静脉血栓与肺栓塞的现代诊治

静脉血栓与肺栓塞的现代诊治动静脉管道血栓栓塞疾病

－－人类死亡的主因第2页,共61页，2024年2月25日，星期天THAT第3页,共61页，2024年2月25日，星期天许多人不是死于疾病，而是死于无知

世界卫生组织总干事中岛宏博士第4页,共61页，2024年2月25日，星期天PTE:pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞症DVT:deepvenousthrombosis

深静脉血栓形成VTE:venousthromboembolism-

静脉血栓栓塞症

VTE=PTE+DVT

----SVT???

第5页,共61页，2024年2月25日，星期天静脉血栓(VTE)的发病率单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.第6页,共61页，2024年2月25日，星期天VTE：经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80%DVT病例无临床表现1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE发现十分重要!!!

无声的杀手第7页,共61页，2024年2月25日，星期天PE：死亡主要原因美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数死亡原因年死亡数肺栓塞超过200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,841第8页,共61页，2024年2月25日，星期天Thatisalotofpeople!第9页,共61页，2024年2月25日，星期天中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中国同样高发？第10页,共61页，2024年2月25日，星期天ICOPER：PE诊断后累积死亡率第11页,共61页，2024年2月25日，星期天VTE的经济负担1例DVT长期治疗的附加费用:>最初治疗费用的75%美国平均每次住院费用PE1DVT1MI2卒中2125959337964363670

5000

10000

2500

7500

12500

第12页,共61页，2024年2月25日，星期天VTE的主要危险因素

手术/创伤

卧床/瘫痪

怀孕

内科急症

既往VTE

老年

吸烟

慢性疾病

肥胖

静脉曲张

血栓形成倾向。中心静脉插管。介入治疗

许多危险因素在内科急症患者中很常见1

75%内科急症患者至少有2项VTE危险因素21-GeertsW.H.etal.CHEST2004;126:338S-400S2-AndersonF.JVascSurg.1991;16:707-14.第13页,共61页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见蛋白质C缺乏

蛋白质S缺乏

抗凝血酶缺乏

活性蛋白质C抵抗 凝血素G20210A 第八因子 高同型半胱氨酸血症

年龄 种族/高加索人肥胖吸烟 10倍10倍

>10倍8倍2-3倍6倍3-4倍

4倍——4倍内在因素手术创伤

恶性疾病

急性MI 急性感染 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 抗磷脂综合征

中风 充血性心力衰竭

高血压 骨髓异常增生综合征 肾病综合征 炎症相关的内脏疾病含雌激素的避孕药

静脉曲张 卧床 长途旅行 怀孕 VTE病史 6倍7倍

高达40%*10倍————9倍

18倍4倍2倍8.3%*25%*——2.5倍11倍4倍4倍8倍外部因素第14页,共61页，2024年2月25日，星期天1023LowriskIncreased

risk0123

Classofpredisposingrisk

DehydrationPolycythaemiaor

thrombocytosisVaricosisVTEinfamilyHRTObesity

ThrombophiliaHistoryofVTEActivemalignancyor

3risksfrom

category1

2risksfrom

category2

Nobasicrisk

Age65years

PregnancyOralcontraceptionNephroticsyndromeMyeloproliferative

syndrome

2risksfromcategory10123

IschaemicstrokewithparalysisAcutedecompensationofCOPDwithventilation

Myocardialinfarction

Heartfailure(NYHAClassIIIandIV)

AcutedecompensationofCOPDwithoutventilationSepsisInfection/acuteinflammatorydisease:bed-restInfection/acuteinflammatorydisease:non-strictbed-restCentralvenouslinesorportsystemNoacuterisk0123住院患者VTE危险评分LutzLetal.MedWelt2002;53:231–4.COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;HRT:hormonereplacementtherapy;NYHA:NewYorkHeartAssociation.Classofexposingrisk第15页,共61页，2024年2月25日，星期天外科危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术≤30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（<40岁）大型妇科手术、良性疾病无高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术+有恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有第16页,共61页，2024年2月25日，星期天介入科血管外科呼吸内科重症监护普通外科老年科肿瘤科骨外科内分泌神经科肾科儿科妇产科VTE心内科第17页,共61页，2024年2月25日，星期天FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus 高流速

