中医内科学呕吐

呕吐

【教学要求】

本节内容为3个课时。

教学目的：了解呕吐的定义、范围以及调

摄护理；熟悉呕吐的病因病机、辨证要点；掌握呕

吐的证候特征、治疗原则以及证治分类。

教学内容：呕吐的概述（包括定义、历史

沿革、范围）、病因病机、类证鉴别、辨证论治以

及预防与调摄等。

教学要点：掌握呕吐的证候特征、病因病

机与分型论治。

【定义】

由于胃失和降、胃气上逆以致胃内容物上逆经口而

出的病证，称之为呕吐。

说明：金•李东垣《东垣十书》有“声物皆出谓之

呕”、“物出而无声谓之吐”及“声出而无物谓之

干呕”之说，然究之临床，呕与吐多同时发生，二

者很难截然分开，故一般以呕吐并称；呕吐与干呕

虽有区别，但在辨证治疗方面大致相同，故将干呕

与呕吐合并讨论。

人体五藏六腑发生病变，有损于胃，使胃失和降，

皆可令人呕吐

【历史沿革】

1、祖国医学对呕吐的认识，渊源于《黄帝内

经》。

认为，呕吐可由寒气、火热、湿浊、饮食以

及胆气犯胃等引起，并提出了“上逆”的病机

概念。奠定了呕吐病证的病理生理基础。

2、张仲景秉承要旨，不仅对呕吐的病因病机有新

的认识，而且，创立了呕吐病证的辨证论治体系，其

中，对类似证候的鉴别与灵活组方方面尤有创见，其

思路至今仍影响着中医临床论治。书中首次提出“蛔”

以及“水停心下”的病因病机概念，提出苦辛酸安蛔

以及“以温药和之”的治则，并设专方治疗。更立干

姜黄连黄苓人参汤，开苦辛通降、益胃止呕之法门。

同时，以“呕家有痈脓”为例，告诫医者当治病求因，

审因论治，不可见呕止呕。

嗣后诸家见仁见智，使呕吐的辨证论治更趋完美。

【范围】

西医症状鉴别诊断学将呕吐分为中枢

性、周围性两类，一般而言，所有出现

呕吐的病证（如急慢性胃炎、幽门梗阻、

肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒

症等）均可参考本章进行辨证论治，但

是，对一些危重急证病例，在中药治疗

同时，应注意辨别病因，有针对的处理，

以免延误病情。

【病因病机】

胃主受纳和腐熟水谷，其气主降，以通为

用。若邪气犯胃或胃虚失和，胃气不能和降，

气逆于上，则可发生呕吐。（胃气上逆）

①外邪侵袭

风、寒、暑、湿之邪，以及秽浊之气，内干

胃腑，扰乱气机，胃失和降，水谷随气上逆，

则可发生呕吐。正如《古今医统•呕吐啰门》所

言：“卒然而呕吐，定是邪客胃腑，在长夏暑

邪所干，在秋冬风寒所犯。”

②饮食所伤

过食生冷油腻或不洁食品，皆可损伤脾胃，导致

食滞中焦，胃气不能通降，上逆则为呕吐。

郁怒伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，或忧思伤脾，

脾失健运，食积难化，傻贾挛甘III徒担夏娑？呕吐。

④脾胃虚弱

劳倦过度，耗伤中气，或久病伤阳，以致寒湿或痰

饮中阻，发为呕吐；亦有热病伤阴，胃之津液不足,

失于润降，上逆而成呕吐者。

总之，外邪侵袭，内伤七情，饮食不节以及劳倦过度

诸种因素，均可引起胃失和降，胃气上逆而发生呕吐。

呕吐的病位在胃，与肝脾有密切的关系。

基本病机为：胃失和降，胃气上逆

关于病性：其临床表现又有虚实之分。实者因邪气所

干，又有外邪，伤食之分；虚者缘胃虚不降，更有阴虚、

阳虚之别。如《景岳全书・呕吐》有言，“或暴伤寒凉，

或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水

气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕

证，此皆呕之实证也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外

感而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。”

