高位截瘫患者的护理查房

高位截瘫患者的护理查房病例汇报病情及治疗经过介绍主要的护理问题及措施疑难问题讨论主要内容第2页,共35页，2024年2月25日，星期天患者，男性，65岁，因酗酒后不慎跌倒致颈部疼痛伴躯干四肢感觉运动障碍11小时于2015-07-1600:51由家属用平车推送入我科。入院体查：体温：39℃，脉搏：82次/分，呼吸：22次/分，血压：158/70mmHg，发育正常，营养良好，痛苦面容，神志清楚，被动体位，查体合作，问答切题，于伤后3小时到当地县人民医院诊断为“颈椎骨折并颈脊髓损伤”，予颈围固定等治疗,具体不详，症状无明显好转，遂于我院诊治，急诊以“颈椎外伤伴四肢不全瘫”收入我科。受伤以来小便留置导尿，引流通畅，大便未解。一、病例汇报第3页,共35页，2024年2月25日，星期天专科检查：脊柱外观生理曲度存在，C3－4、C4－5棘突间及椎旁轻度压痛，颈后外侧肌肉紧张、压痛；颈椎活动度疼痛拒查，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性。胸腰各椎间隙及椎旁无明显压叩痛，腰椎不能主动活动。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详.个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，否认毒物接触史。常酗酒。婚姻生育史:适龄结婚，生育有3个子女，家人均体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。一、病例汇报第4页,共35页，2024年2月25日，星期天一、病例汇报辅助检查：X线诊断意见：1.两肺继发型肺结核。2.颈椎退行性变。3.颈5、6稍变扁，考虑骨折可能。MRI诊断意见：颈5椎体不稳。颈5、6椎体变扁改变，颈部软组织损伤。颈椎退行性改变。颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。颈段脊髓水肿。第5页,共35页，2024年2月25日，星期天07-16患者入院后积极完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型鉴定、心肌酶谱、肌钙蛋白、HIV-TP抗体、肝炎免疫等血液检查以及胸部正侧位片、多功能心电图、颈椎正侧位、颈椎MRI等辅助检查，其中血液检查结果回报：血常规:中性粒细胞比率91.30%、淋巴细胞比率8.20%、单核细胞比率0.50%、嗜酸性粒细胞比率0.00%，尿素8.50mmo1/L、肌酸激酶359.00U/L、肌红蛋白182.40ng/m1、总胆红素21.30μmo1/L、直接胆红素9.00μmo1/L、谷草转氨酶46.30U/L、谷氨酰转肽酶67.90U/L；乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，余均阴性。医嘱暂予绝对卧床休息、戴颈围制动以及甲泼尼龙琥珀酸钠500mg脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗第6页,共35页，2024年2月25日，星期天07-1712:30患者在全麻下行颈椎后路骨折脱位复位植骨融合内固定术+椎管扩大减压术+气管切开术，术毕于21:40回病房，术后予气管内吸氧2L/min，间断吸痰，生命体征监测，指脉氧波动在97%以上，留置伤口引流管于床旁并记量，同时予抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。手术当天伤口引流管引流出暗红色液体360ml,负压引流球引流出暗红色液体10ml。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。二、病情及主要治疗第7页,共35页，2024年2月25日，星期天07-1808:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结果回报：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29g/L。19:00患者体温38.5℃，遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗第8页,共35页，2024年2月25日，星期天07-1808:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结果回报：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29g/L。19:00患者体温38.8℃，遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗第9页,共35页，2024年2月25日，星期天07-19持续呼吸机辅助呼吸，患者气管切开处仍间断吸出血性痰液，伤口渗血较多，颈部两侧皮肤肿胀，1:30遵医嘱予输B型冰冻血浆300ml，无输血反应。2:30遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=501ml,VE=12.2L/min，PIP=19cmH2O,患者感呼吸费力，指脉氧波动在96%以上，8:30予再次调整呼吸机呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,10:30主诉呼吸费力较前缓解，并未完全缓解。术后第二天伤口引流管引流出暗红色液体20ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗第10页,共35页，2024年2月25日，星期天7-203:00患者体温38.5℃，遵医嘱予温水擦浴，减少被盖，复测体温38.3℃。患者伤口渗血较多，血液结果回报：Hb63g/L，WBC8.96*109/L，白蛋白31.80g/L，纤维蛋白原1.66g/L，遵医嘱予输B型去白细胞悬浮红细胞2U，云南白药0.5g鼻饲QID，患者仍感呼吸费力，17:50遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式IPPV，吸入氧浓度=45%，VT=500ml,f=12次/分，目前呼吸机显示参数：VT=541ml,VE=10.2L/min，PIP=19cmH2O,指脉氧波动在95%以上,患者感呼吸费力较前缓解，并未完全缓解。术后第三天伤口引流管引流出暗红色液体20ml,医生予拔除负压引流球。颈部皮肤肿胀情况较前未见明显扩大。气管切开处吸出白色粘痰。二、病情及主要治疗第11页,共35页，2024年2月25日，星期天7-21持续予云南白药0.5g鼻饲QID，持续IPPV模式辅助呼吸。血气分析结果回报：氧分压73mmHg,二氧化碳总量28.3mmol/L,碳酸氢根27.2mmol/L,剩余碱3.23mmol/L。患者仍感呼吸困难，术后第四天伤口引流管未见引流液引出。颈部皮肤肿胀情况较前消退。双上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗第12页,共35页，2024年2月25日，星期天7-22持续予云南白药0.5g鼻饲QID，持续IPPV模式辅助呼吸，医生予拔除伤口引流管。颈部皮肤肿胀情况较前消退。血液结果回报：Hb70g/L，WBC10.91*109/L，白蛋白26.3g/L，纤维蛋白原1.8g/L，遵医嘱再次予白蛋白20g续滴，继续抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。颈部皮肤肿胀情况较前消退。右上肢肌力0级，左上肢肌力1级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗第13页,共35页，2024年2月25日，星期天7-2308:30患者自诉呼吸费力症状缓解，遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=45%，压力支持=12cmH2O，指脉氧持续波动在97%以上,双上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。7-21术后第四天伤口引流管未见引流液引出，7-22术后第五天，医生予拔除伤口引流管。颈部皮肤肿胀情况较前消退。右上肢肌力0级，左上肢肌力1级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗第14页,共35页，2024年2月25日，星期天7-2408:30，遵医嘱予暂停呼吸机辅助呼吸，改气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗第15页,共35页，2024年2月25日，星期天7-25血液结果回报：Hb74g/L，WBC18.27*109/L，白蛋白28.70g/L，纤维蛋白原1.62g/L，血清钠129mmol/L，7-25至7-28患者仍持续气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，脱水消肿，护胃、补充电解质等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。颈部皮肤未见肿胀，皮肤淤青。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。

