谢剑锋多发伤诊治

谢剑锋多发伤诊治多发性创伤早期诊断与治疗

(MultipleTrauma)谢剑锋东南大学附属中大医院重症医学科第2页,共37页，2024年2月25日，星期天内容提要多发性创伤的概念和流行病学多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估多发性创伤的抢救处理和治疗措施ICU治疗多发性创伤第3页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤创伤是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功能障碍。1993年10月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议对多发性创伤（polytrauma,multipletrauma）定义达成以下共识：与单发伤相对而言；单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤；严重程度视ISS（创伤严重度评分）值而定，凡ISS≥16者定为严重多发伤。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤(如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤[1]。创伤严重程度评分(ISS)≥16分者为严重多发性创伤[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.第4页,共37页，2024年2月25日，星期天严重性严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手(心脑血管疾病、肿瘤、创伤)之一随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、多脏器创伤发生率日趋增高创伤是导致5-44岁人群死亡的最重要的原因[1]。2002年欧洲约有800000人死于创伤，占总死亡率的8.3％[2]

致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.[2]KrugE,DahlbergL,ZwiA,MercyJ,LozanoR:WorldHealthOrganization;2002.第5页,共37页，2024年2月25日，星期天常见病因及损伤部位原因部位严重自然灾害复杂多发性损伤高空坠落伤复杂多发性损伤步行时车祸受伤者颅脑和胸部外伤驾驶员汽车方向盘挫伤胸、腹部损伤汽车挡风玻璃撞伤颜面骨折和颈椎损伤汽车内安全带勒伤腹部、腰椎损伤枪弹伤严重穿通伤第6页,共37页，2024年2月25日，星期天多发伤的发生情况多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为30%，交通伤中发生率为65%~83%，高处坠落伤时发生率更高，可达100%多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸部及腹部第7页,共37页，2024年2月25日，星期天多发伤的特点伤情重，范围广伤因复杂应激反应重致残率、死亡率高休克多,变化快难处理，易漏诊特点感染率高MODS发生率高第8页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤诊断标准多发性损伤的诊断标准受伤部位损伤脏器1、颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折2、颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）3、颜面损伤开放性骨折伴大出血4、胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）5、腹部损伤腹腔内脏器损伤6、骨盆骨折伴有后腹膜血肿所致休克7、上肢肩胛骨或长骨骨折8、下肢长骨骨折9、软组织损伤伴有广泛的挫伤、出血注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤*中华急诊医学杂志,2005,14:878-891

第9页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤创伤评分简明损伤定级(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表损伤严重度评分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤。ISS采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表第10页,共37页，2024年2月25日，星期天多发伤死亡高峰50%1伤后数秒至数分钟内，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡2伤后数分钟至数小时内，多因窒息、呼吸循环功能不全、未能控制的大出血而早期死亡30%3伤后数天至数周内，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡20%Inchina第11页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤诊断治疗特点诊断、抢救、治疗同时进行白金一小时黄金6小时第12页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤诊断治疗特点早期死亡的三个主要原因是抢救的方向

1、窒息或呼吸不全

2、循环障碍

3、未能制止的大出血搬动病人时避免进一步加重损伤重视记录，保证有关资料的完整性注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住：

CRASHPLAN第13页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤的治疗确定性手术防治MODS和感染抢救生命复苏损伤控制手术矫正、治疗各种后遗症和畸形康复早期中期晚期第14页,共37页，2024年2月25日，星期天抢救生命复苏早期诊断和治疗损伤控制手术

多发性创伤的早期诊断和治疗第15页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤的现场抢救

发现危重患者并将其移离险恶环境进行最初步的紧急处理：①清除阻塞气道的异物②加压包扎制止外出血③肢体骨折的简单固定④迅速建立静脉通道等以上操作应在10分钟内完成。迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急救中心第16页,共37页，2024年2月25日，星期天多发性创伤的急救原则第一时间必须发现并解除危及生命的损伤

