2021年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)

一、填空题：30分(共30个空，每空1分)2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备()时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其()的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由()或者()签字。3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间()和(),记录简明扼要，并注明()。4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按()书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的()描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照()进行书写。5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的()及();现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行(),然后再书写本次入院的()。6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是()()四个环节。8、对于急会诊，须在会诊结束后()书写病程记录。输血当天应由()个。10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括()和具有()的阴性症状和11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按()书写记录，但对于高风险操作三级以上(包括三级)的必须书写()。二、选择题：30分(每题1分)1、肿瘤上报病种为：()A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。B、全部恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。C、全部恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。D、全部良、恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。2、ICD-10的意思是：()A、疾病和有关健康问题国际分类B、疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订)C、国际功能、残疾和健康分类D、国际疾病命名法(第10次修订)3、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间，一般不超过()个字4、我院规定，死亡病历讨论记录应在多长时间内完成。()5、患者住院期间跳楼自杀，医院是否应承担责任?()视医务人员是否按规定巡视病房、尽到注意义务而定。6、某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前突然在马路上跌倒，与面包车相撞，导致出血性休克死亡。其根本死因：()7、主诉的写作要求下列哪项不正确()A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确8、下列哪项不是手术同意书中包含内容()A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名9、下列哪些不属于病历书写基本要求()A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确10、下列关于抢救记录叙述不正确的是()11、术后首次病程记录完成时限为()A.术后6小时B.术后8小时C.术后24小时D.术后即刻12、病史的主题部分，应当记录疾病的发展变化的全过程，是指()13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者住院时间较长，应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结15、有创诊疗操作记录应在造作完成()后书写。16、择期手术必须有术前小结，一般应在术前()小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的内容应记录在首次病程记录中17、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。留院观察时间一般不超过()A、24小时B、48小时C、72小时D、12小时18、关于手术记录书写，叙述正确的()A.必需由手术者书写19、《山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》中要求：患者入院()小时内，病房工作人员进行入院宣教，告知患方初步诊断，可能的病因或诱因，诊疗原则，进一步检查内容，饮食，休息及注意事项。20、病历书写不正确的是()A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.手术记录凡参加手术者均可书写23、医疗告知的形式包括()A口头告知B书面告知C公示告知D以上都是24、下列()情况不属于医疗活动的告知内容A患者病情B所采取医疗措施的理由C告知药物的服用方法D夸大医疗风险25、重症急诊入院患者在办理入院手续的同时应当立即开展诊疗抢救，()小时内26、2010年版病历书写规范增加的病历书写原则是()27、患者住院时间较长，应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结28、科间普通会诊一般应在()小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟29、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少()天记录一次病程记录。30、上级医师首次查房记录应当于患者入院()小时内完成。三、判断题：10分(每题1分)1、各科诊治医师在检查入院患者病史时，应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。()2、实足年龄计算：发病时已过当年生日：发病年龄=发病年-出生年-1。()3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。()4、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以5、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插6、手术同意书是术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。()7、医疗机构打印的病历或检查报告结果，字迹应清楚，符合病历保存期限和复印要求。8、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历是合理的。可以封存全套病历，也可以只封存死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊记录，病程记录。如果是抢救病人，封存应在抢救结束后12小时进行。()9、住院24小时以上要有血尿常规化验结果。()10急诊及绿色通道是指：急诊科(室)-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到四、名词解释：10分(每题5分)1、0类切口：五、问答题：20分(每题10分)一、填空题：30分(共30个空，每空1分)2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备(完全民事行为能力)时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其(授权)的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由(医疗机构负责人)或者(授权的负责人)签字。3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间(病情变化)和(诊疗计划),记录简明扼要，并注明(患者去向)。4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按(时间顺序)书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的(先后顺序)描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照(系统循序)进行书写。5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的(主要症状或体征)及(持续时间);现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行(小结),然后再书写本次入院的(现病史)。6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是(7、定期医患沟通至少包括(门诊沟通)、四个环节。8、对于急会诊，必须在会诊结束后(即刻)书写病程记录。输血当天应由(当班医生或值班医生)在输血结束后书写病程记录。9、主诉症状多于一项时应按(发生时间先后)顺序分别列出，一般不超过(3)个。10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括(阳性发现)和具有(鉴别诊断)的阴性症状和11、介入诊疗按《山东省病例书写基本规范2010版》按(有创操作)书写记录，但对于高风险操作三级以上(包括三级)的须书写(术前讨论)。二、选择题：30分(每题1分)1、肿瘤上报病种为：(C)A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。B、全部恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。C、全部恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。D、全部良、恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。2、ICD-10的意思是：(B)A、疾病和有关健康问题国际分类B、疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订)C、国际功能、残疾和健康分类3、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间，一般不超过(B)个字4、我院规定，死亡病历讨论记录应在多长时间内完成。(A)5、患者住院期间跳楼自杀，医院是否应承担责任?(C)B、否C、视医务人员是否按规定巡视病房、尽到注意义务而定。6、某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前突然在马路上跌倒，与面包车相撞，7、主诉的写作要求下列哪项不正确(D)A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能8、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B)9、下列哪些不属于病历书写基本要求(A)A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救11、术后首次病程记录完成时限为(D)A.术后6小时B.术后8小时C.术后24小时D.术后即刻12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指(B)A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(D)14、患者住院时间较长，应有经治医师(A)作为病情及诊疗情况总结。15、有创诊疗操作记录应在造作完成(D)后书写。16、择期手术须有术前小结，一般应在术前(D)小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的内容应记录在首次病程记录中17、对危重不宜搬动的病员，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。留院观察时间一般不超过(C)18、关于手术记录书写，叙述正确的(C)19、《山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》中要求：患者入院(D)小时内，病房工作人员进行入院宣教，告知患方初步诊断，可能的病因或诱因，诊疗原则，进一步检查内容，饮食，休息及注意事项。20、病历书写不正确的是(D)A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.手术记录凡参加手术者均可书写A1个死因B同系统的几个死因C多个死因D无所谓22、患者住院期间因出现其他情况，经有关科室会诊同意转科，应由原科经治医师书写转A、主要病情B、诊疗经过C、转出理由D、转入他科的治疗意见E、提请拟转入科注意事项A口头告知B书面告知C公示告知D以上都是A患者病情B所采取医疗措施的理由C告知药物的服用方法D夸大医疗风险25、重症急诊入院患者在办理入院手续的同时应立即开展诊疗抢救，(A)小时内完26、2010年版病历书写规范增加的病历书写原则是(C)A、真实B.准确C.规范D.完整27、患者住院时间较长，应有经治医师(A)作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结28、科间普通会诊一般应在(A)小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟29、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C)天记录一次病程记录。30、上级医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。三、判断题：10分(每题1分)1、各科诊治医师在检查入院患者病史时，应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。(√)2、实足年龄计算：发病时已过当年生日：发病年龄=发病年-出生年-1。(×)3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事4、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不(必须)写明检查机构名称和检查号。