诊断：

1病史：病势、自觉症状、诱因、

2临床特征：以呕吐为临床主症

3辅助检查：胃镜、领餐、B超等

呕吐应与反胃、呃逆鉴别。

首先在临床表现方面，呕吐以有物有声为

其特征，反胃则表现为朝食暮吐，而呃逆又以

喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为其

特点。

其次，呕吐与反胃的病位同属于胃，而呃

逆的病位尚牵涉于喉。

此外，在病机方面，三者均以胃气上逆为

其关键，而呃逆还有膈间气机不利的病机。由

此，三者不难鉴别。

急性呕吐与霍乱

急性呕吐：以呕吐为主，不伴有腹痛。

霍乱：起病急，病情凶险。腹痛剧烈如绞,

上吐下泻，泻下如米沿，剧烈者可出现肢冷、

脉微等危象。

【辨证要点】

1呕吐一证，首当辨明虚实。

一般而言，实证多因感受外邪、饮食所伤而发,

发病急，病程短，呕声高亢，病位主要在胃；虚证

每为脾胃虚弱，失于健运，发病缓慢，病程绵延，

呕声低微，病位主要在脾。

治疗之法：实证--驱除邪气，虚证一扶助脾

气。

2,辨呕吐物：

一般而言，呕吐物尚未变味，其质清稀无色，多为寒

证；呕吐物已经变味，酸腐或苦，其质粘稠或色黄，多属

热证。

具体见书上

3、辨可吐与止吐：

4、辨可下与禁下：

治疗原则

在辨证论治过程中，应牢记“胃失和降，

胃气上逆“这一关键病机，故“和胃降逆”为

治疗呕吐的基本原则。

在病因治疗——补虚泄实，散寒清热的同时,

予以“理气通降，和胃降逆”。

一、实证

外邪犯胃

症状：突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛,

胸脱痞闷，或面垢，身倦，汗多，舌苔薄白或腻，

脉象浮紧或濡缓。

症状分析：外感风寒之邪，或暑湿秽浊之气，

内扰胃腑，胃失和降，胃气上逆，故起病急，突

然呕吐。寒邪外束肌表，营卫失和，故见发热恶

寒，头身疼痛，脉象浮紧。湿浊中阻，气机不利，

故见胸腔痞闷，舌苔白腻，脉象濡缓。

辨证要点：呕吐+外感症状

治法：解表祛邪，和胃降逆。

方药：以覆香正气散为主方。

暑湿为患者，可酌情去覆香、佩兰、厚朴、陈皮，加用

黄连、荷叶、白扁豆等以增强化湿与清暑作用，或改用新

加香霜饮治疗。

感受秽浊之气，卒然呕吐者，应急予玉枢丹研化冲服

以辟秽泄浊止呕。

症状：有伤食史，呕吐酸腐，厌食，得食愈甚，得吐

则适；伴有脱腹胀满，暧腐吞酸，大便或清或秘，其味秽

臭，舌苔厚或腻，脉象多滑。

症状分析：食积内停，胃气上逆，故见呕吐酸腐，得

吐则适；食滞中焦，胃失和降，见脱腹胀满，暧气纳呆；

升降失常，传导失司，故见大便不爽，或滴或秘。舌苔脉

象，以为明证。

辨证要点：呕吐+饮食积滞症状

治法：消食导滞，和胃降逆。

方药：以保和丸为主方。

方中以神曲、山楂、莱瓶子消食导滞；陈皮、

半夏理气降逆；连翘以清降食滞中郁热，治酸

腐最宜；茯苓、枳壳以理气和中、调理脾胃，

顾护在先。

如食积气滞明显，见便秘腹胀者，可合用小

承气汤，或另选枳实导滞丸或木香槟榔丸，以

通腑导滞，下气止呕。

至于暴饮暴食以后，脱腹撑胀疼痛，呕吐频

频，或胃型显露者，不妨因势利导，试用探吐

法以为救急。

症状：呕吐痰涎或清水，头晕心悸；伴有脱闷纳呆、

胃中振水声，舌苔白腻，脉象多滑。

症状分析：脾失健运，痰饮内停，胃失和降，故见

呕吐痰涎清水，吃闷纳呆。饮停中焦，清阳不升，故

见头晕；水气凌心，故见心悸。舌苔脉象亦为饮停中

