血源性病原体的职业暴露与预防

血源性病原体的职业暴露与预防血源性病原体的职业暴露与预防

中国医科大学附属第一医院感染管理办公室张静萍第2页,共87页，2024年2月25日，星期天卫生保健工作人员“卫生保健工作人员”

health-careworkersHCWs指在卫生保健部门或实验室工作、可能接触患者或患者血液或其他体液的人员（例如，雇员、学生、合同工、主治医师、公共安全工作者、或志愿者）第3页,共87页，2024年2月25日，星期天Source:1994BLSSurveyofOccupationalInjuries&Illnesses

Totalnumberofinjuries/illnessesresultingindaysawayfromwork=83,450第4页,共87页，2024年2月25日，星期天PatientCareInstrument

Processing卫生保健工作人员的医疗活动WasteDisposal第5页,共87页，2024年2月25日，星期天HowRiskyisWorkinginAnyHealthcareSetting?第6页,共87页，2024年2月25日，星期天医务人员职业暴露的原因及不同职业比率(n=1891)

调查时间：１９８３年８月－１９９３年７月针刺：健康的医务人员患传染病80—90%是由针刺伤所致被刺伤的医务人员中护士占80%第7页,共87页，2024年2月25日，星期天针刺伤NeedleStickInjuries800,000needlesticksarereportedbyhealthcareworkerseachyearintheUSSource:Rogers1997;Gumodokaetal1997.第8页,共87页，2024年2月25日，星期天广：病原微生物直接入血引起的感染疾病狭：经血传播的感染性疾病包括污染病原体的血液、血制品或潜在的含病原体的血液污染的体液/分泌物、针、器械等侵入人体血源性病原体第9页,共87页，2024年2月25日，星期天•随着现代诊疗手段发展，导致经血源传播医院感染不断增加，包括：

–输血、血制品使用引起相关感染–进行骨髓、器官移植引起的相关感染–各种手术、微创技术开展使各种植入物、介入性诊疗引起的相关感染–各种腔镜技术的使用、各种侵入性操作引起的相关感染–输液、插管、引流诊疗操作活动中的引起的相关感染•各血清型肝炎HBV、HCV等，HIV、CMV、EBV、微小病毒B19、HTLV、出血热、疟疾、梅毒、无形体病、阮毒体病。。。。。•几乎覆盖所有的诊疗活动：是最重要医院感染问题，最高危感染途径血源性病原体第10页,共87页，2024年2月25日，星期天第11页,共87页，2024年2月25日，星期天第12页,共87页，2024年2月25日，星期天SomeBiologicalHazardsBacterialE.coliTuberculosisStreptococcusGroupAFungalYeastParasiticMalariaViralHIVHepatitisBvirusHepatitisCvirusRotavirusEbolaPapillomavirus第13页,共87页，2024年2月25日，星期天主要血源性病原体Humanimmunodeficiencyvirus(HIV)HepatitisBvirus(HBV)HepatitisCvirus(HCV)第14页,共87页，2024年2月25日，星期天Source:UNAIDS2001.Chaisson2002.HIV/AIDS

感染世界范围内40millionpeopleintheworldarelivingwithHIV/AIDSManyalsohaveTB当地的资料Doyouknow?第15页,共87页，2024年2月25日，星期天全球有3亿乙肝病毒带菌者，我国有1.3亿乙肝病毒带菌者我国已成为艾滋病大流行的第二浪潮国家，艾滋病感染者和病人已超百万，居亚洲第二位，全球第十三位到2010年时中国的艾滋病病毒感染者有可能从现在的100万增加到1000万人

我国的情况：第16页,共87页，2024年2月25日，星期天HIVHBVHCVRiskRiskofacquiringHBVafterbeingstuckwithaneedlefromanHBV-positivepatientRiskofacquiringHCVafterbeingstuckwithaneedlefromanHCV-positivepatientRiskofacquiringHIVafterbeingstuckwithaneedlefromanHIV-positivepatientSource:Seeffetal1978.27–37%3-10%0.4%第17页,共87页，2024年2月25日，星期天职业暴露后感染的地区分布

第18页,共87页，2024年2月25日，星期天CDC报告的1514例HIV接触事故（1983.8.5.-1989.7.31.）注：其中护士占63%，医生占14%，医技人员占10%1054例被注射器等锐物刺伤或割伤中，有4例发生了HIV感染，占0.0038%粘膜接触的147例中，没发生一例感染第19页,共87页，2024年2月25日，星期天HBV传播风险

