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文档简介
中医内科学——中风
细目一:概述
一、中风的概念及源流
1.中风的概念
中风是以卒然昏仆,不省人事,伴半身不遂,口眼咽斜,语言不利为主症的病证;病轻
者可无昏仆,而仅见口眼咽斜及半身不遂等症状。
2.中风的源流
《内经》有关中风的论述较详。在病名方面,卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥;半
身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风琲等病名。在病因方面,认识到感受外邪,烦劳暴
怒可以诱发本病。
对中风的病因和治法的认识,大体可触分为两个阶段。唐宋以前,以“外风”学说为主,
多从“内虚邪中”立论,如《灵枢》所说“真气去,邪气独留”;东汉•张仲景认为“络脉
空虚”,风邪入中是本病发生的主因,并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中
腑。在治疗上,主要以疏风散邪,扶助正气为法。《千金方》小续命汤和《保命集》大秦先
汤,均为代表方。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,如张元素认为病因
是热,刘河间则主“心火暴盛”,李东垣认为属“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”。
元代王履提出“真中”、“类中”病名。明代张景岳认为本病与外风无关,而倡导“非风”
之说,并提出“内伤积损”的论点。李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。至清代叶
天士始明确以“内风”立论,《临证指南医案》进一步阐明了“精血衰耗,水不涵木……肝
阳偏亢,内风时起”的发病机理,并提出滋液熄风、补阴潜阳,以及开闭、固脱等法。王清
任指出中风半身不遂、偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致,立补阳还五汤治疗偏瘫,至今
仍为临床常用。
二、古代医家对外风、内风、真中、类中和非风的认识
唐宋以前,中风以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论,治疗主要以疏风散邪,
扶助正气为法。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,如张元素认为病因是热,
刘河间主“心火暴盛”,李东垣认为属“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”,元代王履
提出“真中”、“类中”病名。张景岳倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。
三、中风与西医病名的关系
根据中风的临床表现特征,西医学中的急性脑血管疾病与之相类似,包括缺血性中风和
出血性中风,如短暂性脑缺血发作,局限性脑梗死,原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等。
细目二:病因病机
一、中风的常见病因
内因:内伤积损,劳欲过度,饮食不节,情志所伤。外因:外感风邪。
二、中风的主要病机及转化
中风病位在心脑,与肝肾密切相关。
基本病机为阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑。若肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀阻,气
血不能濡养机体,则见中经络之证,表现为半身不遂,口眼歪斜,不伴神志障碍;若风阳痰
火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑则见中脏腑重证,络损血溢,瘀阻脑络,而致卒然昏倒,
不省人事。
病理性质属于本虚标实之证,肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀
为发病之标。
病理演变:发病之初,邪气鹏张,风阳痰火炽盛,气血上荒,故以标实为主;如病情剧
变,在病邪的猛烈攻击下,正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。而后期因正
气未复而邪气独留,可留有后遗症。
细目三:诊断和类证鉴别
一、中风的诊断要点
L具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,言语骞涩等特定的临床
表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。
2.多急性起病,好发于40岁以上年龄。
3.发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4.常有眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
二、中风与口僻、痫证、厥证、痉证的鉴别要点
1.口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,口僻之口眼歪斜,常伴耳后疼痛,而无半
身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪入于脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹
患。
2.痫证痫证为阵发性神志异常的疾病,卒发仆地时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢频
抽而口吐白沫;中风则仆地无声,一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现;痫证之神昏多为时短
暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,或留有轻度头昏、乏力等证,但可再发;中风患者
昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。中风
多伴有半身不遂、口眼咽斜等症,亦与痫证不同。
3.厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,一般而言,厥证神昏时间短暂,发作时
常伴有四肢逆冷,•般移时可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼咽斜、言语不利等表现。
4.痉证痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主症,发病时也可伴有神昏,但
