静脉血栓的诊断与治疗

静脉血栓的诊断与治疗为什么要重视深静脉血栓形成？1、深静脉血栓形成的概念？2、深静脉血栓形成的危害？3、深静脉血栓形成的危险因素？第2页,共83页，2024年2月25日，星期天1、深静脉血栓形成的概念？深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。第3页,共83页，2024年2月25日，星期天2、深静脉血栓形成的危害？DVT常导致肺动脉栓塞(PE)和血栓后综合征(PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。第4页,共83页，2024年2月25日，星期天严重下肢DVT可出现股白肿甚至股青肿髂股静脉回流严重受阻→下肢动脉痉挛→肢体缺血。患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；股青肿是下肢DVT最严重的情况，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。第5页,共83页，2024年2月25日，星期天DVT慢性期可发生PTS发生率为20%～50%。主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。第6页,共83页，2024年2月25日，星期天病因静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状态第7页,共83页，2024年2月25日，星期天3、深静脉血栓形成的危险因素？第8页,共83页，2024年2月25日，星期天ICU患者是发生DVT的高危人群长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素）。发生率差异很大(5％～90％)。ICU患者的DVT多是无症状。病情、血栓预防方法和检查手段的不同重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群。接受DVT预防的比率下降住院和制动时间较长有关推荐意见1：ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A)ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)第9页,共83页，2024年2月25日，星期天第10页,共83页，2024年2月25日，星期天如何发现和诊断深静脉血栓形成？1、DVT的临床表现？2、DVT的辅助检查？3、DVT的诊断流程？第11页,共83页，2024年2月25日，星期天1、DVT的临床表现？患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。可伴有低热，但一般不超过38.5℃。第12页,共83页，2024年2月25日，星期天严重下肢DVT可出现股白肿甚至股青肿全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；第13页,共83页，2024年2月25日，星期天是一种常见而无症状的疾病。受气管插管、机械通气、镇静与镇痛等影响，常使DVT临床表现更难以识别。应用静脉造影，抗凝治疗后DVT的检出率仍为3l％～44％。ICU中DVT表现推荐意见2：应警惕ICU患者无症状DVT的发生(1A)ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)第14页,共83页，2024年2月25日，星期天DVT临床可能性评估第15页,共83页，2024年2月25日，星期天DVT的临床分期急性期：急性期指发病后14d以内；亚急性期：指发病15～30d；慢性期：发病30d以后。早期第16页,共83页，2024年2月25日，星期天2、DVT的辅助检查？实验室检查影像学检查血浆D-二聚体测定

高凝状态检查多普勒超声检查CTV、MRV

静脉造影第17页,共83页，2024年2月25日，星期天高凝状态检查活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等如同时发现有血栓形成倾向的易患因素，有助于静脉血栓形成的诊断。原发性因素所致临床上常以反复静脉血栓栓塞（VTE）为主要临床表现。第18页,共83页，2024年2月25日，星期天血浆D-二聚体测定诊断急性DVT的灵敏度较高(＞99%)，＞500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。特异性不强，受多种因素影响（手术、创伤、感染等）。D-二聚体阴性并不能排除静脉血栓形成。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。第19页,共83页，2024年2月25日，星期天多普勒超声检查灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。适用于对患者的筛查和监测在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。

但对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切相关。推荐意见3：多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法(1D)ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)第20页,共83页，2024年2月25日，星期天螺旋CT静脉成像（CTV）CTV:准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。缺点：增强扫描所用造影剂过敏和X线辐射限制了其反复用于随访检查。

第21页,共83页，2024年2月25日，星期天磁共振静脉成像（MRV）MRV:能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。缺点：价格昂贵、体内有金属额患者受限制。第22页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉造影静脉造影诊断DVT较敏感，是诊断金标准。可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。缺点：是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。第23页,共83页，2024年2月25日，星期天3、DVT的诊断流程？第24页,共83页，2024年2月25日，星期天第25页,共83页，2024年2月25日，星期天如何预防和治疗深静脉血栓形成？1、DVT的预防？2、DVT的抗凝治疗？3、DVT的溶栓治疗？第26页,共83页，2024年2月25日，星期天1、DVT的预防？常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。基本护理预防抬高患肢，加强观察避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺避免脱水规范下肢止血带的应用鼓励患者早期活动,尽早下床第27页,共83页，2024年2月25日，星期天被动运动卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，