低流速动脉血栓和静脉血栓RBCs,redbloodcells.第18页,共61页，2024年2月25日，星期天fondaparinux抗栓药物及作用机制VKA第19页,共61页，2024年2月25日，星期天名医的修养－警惕VTE－亚临床的疾病VTE－DVT-SVT-PE与肿瘤不明原因的休克－诊断不清的疑难杂症胸痛呼吸困难严重缺氧ECG与胸片不是PE的诊断标准D－dimer血气－CT－（超声的人为因素）－肺通气灌注扫描早期抗凝与溶栓可挽救生命第20页,共61页，2024年2月25日，星期天HiddenConcerns—VTE-PTE第21页,共61页，2024年2月25日，星期天常见临床表现

—516例国人PTE分析呼吸困难

88.6%胸痛

59.9%

心绞痛样胸痛 30.0%

胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽

56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%晕厥 13.0%惊恐、濒死感 15.3%发绀

34.5%颈静脉充盈 20.2%湿啰音 25.4%哮鸣音 8.5%三尖瓣区杂音 7.8%P2亢进

41.9%单或双下肢水肿 28.9%下肢静脉曲张 13.6%第22页,共61页，2024年2月25日，星期天第23页,共61页，2024年2月25日，星期天PTE的常规筛查方法动脉血气分析心电图S1Q3T3胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）

临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病第24页,共61页，2024年2月25日，星期天

D-二聚体血浆D-二聚体的应用<阈值500不考虑VTE继续诊断程序肺通气灌注扫描CTPAMRPAPAA……阈值500>D-Dimer的排除诊断价值第25页,共61页，2024年2月25日，星期天影像学检查的VTE观超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）金标准－－越来越少用

第26页,共61页，2024年2月25日，星期天诊断方案

根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）第27页,共61页，2024年2月25日，星期天关于PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)

-临床高度怀疑

-缺乏确诊依据—处理原则

-“宁信其有，勿信其无”

-没有禁忌证，就是抗凝的适应证第28页,共61页，2024年2月25日，星期天PTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合度过危急期，减少病死率第29页,共61页，2024年2月25日，星期天PTE的溶栓治疗急性PTE溶栓治疗的指征确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE应溶栓治疗次大面积PTE，安全性较高时可考虑溶栓

确诊方法：

肺动脉造影术

CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影

磁共振造影（MRA）

放射性核素肺通气/灌注显像

超声心动图有PTE的直接征象

————至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果第30页,共61页，2024年2月25日，星期天LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLEEXTRACT-TIMI25—溶栓STEACSW+PCI-SYNERGY第31页,共61页，2024年2月25日，星期天内科病人肝素预防血栓的效益荟萃分析

DVT危险减少

56%PE危险减少

50%

（P<0.001）第32页,共61页，2024年2月25日，星期天风险与效益的比较

LMWHVSUFH内科高危病人（包括AMIIS）预防DVTPE，LMWH

与

UFH

，相似功效大出血风险

LMWH

较UFH少52%

（P=0.049）第33页,共61页，2024年2月25日，星期天第8届ACCP共识会议

（2008）普通内科VTE危险病人：肿瘤心衰卧床严重肺部疾病建议低剂量UFH或LMWH

或磺达肝癸钠预防血栓（推荐级别

1A）第34页,共61页，2024年2月25日，星期天VTE预防药物预防非药物预防

抗血小板不建议单独用于预防抗凝首选静脉滤器不建议普遍应用机械性措施第35页,共61页，2024年2月25日，星期天PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION低分子量肝素（LMWH）药物预防VK拮抗剂（VKA）磺达肝癸钠低剂量普通肝素（LDUH）抗凝预防第36页,共61页，2024年2月25日，星期天预防性抗凝治疗—LDUH皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者