痉证患者之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。
痉证患者抽搐时间长,中风患者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼咽斜等症状。
三、中风病中经络与中脏腑、闭证与脱证、阴闭与阳闭的区别
1.中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利,但意识清楚;中腑则见二便闭塞不通,
虽有神志障碍但无昏迷;中脏则肢体不用,昏不知人。
2.中脏腑闭证属实,因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两
手握固、肢体强痉等。脱证属虚,乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。临床可见神志昏
愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
3.阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声拽锯、便秘禊黄、舌苔黄腻、舌
绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不
温、舌苔白腻、脉沉滑等。
细目四:辨证论治
一、中风的分期要点
中风的急性期是指发病后2周内,中脏腑类最长病期可至1个月;恢复期是发病2周或
1个月至半年内;后遗症期系发病半年以上者。
二、中风中经络之各证的主症、治法和方药
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1.风痰入络证
主症:肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼咽斜,语言不利,口角流涎,舌强言骞,
甚则半身不遂。或兼见恶寒、发热、手足拘挛、关节酸痛等症。舌苔薄白,脉浮数。
治法:祛风化痰通络
代表方:真方白丸子加减。
常用药:半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、菊苍草。
2.风阳上扰证
主症:平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼喝斜,舌强语骞,或手足重滞,甚则
半身不遂等症。舌质红苔黄,脉弦。
治法:平肝潜阳,活血通络。
代表方:天麻钩藤饮加减。
常用药:天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄苓、山桅、牛膝。
3.阴虚风动证
主症:平素头晕耳鸣,腰疼,突然发生口眼歪斜,言语不利,手指动,甚或半身不遂,
舌质红苔腻,脉弦细数。
治法:滋阴潜阳,熄风通络。
代表方:镇肝熄风汤加减。
常用药:白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、
钩藤。
三、中风中脏腑中的闭证(包括阳闭、阴闭)和脱证的主症、治法和方药
1.闭证:闭证的主要症状是突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,
大小便闭,肢体强痉。根据有无热象,又有阳闭和阴闭之分。
(1)阳闭
主症:除上述闭证的症状外,还有面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,苔黄腻,脉弦滑数。
治法:熄风清火,豁痰开窍。
代表方:羚角钩藤汤加减。
常用药:羚羊角(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、
黄连、石菖蒲、郁金。
(2)阴闭
主症:除匕述闭证的症状外,还有面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,
脉沉滑缓。
治法:化痰熄风,宣郁开窍。
代表方:涤痰汤加减。
常用药:半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕。
2.脱证
主症:突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,
肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。
治法:回阳救阴,益气固脱。
代表方:参附汤合生脉散加味。
常用药:人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉。
四、中风恢复期各证的主症、治法和方药
1.风痰瘀阻证
主症:口眼歪斜,舌强语蹇或失语,半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。
治法:搜风化痰,行瘀通络。
代表方:解语丹加减。
常用药:天麻、陈胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、W
英草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。
2.气虚络瘀证
主症:肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或
细弱。
治法:益气养血,化瘀通络。
代表方:补阳还五汤加减。
常用药:黄黄、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川与、地龙、牛膝。
3.肝肾亏虚证
主症:半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉
细,或舌淡红,脉沉细。
治法:滋养肝肾。
代表方:左归丸合地黄饮子加减。
常用药:干地黄、首乌、枸杞子、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。
五、常见证候治疗加减变化
中经络风痰入络证,语言不清者,加石菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,
脉细涩,加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀。
中经络风阳上扰证,阴虚夹痰,胸闷苔腻,加陈胆星、郁金。
中经络阴虚风动证,痰热较重,加胆草、竹沥、川贝母;阴虚阳亢,肝火偏旺,加桅子、
黄苓。
中脏腑阳闭,若痰热阻于气道,喉间痰鸣辘辘,可服竹沥水、猴枣散豁痰镇惊;肝火
旺盛,面红目赤,脉弦劲有力,加龙胆草、山桅、夏枯草、代赭石、磁石清肝镇摄;腑实热
结,腹胀便秘,苔黄厚,加生大黄、元明粉、枳实,或用磷石滚痰丸清热涤痰通腑;痰热
伤津,舌质下红,苔黄糙者,加沙参、麦冬、石斛、生地。
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