焦之象。

辨证要点：呕吐+痰饮内阻症状

治法：温化痰饮，和胃降逆。

方药：以小半夏汤合苓桂术甘汤为主方。

方中以半夏、生姜重在和胃降逆以治其标，配

以茯苓、桂枝、白术、甘草温化水饮以顾其本。

若呕吐痰水色黄、味苦或其质粘滞，伴心烦失

眠，舌质尖红，舌苔黄腻，为痰热中阻之象，

当选黄苓温胆汤以清化痰热，和胃降逆。

症状：呕吐酸苦，暧气频频，并有情志诱因；伴见胸

胁烦闷胀满，疼痛走窜，暧气得舒，舌质边红，舌苔薄腻,

脉象弦滑。

症状分析：肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆，故见呕

吐酸苦，暧气频频；肝胃不和，气机郁滞，故见胸胁闷痛,

攻冲走窜，得暧气则舒；舌质边红，脉象弦滑，亦为气滞

肝旺之证。

辨证要点：呕吐+肝气不舒症状

治法：疏肝理气，和胃降逆。

方药：以半夏厚朴汤合左金丸为主方。

方中以厚朴、苏叶理气宽中：半夏、生姜、茯

苓和胃降逆止呕；黄连、吴茱萸辛开苦降以止

呕。若并见口苦便秘、烦躁易怒、头晕目赤者,

为肝郁化火之象，可加入桅子、黄琴、虎杖、

大黄、枳实以清肝热、泻腑实。

若见食入即吐，来势较猛，伴心烦口苦，喜进

凉饮，尿黄便秘，舌苔黄而少津，脉象滑数，

为胃热上冲，当清胃降逆，方予大黄甘草汤，

开水冲泡，频频少服。

胃阴不足

症状：呕吐反复发作，且多干呕，伴口燥咽干而不欲

饮，似饥而不欲食，舌质红而少津，舌苔薄黄或花剥，脉

象细滑。

症状分析：邪热未清，耗伤胃阴，胃失濡养，气机失

于和降，故见呕吐反复发作，时时干呕，知饥而不欲食；

阴津不足，无以上承，故见口燥咽干；舌质脉象亦为佐证。

辨证要点：呕吐+胃阴不足症状

治法：滋养阴津，和胃降逆。

方药：以麦门冬汤为主方。

方中以人参、麦冬、粳米、甘草等以滋养胃

阴，以半夏降逆止呕。但若津伤过甚，则人参、

半夏之燥有所不宜，可以考虑用沙参替代人参，

用枇杷叶、刀豆子、竹茹替代半夏。兼见脱腹

闷胀隐痛者，可酌情加入香橡皮、枳壳以疏调

气机；兼见便秘者，可加入火麻仁、枳壳、全

瓜篓以润下通腑。

脾胃虚弱

症状：饮食稍有不慎或劳累之后，即易呕吐，

时作时止；病史多长，面色白，倦怠乏力，大

便滤稀，舌质淡胖，脉象弦细。

症状分析：脾胃虚弱，运化无力，故饮食劳作

稍有不慎则易呕吐，且时发时止，伴有大便港稀；

脾气不足，无以充养，故色苍白，倦怠乏力。舌苔

脉象亦为佐证。

辨证要点：呕吐+脾胃气虚症状

治法：健脾益气，和胃降逆。

方药：以香砂六君子汤为主方。

方中以党参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾益气，配以陈

皮、半夏、木香、砂仁和胃降逆。

如见胃脱痞满，且舌质红、苔黄腻，则为中焦寒热错杂之

证，可选半夏泻心汤以平调治之。

如伴巅顶头痛，舌质淡，脉象弦，又为肝胃虚寒之证，应

选吴茱萸汤以暖肝散寒、和胃降逆。

若呕吐清水，四末不温，腹痛或腹胀喜按，畏寒脉沉者，

为脾胃虚寒证，当选附子理中丸加砂仁、半夏以补虚散寒，降

逆止呕。

至于本为脾胃虚寒证，又见胸闷懊恼，恶心欲吐，纳呆便

秘等症者，又为邪浊中阻之象，当予泻降，可予温脾汤，或附

子理中汤与黄连温胆汤合方化裁。

避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭,

避免精神剌激，避免进食月星秽之物，不