10-8ml(.00000001ml)ofHBV-阳性血液可传播HBV到敏感宿主甚至在US,大约10,000卫生保健人员职业原因罹患Source:Bondetal1982.第20页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体感染源自：血液blood混血体液bodyfluidscontainingvisibleblood其它具有潜在危险性的物质otherpotentiallyinfectiousmaterial(OPIM)脑脊液(CSF)、胸腹水、滑液、羊水第21页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体粪便、鼻腔分泌物、唾液、呕吐物、痰、眼泪、尿液等一般来说不含血源性病原体除非混血！第22页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体职业暴露源自:经皮损伤(针刺上或切割伤)直接接触（黏膜）直接接触（皮肤破损）

接触血液、混血体液、OPIM第23页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体HIV由AIDS感染引起潜伏期1－3个月患者自发病初期起终生具有传染性人群普遍易感第24页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体HIV传播风险针刺伤暴露:0.3%飞溅黏膜暴露:0.09%不完整皮肤暴露:<0.09%第25页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体HBV由HBV感染引起潜伏期45－180天抗原抗体反应阳性患者具有传染性(HBsAG＋)未接种人群易感职业暴露人群应接种疫苗第26页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体HBV传播风险针刺伤:22-31%

源病人HBeAG+针刺伤:1-6%

源病人

HBeAG-直接或间接接触不完整皮肤或黏膜也是重要的暴露方式第27页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体HCV由HCV感染引起潜伏期6to9周患者自发病初期起终生具有传染性人群普遍易感第28页,共87页，2024年2月25日，星期天

血源性病原体－HCV

HCV传播风险针刺伤:1.8%黏膜暴露:很少不完整皮肤:稀少第29页,共87页，2024年2月25日，星期天第30页,共87页，2024年2月25日，星期天第31页,共87页，2024年2月25日，星期天

“Besuretosecureyourownoxygenmaskfirstbeforehelpinganother.”在帮助他人前请先保护好自己！第32页,共87页，2024年2月25日，星期天血源性病原体的暴露控制方案

DPHExposureControlPlan－OSHA全面标准预防universal/standardprecautions手卫生handhygiene个人防护装置PPE工艺控制engineeringcontrols操作流程控制workpracticecontrols乙肝疫苗HBVvaccination暴露后的处置post-exposuremanagement培训training－美国1991年公布的减少血源性病原体传染危险的标准第33页,共87页，2024年2月25日，星期天

全面防护措施UniversalPrecautions

UPs）*对医务人员提出的防护措施,防止血源性传播疾病在院内传播。视所有人都有潜在的传染性美国CDC要求所有医务人员工作中必须采取全面预防措施，大大减低医务人员在工作场所感染HIV、HBV、HCV等血液传播疾病感染的机会是对院内感染传播控制的重要措施，全球许多国家执行UPs第34页,共87页，2024年2月25日，星期天减少血源传播病原菌感染的危险性正确执行屏障保护，坚持标准预防

UsedduringthecareofallpatientsDevelopedtoreducetheriskoftransmissionofmicroorganismsApplytoallbloodandbodysecretions,excretions,non-intactskinandmucousmembranes使用安全器械和尖锐物处理系统，减少锐器暴露不断培训医务人员安全使用锐器第35页,共87页，2024年2月25日，星期天第36页,共87页，2024年2月25日，星期天洗手的设施：病房及各诊疗室应有流水洗手设施，开关用脚踏式、肘开式、或感应式洗手肥皂应保持清洁、干燥可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手，擦手毛巾保持清洁干燥，每日消毒不便洗手时，可配备快速手消毒剂

第37页,共87页，2024年2月25日，星期天洗手的指征：接触病人前后，特别是接触有破损的皮肤、粘摸和进行侵入性操作的前后进行无菌操作前、进入和离开隔离病房时，戴口罩和穿隔离衣前后接触血液、体液和被污染物品后脱手套后第38页,共87页，2024年2月25日，星期天手消毒指征和方法手消毒指征：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后接触血液、体液和被污染物品后接触特殊感染性病原体后手消毒方法：用快速手消毒剂揉擦双手用消毒剂浸双手第39页,共87页，2024年2月25日，星期天Timeconstraint