1）解除窒息、疏通气道

2）控制大出血

3）解除心包填塞

4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸

5）解除过高的颅内压危重者优先，必要时可同时处理由原来诊断→治疗模式转变为抢救→诊断→治疗模式抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三第17页,共37页，2024年2月25日，星期天“CRASHPLAN”检查常规C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)CRASHPLAN第18页,共37页，2024年2月25日，星期天呼吸循环支持（C&R）VIPC计划A（Airway）：保持呼吸道通畅B（Breath）：维持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液体复苏，控制出血，维持循环稳定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭ABCD阶段严重多发性创伤抢救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I

（Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液P

（Pulsation）：监测心脏泵功能C

（Controlbleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血第19页,共37页，2024年2月25日，星期天限制性液体复苏在处理创伤的同时尽快、尽早地经静脉大量补液进行复苏迅速恢复有效循环血量使生命体征维持正常水平维持重要器官的血液灌注稀释性凝血功能障碍,加重出血或再出血;血色素降低组织氧供↓引起代酸;大量补液易造成肺或间质水肿不利于氧的弥散传统复苏方法在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施避免血压过高血液过度稀释以减少内出血寻求一个复苏平衡点既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境限制性液体复苏穿通伤NO顿挫伤颅脑外伤高血压老年患者第20页,共37页，2024年2月25日，星期天限制性液体复苏*NolanJ.Resuscitation,2001

动物实验及临床研究结果*表明，限制性液体复苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积极的液体复苏。适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤MAP的选定要注意个体化差异。MAP50～60mmHg指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、碱基等。限制性液体复苏NO顿挫伤颅脑外伤高血压老年患者第21页,共37页，2024年2月25日，星期天复苏液体选择晶体胶体VS液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存关于复苏液体的选择就地按需晶体液又分为等渗液和高渗盐液胶体液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等第22页,共37页，2024年2月25日，星期天胸部创伤张力性气胸；创伤性血胸；肋骨骨折；肺挫伤；其他：心脏锐器伤、支气管断裂等开胸探查指征*:1.胸腔内进行性出血；2.心脏大血管损伤；3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.食管破裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留较大的异物*《外科学》七年制教材人民卫生出版社：441

第23页,共37页，2024年2月25日，星期天胸部外伤抢救流程第24页,共37页，2024年2月25日，星期天腹部创伤（A）腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查难以定位定性失血性休克感染性休克腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂空腔脏器如胃肠破损难点

第25页,共37页，2024年2月25日，星期天脊髓脊柱损伤（S）搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅并发症：①呼吸衰竭和呼吸道感染；②褥疮；③泌尿系统感染；④植物神经系统功能紊乱如体温失调；⑤便秘等第26页,共37页，2024年2月25日，星期天颅脑外伤（H）总死亡率在30%～50%，是多发伤中主要的致死原因脑实质极其严重的不可逆损伤脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡脑灌注压下降脑血流量下降严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高原发性损伤 继发性损伤第27页,共37页，2024年2月25日，星期天Glasgow评分睁眼反应

语言反应

运动反应自行睁眼

4分呼之能睁眼

3分刺痛能睁眼

2分不能睁眼

1分能对答，定向正确

5分能对答，定向有误

4分胡言乱语不能对答3分仅能发音，无言语

2分不能发音

1分按命令动作

6分刺痛定位

5分刺痛肢体回缩

4分刺痛上肢过屈

3分刺痛四肢过伸

2分刺痛肢体无动作

1分气管插管或气管切开患者语言评分使用此列定向力好

5分介于两者之间

3分无反应

1分两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分第28页,共37页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤的治疗手术血肿较大或颅内压明显增高者需早期手术意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压保守治疗过程中病情恶化者其他综合治疗改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压脱水降颅内压亚低温脑保护神经营养、促醒药物等第29页,共37页，2024年2月25日，星期天骨盆（P）骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症创伤及并发症处理骨盆骨折手术复位及固定控制出血纠正休克失血性休克及腹膜后血肿补液抗休克、止血治疗尿道或膀胱损伤膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术直肠损伤立即进行剖腹探查及结肠造瘘术神经损伤保守治疗第30页,共37页，2024年2月25日，星期天四肢（L）动脉（A）神经（N）四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗第31页,共37页，2024年2月25日，星期天手术时机与方式的选择

广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部重伤者，先开胸；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹；

不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑等创伤处理后及时手术固定；但若伤情危重，则应待病情稳定后再处理第32页,共37页，2024年2月25日，星期天确定性手术

中期