根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量：5000U每天两次，皮下注射。高危剂量：5000U每天三次，皮下注射。治疗开始的时间：内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。外科：大多数预防研究术前1－2小时给予LDUH5000U皮下注射，术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000UBid或Tid皮下注射。第37页,共61页，2024年2月25日，星期天LMWH皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率<1%尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）第38页,共61页，2024年2月25日，星期天预防性抗凝治疗—LMWH药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射速碧林2850IU(0.3ml)38IU/kg每天一次，皮下注射达肝素2500IU5000IU每天一次，皮下注射不同LMWH的疗效没有明显差别。不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。

中危剂量：LMWH≤3400U，每天一次高危剂量：LMWH>3400U，每天一次第39页,共61页，2024年2月25日，星期天低分子肝素剂量方案药物建议剂量依诺肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或lmg/kg，Bid150抗ⅩaU/kg，Qd达肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或200抗ⅩaU/kg，Qd速碧林85抗ⅩaIU/kg，Bid或0.01ml/kg，BidLMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且>2.0时，停止肝素治疗。第40页,共61页，2024年2月25日，星期天低分子肝素不同LMWH需参照其产品使用说明；肾功能正常者LMWH优于UFH；严重肾功能衰竭，静脉UFH优于LMWH。在某些情况下如严重肾衰、肥胖或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整SCLMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。第41页,共61页，2024年2月25日，星期天ACCP7关于低分子肝素的抗凝治疗指南高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）6h飞行－－DVT-2B3./cgi/content/full/126/3_suppl/338S第42页,共61页，2024年2月25日，星期天预防性抗凝治疗持续时间

最佳疗程没有明确。中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。延长抗凝治疗：肿瘤、THR或HFS、急性脊髓损伤康复期内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。第43页,共61页，2024年2月25日，星期天维生素K拮抗剂（VKAs）对于择期THR或TKA、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。THR或TKA术后患者需延长预防时间。脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用LMWH预防或改用口服VKA预防，开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。剂量：INR目标值2.5；范围2.0-3.0。第44页,共61页，2024年2月25日，星期天非药物方法活动低危腔静脉滤器

机械预防方法逐段加压弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）装置下肢静脉泵（VFP）

具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，

与抗凝药物联合用于极高危患者。

第45页,共61页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞的治疗急性期治疗药物溶栓

抗凝非药物长期治疗药物抗凝非药物第46页,共61页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗目的短期目标（3-6个月）预防局部血栓扩展肺栓塞早期复发长期目标（数月-数年）预防晚期复发血栓栓塞后综合征21.1%--24.5%慢性血栓栓塞性肺动脉高压1%--3.8%第47页,共61页，2024年2月25日，星期天急性期抗凝治疗治疗开始的时间一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。第48页,共61页，2024年2月25日，星期天VTE治疗---溶栓治疗适应证新发生大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。第49页,共61页，2024年2月25日，星期天

溶栓药物剂量方案药物治疗方案Streptokinase负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；Urokinase负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h；Alteplase100mg滴注2h第50页,共61页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗迅速改善影像学和血流动力学异常，但获益短暂的，对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。时间窗14天建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。第51页,共61页，2024年2月25日，星期天非药物治疗制动腔静脉滤器介入和外科治疗不推荐常规应用，选择适应证！第52页,共61页，2024年2月25日，星期天非药物治疗--制动在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。第53页,共61页，2024年2月25日，星期天非药物治疗--腔静脉滤器对于大多数VTE患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。适应证：近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌证或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。第54页,共61页，2024年2月25日，星期天非药物治疗--介入和外科导管溶栓治疗DVT闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好的研究为依据。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于某些“股青肿”患者可以考虑。第55页,共61页，2024年2月25日，星期天非药物治疗--介入和外科导