二、病情及主要治疗第16页,共35页，2024年2月25日，星期天7-28血液结果回报：Hb72g/L，WBC12.2*109/L，血清钠138mmol/L，D-二聚体测定19.4mg/L,医嘱予停止云南白药0.5g鼻饲QID，7-29左侧颈部皮肤稍肿胀，遵医嘱再次予云南白药0.5g鼻饲QID。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。

二、病情及主要治疗第17页,共35页，2024年2月25日，星期天7-29左侧颈部皮肤肿胀较前消退，继续予云南白药0.5g鼻饲QID，

持续气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，护胃等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。第18页,共35页，2024年2月25日，星期天

1）疼痛：与颈椎外伤，脊髓神经受损及手术伤口牵拉、放置引流管有关护理措施：1.观察与记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间，遵医嘱按时给予止痛治疗。2.遵医嘱及时给予脱水消肿药物，减轻神经根的水肿。3.指导患者正确佩戴颈围，限制颈椎活动。4.给予病人倾诉的机会，教会放松、转移注意力的技巧。三、主要护理问题及措施第19页,共35页，2024年2月25日，星期天2）低效性呼吸形态：与颈脊髓损伤后，位于脑干延髓呼吸中枢的向下传导束功能受损有关护理措施：1.保持室内温湿度适宜，空气新鲜。协助患者取合适的体位。2.吸氧，必要时给予了呼吸机辅助呼吸，做好呼吸道的管理。3.密切观察呼吸的频率、节律和深度，发现异常及时报告并处理。三、主要护理问题及措施第20页,共35页，2024年2月25日，星期天3）清理呼吸道无效：与颈椎损伤呼吸肌，咳嗽无力及痰多粘稠有关护理措施：1.保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。2.遵医嘱予持续气道湿化，氧气雾化吸入，机械辅助排痰，促进痰液排出。3.观察痰液的颜色、性状及量，及时留取痰标本，予抗生素治疗。三、主要护理问题及措施第21页,共35页，2024年2月25日，星期天4）躯体活动障碍——与脊髓受损，四肢瘫痪有关护理措施：1.协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。4.指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。