第28页,共83页，2024年2月25日，星期天机械性预防机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的患者具有很大的优势。足底静脉泵（VFP）梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）第29页,共83页，2024年2月25日，星期天药物性预防普通肝素(UFH)低分子量肝素(LMWH)维生素K拮抗剂(VKA)华法林:最常用的长效抗凝药，起效慢，约需2周，不用于ICU患者急性期DVT的预防。第30页,共83页，2024年2月25日，星期天DVT预防的禁忌证禁忌证药物预防绝对被证实的活动性大出血或致命性出血相对临床可疑但无法证实的出血(引起血红蛋白明显变化或需要输血)禁忌证机械预防绝对双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大手术相对不能耐受机械预防方法者第31页,共83页，2024年2月25日，星期天ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)推荐意见4；对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。推荐意见5：对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防。(1A)推荐意见6：对于存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防。(2B)通常7－10d，高危者30d推荐意见7：不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。(1B)第32页,共83页，2024年2月25日，星期天DVT的护理措施绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。第33页,共83页，2024年2月25日，星期天2、DVT的抗凝治疗抗凝是DVT的基本治疗常用药物普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂(如华法林)直接IIa因子抑制剂(如阿加曲班)间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠)直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)第34页,共83页，2024年2月25日，星期天1、普通肝素剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100U／kg静脉注射，之后以10～20U／kg静脉泵入。每4～6小时根据激活的部分凝血酶原时间(APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第3～6日复查血小板计数，HIT诊断一旦成立，应停用。第35页,共83页，2024年2月25日，星期天出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U／kg，每2小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。2、低分子肝素第36页,共83页，2024年2月25日，星期天是长期抗凝治疗的主要口服药物效果评估需监测凝血功能国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。方法：治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量为(2.5～6.0)mg/d2～3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。3、维生素K拮抗剂(如华法林)第37页,共83页，2024年2月25日，星期天分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。治疗窗宽，安全性好，出血、血小板减少等不良反应少对HIT及存在HIT风险的患者更适合。4、直接IIa因子抑制剂(如阿加曲班)第38页,共83页，2024年2月25日，星期天剂量个体差异小，每日1次，无需监测。对肾功能影响小于低分子肝素。5、间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠)第39页,共83页，2024年2月25日，星期天剂量个体差异小，无需监测凝血功能服用更加简便单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。6、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)第40页,共83页，2024年2月25日，星期天指南推荐：急性期DVT。建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素。在INR达标(2～3)且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年抗凝治疗指南推荐第41页,共83页，2024年2月25日，星期天3、DVT的溶栓治疗导管接触性溶栓有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。

系统溶栓血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。

溶栓治疗须检测纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药，TT应控制在用药前正常值的2～3倍。第42页,共83页，2024年2月25日，星期天溶栓药物

