重症医学资质培训血液净化技术的方法

重症医学资质培训血液净化技术的方法目的要求掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则掌握CRRT的抗凝了解CRRT主要适应症及剂量选择第2页,共44页，2024年2月25日，星期天概述血液净化(BloodPurification)清除体内水分和溶质的技术的总称常用方法血液滤过血液透析免疫吸附内毒素吸附血液灌流血浆置换第3页,共44页，2024年2月25日，星期天目录溶质清除机制血液净化模式处方的主要元素滤器置换液血管通路适应症第4页,共44页，2024年2月25日，星期天溶质清除机制弥散机制对流机制吸附作用第5页,共44页，2024年2月25日，星期天弥散机制半透膜动力：浓度差血液透析/血液透析滤过小分子溶质清除相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关第6页,共44页，2024年2月25日，星期天对流机制半透膜动力：压力差血液滤过/血液透析滤过水和中、小分子溶质清除效率与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关血泵血泵血泵第7页,共44页，2024年2月25日，星期天吸附机制滤过膜的吸附作用电荷作用或范德华力中分子溶质清除吸附饱和的时间与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关第8页,共44页，2024年2月25日，星期天血液净化模式第9页,共44页，2024年2月25日，星期天常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透析CVVHD高通量血液透析HFD低效延时每日透析SLEDD连续动静脉血液滤过CAVH连续静静脉血液滤过CVVH高容量血液滤过HVHF连续动静脉血液滤过透析CAVHDF连续静静脉血液滤过透析CVVHDF血浆滤过吸附PFA第10页,共44页，2024年2月25日，星期天血液透析（hemodialysis,HD）

溶质清除机制弥散极少吸附和对流透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHD透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHD血泵第11页,共44页，2024年2月25日，星期天血液滤过（Hemofiltration,HF）溶质清除机制对流吸附超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（前稀释法）血泵置换液超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（后稀释法）血泵置换液第12页,共44页，2024年2月25日，星期天血液滤过透析（HDF）溶质清除机制弥散对流吸附透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHDF置换液透析液+超滤液透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHDF置换液血泵透析液+超滤液第13页,共44页，2024年2月25日，星期天其他高通量血液透析（high-fluxhemodialysis,HFD）增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力高容量血液滤过（highvolumehemofiltration,HVHF）指置换液速度大于45ml/kg/h的血液滤过第14页,共44页，2024年2月25日，星期天低效延时每日透析(SlowExtendedDailyDialysis，SLEDD)降低治疗时血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min)，持续8-24h适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡第15页,共44页，2024年2月25日，星期天血浆滤过吸附（PlasmaFiltrationAdsorption,PFA）将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆应用于SIRS或sepsis的治疗第16页,共44页，2024年2月25日，星期天滤器第17页,共44页，2024年2月25日，星期天滤器要求无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源生物相容性佳；孔径均匀，有确切的截留分子量；通透性高理化性能稳定，要耐压

目前常用滤膜材料纤维素合成材料聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）第18页,共44页，2024年2月25日，星期天通量(flux)指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义Kuf=ml/h/mmHg高通量滤器（Kuf>20ml/h/mmHg）低通量滤器（Kuf<10ml/h/mmHg）通透性(permeability)指滤器对中分子量物质的清除能力高通透性滤器在常规流量和超滤速度情况下，对β2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min

第19页,共44页，2024年2月25日，星期天置换液第20页,共44页，2024年2月25日，星期天商品置换液上海长征制药厂配方(乳酸盐)Na+135mmol/LK+2.0mmol/LCl-108mmol/LCa++3.95mmol/LMg++115mmol/L乳酸盐33.75mmol/L葡萄糖115g/L第21页,共44页，2024年2月25日，星期天置换液选择补充滤器持续丢失的HCO3-间接补充乳酸盐配方需肝脏代谢，高流量CRRT血乳酸↑→影响乳酸监测的判别肝功受损者不宜枸橼酸盐配方作为置换液用于高出血风险患者，经验不多直接补充碳酸氢盐配方第22页,共44页，2024年2月25日，星期天碱基选择首选碳酸氢盐配方置换液配制原则接近人体细胞外液电解质浓度应保持在生理水平渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方无菌，无致热原第23页,共44页，2024年2月25日，星期天常用置换液Kaplan配方（两组液体交替输入）第1组:0.9%氯化钠1L+10%葡萄糖酸钙第2组:0.45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml)Port配方第1组:0.9%氯化钠1L+氯化钙10ml第2组:0.9%氯化钠1L+50%硫酸镁1.6ml第3组:0.9%氯化钠1L第4组:5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml,必要时加10%氯化钾10～15ml（Na+143mmol/L、CI-116mmol/L、HCO3-34.9mmol/L）第24页,共44页，2024年2月25日，星期天血管通路第25页,共44页，2024年2月25日，星期天主要原则要保证有充分的血流量一般选择大静脉有一定的置管深度股静脉置管深度应达到20-24cm要降低导管相关性感染要考虑重症患者整体监测和治疗的需要第26页,共44页，2024年2月25日，星期天血管通路颈内静脉：活动不受限；CRBI高锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低股静脉：血肿发生率低于颈内静脉置管体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高重症患者首选股静脉第27页,共44页，2024年2月25日，星期天抗凝第28页,共44页，2024年2月25日，星期天抗凝的目的和策略目的防止滤器和管路内血栓形成策略无出血风险者全身抗凝普通肝素——