=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾第40页,共87页，2024年2月25日，星期天

戴手套为什么要戴手套？提供保护层减少医护人员手上的微生物减少手被病人或污染物污染的危险可能要接触血液、体液或污染物时医务人员手上有伤口时应戴手套操作第41页,共87页，2024年2月25日，星期天戴手套接触黏膜或未污染的皮肤时，应更换清洁的手套手套用后，应注意脱掉，特别是接触非污染的物体或表面前，以及诊治其他病人前操作中，手套破损后要立即更换，脱手套后仍需立即彻底洗手护理操作中抽血、静脉穿刺、更换引流、伤口换药、料理血液污染的器械、持血标本等需戴手套进行第42页,共87页，2024年2月25日，星期天个人防护用物：眼罩/隔离衣/口罩／面罩防止血液或其他传染性物质接触医务人员的身体和衣物．防护用物种类和数量的选择取决于微生物的特点、所做的操作和接触的类型离开工作场所时应将防护用物脱去尽早尽可能脱下污染的隔离衣，立即洗手以防止微生物的扩散．

第43页,共87页，2024年2月25日，星期天个人防护用物PersonalProtectiveEquipmentGlovesMask/goggles/faceshieldsGown/apronClosedshoes如预料血液可能飞溅到操作者的眼和口腔，应戴眼罩和面罩第44页,共87页，2024年2月25日，星期天个人防护用物PersonalProtectiveEquipmentGlovesMask/goggles/faceshieldsGown/apronClosedshoes如进行可能产生血液，体液，分泌及排泄物的操作中，应穿隔离衣、长筒靴以保护皮肤或避免污染衣服第45页,共87页，2024年2月25日，星期天

锐器物处理必须小心防止针刺伤发生任何时候不能回插针头帽用后的针头或其他锐器应及时、正确放入专门的容器中操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物时被刺伤不要徒手去处理破碎的玻璃，以免被刺伤

第46页,共87页，2024年2月25日，星期天HandlingNeedlesandSharpsUseasafezoneforpassingsharpsSay“pass”or“sharps”whenpassingsharps第47页,共87页，2024年2月25日，星期天HandlingNeedlesandSharpscontinuedUseaneedledriverorholder,notyourfingers.Usebluntneedleswhenavailable.Donotblindsuture.第48页,共87页，2024年2月25日，星期天HandlingNeedlesandSharpscontinuedAlwaysremovebladeswithanotherinstrument第49页,共87页，2024年2月25日，星期天High-LevelDisinfectBoilSteamChemicalInstrumentProcessingSterilizeChemicalHighpressuresteamDryheatDry/CoolandStoreDecontaminateClean第50页,共87页，2024年2月25日，星期天将输液导管与无针系统连接减少血源性病原体暴露－工艺及操作流程控制使用真空采血系统在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递第51页,共87页，2024年2月25日，星期天禁止将针头放置在床边、小车顶部减少血源性病原体暴露－工艺及操作流程控制禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头第52页,共87页，2024年2月25日，星期天减少血源性病原体暴露－锐器的收集使用后，应立即丢入尖锐物收集箱尖锐物收集箱应放在使用处确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触接触到的地方收集器：防渗透、防穿刺、带盖第53页,共87页，2024年2月25日，星期天卫生保健工作人员的疫苗接种免疫接种包括：甲肝、乙肝、每年接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹、破伤风、白喉，特殊情况下接种水痘疫苗作结核菌素试验（能反映既往结核感染，检查结果作为基线）第54页,共87页，2024年2月25日，星期天第55页,共87页，2024年2月25日，星期天第56页,共87页，2024年2月25日，星期天第57页,共87页，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationAnyonewithoccupationalexposuretobloodorOPIMshouldbevaccinatedrecommendedunless:employeehasdocumentationofreceiptofseriesantibodytestingshowsimmunityemployeehasmedicalcontraindications第58页,共87页，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationavailablewithin10workingdaysofworkstartdateifemployeedeclines,mustsignstatementofdeclinationemployeemayrequesttheserieslater第59页,共87页，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationSafetyverysafevaccineUS:asof2000morethan100millionadultshavereceivedvaccinewithfewsideeffectsseriousreactionsareraremildsymptomsmayoccur:sorenessatinjectionsite,low-gradefevermaybegivenduringpregnancy第60页,共87页，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationEffectivenessatleast90%ofadultsareimmuneaftercompletingthethreedosesofvaccinesince1985,90%reductionofnumberofHCWinfectedwithHBV,largelyduetovaccine第61页,共87页，2024年2月25日，星期天DeclineinHBVCasesAmongHealthcareWorkersFollowingVaccinationOSHAmandatesHBVvaccination17,000800ThisregulationhadthegreatestimpactineliminatingHBVtransmissionamonghealthcareworkers.MahoneyFetal.ArchivesofIntMed157(1997):2601-2603第62页,共87页，2024年2月25日，星期天暴露发生后处理程序是什么？