尿激酶最常用对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。常见的不良反应是出血溶栓剂量无统一标准一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以(60～120)万u／d，维持48～72h，必要时持续5～7d。第43页,共83页，2024年2月25日，星期天指南推荐：对于急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下。首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件。可行系统性溶栓。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年溶栓指南推荐第44页,共83页，2024年2月25日，星期天第45页,共83页，2024年2月25日，星期天DVT溶栓护理注意事项注射部位：首选患肢静脉。止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。疗效观察：q2h，患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度。并发症观察：出血、肺栓塞第46页,共83页，2024年2月25日，星期天4、手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。第47页,共83页，2024年2月25日，星期天手术取栓指南推荐指南推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者。全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年第48页,共83页，2024年2月25日，星期天5、DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和／或血栓复发。维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0。需定期监测。第49页,共83页，2024年2月25日，星期天DVT疗程指南推荐指南推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂至少6～12个月；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3～6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于有多次发作的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝。但需定期进行风险效益评估。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年第50页,共83页，2024年2月25日，星期天颅内静脉系统血栓形成第51页,共83页，2024年2月25日，星期天概述颅内静脉系统血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis，CVST)是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。CVST是一种少见的脑血管疾病。儿童CVST的发病率相对较高，为7/100万据报道，其中新生儿占43％，成人约为(3～4)/100万。第52页,共83页，2024年2月25日，星期天病因感染性：是儿童CVST的主要病因。常见的相关感染包括中耳炎、乳突炎和脑膜炎等。非感染性：包括遗传性和获得性血栓前状态。如蛋白C或蛋白S缺乏、凝血因子V、抗凝血酶原Ⅲ和凝血酶原G20210基因突变等；系统性疾病(系统性红斑狼疮、肾病综合征、白塞病)、溃疡性结肠炎、脱水等。约有1/4的无法找到明确的病因。第53页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现多数亚急性或慢性迁延起病，除海绵窦血栓形成外，其临床症状缺乏特异性。极易漏诊和误诊，其漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10d以上。第54页,共83页，2024年2月25日，星期天头痛是CVST的最常见症状，约90％的病例可出现头痛。部分性或全身性痫性发作40％的患者可有痫性发作，围生期甚至高达76％。局灶性神经功能缺损可单侧或双侧，或左右交替出现，包括中枢性运动和感觉缺失、失语或偏盲，见于40％～60％的病例。意识障碍20％左右的患者，入院时昏迷是预后不良的强烈预测因素。

第55页,共83页，2024年2月25日，星期天上矢状窦血栓形成：大多为非炎性以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多常为急性或亚急性起病早期即可出现颅内压增高的表现不同程度的意识障碍可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。局灶部位CVST的临床表现第56页,共83页，2024年2月25日，星期天海绵窦血栓形成多为炎性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤的感染。急性起病，临床表现具有一定特异性。由于眶内静脉回流受阻可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经受累。常见并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。第57页,共83页，2024年2月25日，星期天横窦、乙状窦血栓形成多为炎性，常继发于化脓性中耳炎、乳突炎。主要表现为头痛、呕吐、视盘水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状。主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。第58页,共83页，2024年2月25日，星期天多为非炎性多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作、脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮质状态甚至死亡部分以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外系症状。

病情进展快，迅速累及大脑大静脉和基底静脉。导致小脑、脑干、丘脑、底节等深部结构受损，临床少见但病情危重。直窦血栓形成第59页,共83页，2024年2月25日，星期天单纯脑静脉血栓形成单纯大脑皮质静脉血栓形成少见，多表现为皮质局部水肿或出血，导致局灶性神经功能障碍(如癫痫)，临床易误诊为肿瘤等占位病变。第60页,共83页，2024年2月25日，星期天推荐意见：临床上对不明原因的头痛、视盘水肿和颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出现不同程度的意识障碍或精神障碍患者，应考虑排除CVST的可能并行相关检查(Ⅱ级推荐，C级证据)。《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年第61页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查影像学检查数字减影脑血管造影术(DSA)：头颅CT/CTV：头颅MRI/MRV：其他辅助检查D-二聚体脑脊液检查血栓形成倾向的易患因素检查第62页,共83页，2024年2月25日，星期天数字减影脑血管造影术(DSA)DSA是CVST诊断的“金标准”。但不是常规和首选的检查手段。优点：可直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围、程度和侧支代偿循环状况，具有CT或MRI等无法比拟的优势

缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。DSA可能导致的颅内压增高局部皮质静脉血栓不是DSA诊断的优势