APTT低分子肝素——

抗Xa活性（0.25-0.35IU/ml）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）高出血风险者局部抗凝无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）第29页,共44页，2024年2月25日，星期天具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险活动性出血（ongoingbleeding）;近48h曾发生大出血;手术后24h内;部分凝血活酶时间(APTT)大于60S或血小板计数小于60x103/mm3)第30页,共44页，2024年2月25日，星期天全身抗凝方法普通肝素法优点起效快，价格低，效果易监测

过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH=1mg：100IU）第31页,共44页，2024年2月25日，星期天首次负荷剂量2000-5000IU静注(或25-30IU/kg静注)维持剂量500-2000IU/h（或5-10IU/kg/h），持续静脉输注需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量一般将APTT维持在正常值的1-1.4倍部分医院用ACT监测，ACT<180s用ACT监测普通肝素在低剂量范围内（5IU/kg.h）是不精确的第32页,共44页，2024年2月25日，星期天局部抗凝方法普通肝素局部抗凝方案一般以1000-1666IU/h滤器前持续输注在滤器后以鱼精蛋白：普通肝素=1毫克：100～130U持续输注根据ACT监测调整用量，保持滤器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s拘橼酸钠局部抗凝方案拘橼酸三钠溶液，以40-60mmol／h滤器前输入在滤器后或外周血补充钙溶液滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L-0.4mmol/L为适宜第33页,共44页，2024年2月25日，星期天无抗凝策略尽可能选用生物相容性好的滤膜肝素生理盐水预冲管路生理盐水冲洗管路置换液前稀释减少血泵停止时间和次数高血流量（200-300ml/min）第34页,共44页，2024年2月25日，星期天适应症急性肾性功能衰竭非肾性适应症第35页,共44页，2024年2月25日，星期天急性肾性功能衰竭治疗目的肾替代治疗维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症去除原因清除炎症介质清除药物/毒物时机早期肾衰模式和剂量CVVH不低于35ml/kg/h第36页,共44页，2024年2月25日，星期天全身炎症反应综合征（SIRS）治疗目的清除中分子物质:炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物液体平衡和体液分布的辅助治疗时机早期模式高治疗剂量HF或HDF更换滤器第37页,共44页，2024年2月25日，星期天液体过负荷治疗目的清除水分抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统清除炎症介质模式持续治疗模式CVVHSLEDDSCUF第38页,共44页，2024年2月25日，星期天严重的电解质及酸碱紊乱治疗目的纠正重度高钠血症(血钠＞160mmol/L)纠正重度低钠血症(血钠＜115mmol/L)纠正高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快第39页,共44页，2024年2月25日，星期天重症急性胰腺炎治疗目的清除炎症介质维持水、电解质和酸碱平衡调整体液分布早期为阻断病情加重机制的治疗时机无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）治疗模式CVVH或SVVH剂量不低于35ml/kg/h第40页,共44页，2024年2月25日，星期天挤压综合症和横纹肌溶解治疗目的清除肌红蛋白--分子量为17.8kd

清除炎症介质治疗时机和模式尽早治疗高流量HF或HDF

高通透性滤器血浆吸附第41页,共44页，2024年2月25日，星期天其他药物过量和中毒血液滤过、血液透析、血浆灌流等尽早治疗分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳肝功能不全人工肝非生物型生物型组合型替代解毒、合成及分泌等功能第42页,共44页，2