文化，同煤集团生产技术部部长。建议：给予党内严重警告、记大过处分。29.丁学良，男，汉族，52岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全监管五人小组管理部部长。建议：给予党内严重警告处分，免职。30.刘胜，男，汉族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团地质勘测处处长。建议：给予党内严重警告、降职处分。31.薛龙山，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全管理监察局局长。建议：给予党内严重警告、降职处分。32.阎志义，男，汉族，59岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总工程师（地质防治水）兼煤矿资源筹备处处长，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会副主任。建议：给予党内严重警告处分，免职。33.陈旭忠，男，汉族，45岁，中共党员，研究生学历，同煤集团生产副总经理。建议：给予记大过处分。34.王存权，男，汉族，49岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总经理（安全）。建议：给予党内严重警告、记大过处分。35.于斌，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团总工程师，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会主任。建议：给予记大过处分。36.郭金刚，男，回族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团副董事长、总经理，。建议：给予记大过处分。37.张有喜，男，汉族，58岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团董事长