局部紧急处理 局部皮肤洗、冲、挤，70％酒精消毒大量水冲洗眼睛安全事故报告和随访向医院感染管理科及时报告及时确定暴露后药物预防（PEP）如要服药则需在24小时内完成暴露者血液检测：0周、4周、8周、12周、6月感染评估建立安全事故登记和报告制度第63页,共87页，2024年2月25日，星期天如何进行局部处理？

如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗如溅入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、酸性氧化电位水等消毒创面第64页,共87页，2024年2月25日，星期天受伤医务人员监测及处理流程病人为HBsAg(+)受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG受伤者医务人员HBsAg（–）Anti-HBs（–）未注射疫苗（–）24小时内注射HBIG并注射疫苗受伤医务人员HBsAg（–）Anti-HBs（–）注射疫苗但未产生抗体24小时内注射HBIG再补一针疫苗刺伤后6个月，一年监测GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc受伤医务人员HBsAg（–）Anti-HBs（–）正在注射疫苗未产生抗体24小时内注射HBIG继续完成疫苗注射第65页,共87页，2024年2月25日，星期天病人为anti-HCV(+)受伤者取血查anti-HCV受伤者anti-HCV

(+)受伤者anti-HCV（一）

继续追踪肝功能3个月后取血查anti-HCV肝功能第66页,共87页，2024年2月25日，星期天第67页,共87页，2024年2月25日，星期天第68页,共87页，2024年2月25日，星期天第69页,共87页，2024年2月25日，星期天第70页,共87页，2024年2月25日，星期天HIV对卫生工作者传播的危险性暴露源感染/暴露感染危险性针具经皮肤注射

9/36280.2%(0.1-0.5)暴露源为HIV感0/1480者的针具暴露暴露源为AIDS病4/8890.4%人的针具暴露粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5%）完整皮肤0/27120(0-0.1%)第71页,共87页，2024年2月25日，星期天美国CDCHCP感染HIV数据统计污染源情况暴露途径利器类型47HIV＋血液45针刺或割伤41中空针头1HIV＋带血体液5粘膜暴露2破玻璃1HIV＋其他体液1针刺＋粘膜1解剖刀3HIV＋病毒液1不清1不清（实验室）截至1997年6月，52HCP职业暴露感染，另有114例未证实感染第72页,共87页，2024年2月25日，星期天步骤1：确定暴露级别否是不需PEP暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械血液或含血体液完整的皮肤刺、割伤皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤不需PEP危险度暴露量低危表皮擦伤、针刺高危伤口较深、见血液量小暴露时间短量大暴露时间长2级暴露3级暴露1级暴露2级暴露第73页,共87页，2024年2月25日，星期天步骤2：确定HIV传染源头严重程度传染源的HIV情况HIV阴性HIV阳性传染源不明不需PEP传染源HIV滴度低无症状，CD4高传染源HIV滴度高有症状，CD4低HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别不明第74页,共87页，2024年2月25日，星期天步骤3：预防性治疗的推荐方案暴露级别 传染源级别 推荐方案

1

1

PEP不一定用，本人决定

1

2

使用基本PEP程序治疗 2 1 使用基本PEP程序治疗

2

2

使用强化PEP程序治疗 3 1或2

使用强化PEP程序治疗原因不明原因不明 使用基本PEP程序治疗第75页,共87页，2024年2月25日，星期天暴露源感染状态不明如何预防？如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性

有HIV传播的可能，但尚未证实实施PEP基本服药方案HIV阴性，终止服药HIV阳性，重新评估暴露级别，修改服药方案第76页,共87页，2024年2月25日，星期天病人为HIV(+)受伤医务人员取血查anti-HIV(-)可立即服用预防用药刺伤后6周、3个月、6个月、12个月查anti-HIV病人为VDRL(+)TPHA>1:80受伤医务人员接受青霉素预防注射第77页,共87页，2024年2月25日，星期天暴露后哪些情况感染风险较高？

医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性体液含HIV血液或感染性体液的空心针具（如注射器、穿刺针等）深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大HIV阳性血液或感染性体液体内直接注入医务人员体内等第78页,共87页，2024年2月25日，星期天哪些情况暴