三、主要护理问题及措施第22页,共35页，2024年2月25日，星期天

5）体温过高-----与体温调节中枢受损有关。护理措施：1.每4小时测量一次，必要时增加次数。2.保持室内环境安静，空气流通，做好物理降温的护理，必要时减少被盖。3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多吃水果，多饮水。4.做好基础护理，口腔护理一天2次，出汗后及时擦身，更衣。三、主要护理问题及措施第23页,共35页，2024年2月25日，星期天

6）营养失调：低于机体需要量-----与大手术创伤，机体消耗大有关护理措施：1.术后应加强营养，给予高蛋白，高钙，高维生素，易消化饮食，及时复查电解质、肝功能等，发现异常及时处理。2.留置胃管，及时鼻饲，必要时遵医嘱使用静脉营养。3.腹部予环形按摩，必要时遵医嘱使用促进胃肠蠕动的药物，从而增加食欲，减轻腹胀。三、主要护理问题及措施第24页,共35页，2024年2月25日，星期天

7）焦虑-----与颈椎损伤肢体瘫痪及担心手术的预后有关。

护理措施：1.根据患者的焦虑状况，热情对待患者，使其和家属都能尽快熟悉和适应病区环境。2.理解病人的心情，主动与病人接触、沟通，关心与体贴病人。3.家庭成员和医护人员应相信并认真倾听病人诉说，帮助病人建立有效的支持系统。4.针对患者的情绪做好心理护理，树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。5.患者疼痛时，应采取积极有效的措施来缓解疼痛。三、主要护理问题及措施第25页,共35页，2024年2月25日，星期天8）知识缺乏-----缺乏术后康复的有关知识护理措施：1.向病人及家属介绍提供术后康复锻炼的意义及方法,向病人及家属介绍提供术后康复锻炼的意义及方法。2.指导患者家属进行被动的功能锻炼的方法，逐渐进行上肢、下肢有节奏的被动收缩与放松、被动扩胸运动、肘关节、膝关节、踝关节及抬举运动等，预防关节僵硬与足下垂等。三、主要护理问题及措施第26页,共35页，2024年2月25日，星期天9）有皮肤完整性受损的危险-----与四肢瘫痪致躯体活动受限有关护理措施：1.加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压，及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤，经常按摩四肢及做被动功能锻炼，促进皮肤血液循环。4.认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换。三、主要护理问题及措施第27页,共35页，2024年2月25日，星期天10）自理能力缺陷：与四肢瘫痪有关。护理措施：1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。

2.协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需。3.为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。

4、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心，安慰患者不要急于活动，神经损伤的恢复需要一定的时间。

5、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。6、患者病情平稳后，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

三、主要护理问题及措施第28页,共35页，2024年2月25日，星期天11）睡眠形态紊乱：与疼痛、四肢瘫痪有关护理措施：1.安排有助于睡眠的环境，如：保持周围环境安静，避免大声喧哗,病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜,在病情允许的情况下，适当增加白天的功能锻炼量,尽量减少白天的睡眠次数和时间,减少对病人睡眠的干扰,在病人休息时间减少不必要的护理活动。2.提供促进睡眠的措施，如：缓解疼痛，给予舒适的体位。3.必要时遵医嘱给安定并评价效果。4.减轻患者的焦虑，增加病人与工作人员的相互信任，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。三、主要护理问题及措施第29页,共35页，2024年2月25日，星期天12）潜在的并发症-----坠积性肺炎、废用性综合症、下肢深静脉血栓形成、感染、泌尿系感染等等。护理措施：（1）坠积性肺炎的护理：1、注意通风，室内温湿度适宜。2、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。3、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰，深部痰液不易咳出时，及时吸痰。4、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。5、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。6、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。三、主要护理问题及措施第30页,共35页，2024年2月25日，星期天（2）废用性综合症的护理措施：1.纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位。2.经常翻身并检查受压