可暴饮暴食，忌食生泠、辛辣、香燥之

品。呕吐剧烈者应卧床休息。

【小结】

呕与吐，虽有区别，但以并称为宜。其病因多样，总以胃

失和降，胃气上逆为其病机关键。呕吐的分类，以张景岳虚、

实为纲之法为宜。由于病因不同，证型亦异，但各型均有其

典型表现，临床不难选择。

治疗之法，当突出和胃降逆这一大法，在对病因治疗的同

时，皆应配合和胃降逆的药物，以顺应“胃气以下行为顺”

的生理机能。其中，寒者可选半夏、代赭石，热者酌加竹茹、

枇杷叶。

呕吐虽非内科大证，但若误治失治，亦可由实变虚，由轻

变重，故应予以足够的重视。止匕外，应注意饮食卫生，适应

四时变化，调怡情志，增强体质，时时顾护胃气，以为预防。

【教学参考】

近年来对于引起呕吐的常见疾病，进行了许多临床研究，取得了一定的

疗效。

王氏治疗神经性呕吐40例，其中辨证属肝胃不和型26例，胃阴不足型8例，

肝胆火盛型6例。病程3个月以内23例，3个月至半年15例，半年以上2例。服用下

述基本方：伏龙肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香、生麦芽、山药、

鸡内金。每剂以伏龙肝60克布包先煎20分钟代水，后下诸药煎煮300毫升药液，

视呕吐轻重分2〜3次温服，每次间隔20分钟，每日2剂，早晚各1剂。连续服用1()

日为1个疗程，并随证略有加减。结果：临床治愈31例(77.5%),好转7例(

17.5%),无效2例(5%)［天津中医1991；(6)：17］。

赵氏以中西医结合方法治疗幽门不全梗阻，38例内科保守治疗无效者服用旋

覆代赭汤合半夏甘遂

汤：姜半夏、旋覆花、代赭石、党参、甘草、生姜、黄芭、柴胡、附子、怀山药、

杭芍、甘遂粉(分

2次冲服)，加水500毫升,文火煎至250毫升,早晚2次分服,每日1剂，必要时结

合西医的一般对症

处理。结果:治愈20例(52.63%),好转14例(36.84%),无效4例(10.53%),

总有效率89.47%［北

京中医1992；(4)：26］o

曲氏以中药治疗急性胃肠炎117例。服用肠炎合剂，其组成为：马齿觅、地锦、

姜半夏、五味子、

葛根，煎成200毫升水剂，每次口服50毫升，每日4次。另外用黄连素注射液4毫升,

双侧足三里轮流

穴位封闭，每日1次。结果：发热、呕吐、腹泻、腹痛等症状，4天全部消失而治

愈［实用中医内科杂

志1988；2(3)：119］o

邵氏用麦门冬汤加味治疗胃阴不足型顽固性呕吐42例，均选择大病、久病后期

出现的胃阴不足型

顽固性呕吐患者，服用麦门冬汤加味：麦门冬、半夏、人参、炙甘草、粳米、大

枣、竹茹、石斛、炙

杷叶等,煎汁少量频服。服药量最少者3剂，最多者9剂，其中治愈2()例(47.6%),

显效15例

(35.7%)，有效4例(9.5%)，无效3例(7.1%),总有效率92.8%［河南中医1990；

10(1)：21］o

【复习自测】

一、选择题

1、陈**,男，2()岁，昨夜淋雨，今晨起呕吐清

水，胸吃满闷，发热恶寒，头痛身疼，苔

白薄腻，脉浮，治法最宜

A疏风散寒，佐以消食B疏散表邪，芳香化

浊C健脾和胃止呕

C温中健脾，和胃降逆E降逆止呕

2、呕吐痰涎，胸闷不舒，眩晕心悸，夜不安眠，口苦，舌苔黄腻，脉滑而数，最

佳方选

A橘皮竹茹汤B竹茹汤C琴连温胆汤D橘皮汤E苓桂术甘汤

3、李**,男，58岁，每于劳累后则呕吐清水，眩晕乏力，面色白，四肢欠

温，脱

闷纳差，