第63页,共83页，2024年2月25日，星期天头颅CT和CTV直接征象为与静脉窦位置一致的高密度条带征CVST患者头颅CT扫描20％～30％正常CT结合CTV多能对静脉窦血栓做出确定诊断，可作为CVST疑似患者的首选影像学方法，其敏感度可达75％～100％，特异度可达81％～100％。第64页,共83页，2024年2月25日，星期天头颅MRI和MRV可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时问不同而变化。MRI或MRV已可对CVST进行准确诊断，可在一定程度上替代DSA，被认为是诊断和随访CVST的最佳手段。但局部单纯的皮质静脉显示能力较弱。第65页,共83页，2024年2月25日，星期天不同时期CVST的MRI表现第66页,共83页，2024年2月25日，星期天影像学检查指南推荐推荐意见：对疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作为首选的影像学检查方法。MRI和MRV可显示大多数CVST，可作为诊断和随访CVST的最佳无创性手段。CEMRV可作为MRV的首选成像方法(Ⅱ级推荐，C级证据)。DSA是确诊CVST的“金标准”，但使用时应考虑到其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年第67页,共83页，2024年2月25日，星期天其他辅助检查指南推荐推荐意见：D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST(Ⅱ级推荐，B级证据)。脑脊液检查和血栓形成倾向的易患因素检查(包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C等)有助于明确CVST的病因(Ⅱ级推荐，C级证据)。《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年第68页,共83页，2024年2月25日，星期天病例男，11岁，以“头痛、呕吐３天”之主诉入院。既往史：１岁半时因脑积水行脑室腹腔分流术。颅神经检查未发现异常，颈部僵硬抵抗，颏胸距五横指。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力、腱反射对称无增减，四肢深浅感觉及共济运动查体正常。双侧巴氏征（－），克氏征（＋）。眼底检查视盘边界清，未发现视乳头水肿。入院后第１天脑脊液压力400mmH2O，潘氏试验阴性，外观无色清亮，细胞总数10×106/Ｌ、生化正常。。第69页,共83页，2024年2月25日，星期天Ａ、Ｂ显示１０年前脑室腹腔引流术后导管影第70页,共83页，2024年2月25日，星期天MRI平扫C、FlairD、DWIE未见异常影像。第71页,共83页，2024年2月25日，星期天F示右侧横窦间断显影，左侧横窦及乙状窦未见显示，提示静脉窦血栓形成。G为治疗后复查示右侧横窦显影良好，左侧横窦段未见显示，左侧横窦远端及左侧乙状窦相对稍细。第72页,共83页，2024年2月25日，星期天第73页,共83页，2024年2月25日，星期天Ｈ为入院第8天DSA示静脉期造影见上矢状窦前1/3显影不良，后1/3纤细，侧裂静脉及下吻合静脉向海绵窦引流，大脑大静脉及直窦显影良好，左侧横窦未见显影，右侧横窦严重狭窄（箭头）。第74页,共83页，2024年2月25日，星期天CVST的治疗(一)病因治疗(二)抗凝治疗(三)溶栓治疗(四)抗血小板和降纤治疗(五)经导管机械取栓术或手术取栓术(六)糖皮质激素(七)降低颅内高压和视神经保护(八)抗痫治疗第75页,共83页，2024年2月25日，星期天指南推荐意见：积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以彻底清除感染来源(I级推荐)。《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年(一)病因治疗未查明致病菌前宜使用多种抗生素联合或使用广谱抗生素治疗。疗程宜长，一般2～3个月，或在局部和全身症状消失后再继续用药2～4周，以有效控制感染、防止复发。对于非感染性血栓，也应在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水、降低血液黏度、改善局部血液循环。第76页,共83页，2024年2月25日，星期天(二)抗凝治疗指南推荐意见：对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，通常为180AxaIU/kg/24h，皮下注射2次/d；如使用普通肝素，应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续1～4周。伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证(Ⅱ级推荐，B级证据)。急性期过后应继续口服抗凝药物，疗程根据血栓形成倾向和复发风险大小而定，目标PT-INR值保持在2～3之间(Ⅱ级推荐，C级证