ICU常见并发症的预防与护理

ICU常见并发症的预防与护理

一、气管、气管导管堵塞的的预防与护理

气管、气管导管堵塞是因排痰不畅、痰痂形成、气道内出血依据堵塞的部位而引起

的后果不同。从低氧血症、肺不张甚至室息都有可能发生。

重视气道湿化、翻身、叩背促进痰液排除、及时吸出痰液呼吸机支持的患者还应注

意保持湿化液的温度，对于痰痴位置较深无法自行排出或吸出的可经纤维支气管镜取

出，痰痴解除后低氧血症仍不能纠正的常需呼吸机支持来改善通气，纠正低氧血症

治疗。气道出血、人工气道堵塞如无法通畅者更换气管插管或气管套管。

二、呼吸机相关性肺炎的预防与护理

（一）与器械相关的预防措施

1、呼吸机清洁与消毒指对呼吸机整个气路系统及机器表面的消毒，应遵照卫生

行政管理部门规定和呼吸机的说明书规范进行，一次性部件使用后应按照规定丢弃并保

证环境安全。

2、呼吸回路的更换呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一，循证医学研究

结果虽不支持定时更换呼吸回路，但当管路破损或污染时需及时更换。

3、湿化器的选择机械通气患者可采用恒温湿化器或含加热导丝的加温湿化器。

4、吸痰装置及更换频率密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的

VAP发病率，病死率方面均无明显差异。开放式吸痰装置应每日进行更换，使用密闭式

吸痰装置时除非破损或污染，吸痰装置无需每日更换。

（二）与操作相关的预防措施

1、气管插管路径与鼻窦炎防治气管插管可通过经口腔途径和经鼻途径建立。气

管插管唐者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，经口气管插管可降低鼻突炎的发病率。

2、声门下分泌物引流上呼吸道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细

菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。声门下分泌物吸引可明显降低VAP

的发病率。

3、改变患者体位机械通气患者通常取半坐卧位，半坐卧位在VAP的预防方面亦

1

有重要作用，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。但长时间

保持相对静止的半坐卧位可引起气管黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变

等并发症，因此，可为机械通气患者人工翻身或动力床治疗(kineticbedtherapy),以

改变患者体位，减少相关并发症。

4、肠内营养机械通气患者常存在胃肠道革兰氏阴性肠杆菌肺部定植，可根据患

者的情况调节管饲的速度与量，同时行胃潴留量监测，避免胃胀气，减少误吸。经鼻肠

管营养与经鼻胃管营养相比，前者可降低VAP的发病率。因此，机械通气患者更宜选择

经鼻肠管进行营养支持。

5、气管内导管套囊的压力管理套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气:

口咽部分泌物流入气道及胃内容物的反流误吸。套囊应保持一定的压力，以确保其功效

并减轻气管损伤。定期监测气管内导管的套囊压力，控制压力在25-30cmH20,可有效降

低VAP的发病率。

6、控制外源性感染引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。严格

手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源

性感染途径，降低VAP的发病率。

7、口腔卫生机械通气患者建立人工气道在一定程度上破坏了口鼻腔对细菌的天

然屏障，进行严格有效的口腔护理是对机械通气患者气道的重要保护。

(三)药物预防

1、雾化吸入或静脉应用抗菌药物雾化吸入可使呼吸道局部达到较高的抗菌药物

浓度，理论上可作为预防VAP的措施。但循证医学研究结果不支持机械通气患者常规雾

化吸入或静脉使用抗菌药物预防VAPo

2、选择性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination,SDD)/

选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination,SOD)SDD通过

清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体达到预防严重呼吸道感染或血流感

染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。

(四)集束化方案

机械通气患者集束化方案(ventilatorcarebundles,VCB)最早由美国健康促进

研究所提出，主要包括：①抬高床头；②每日唤醒和评估能否脱机拔管；③预防应激性

溃疡；④预防深静脉血栓。随着研究的深入，许多措施被加入到VCB中，包括口腔护理、

2

清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。在循证医学原则基础上，可根据

具体情况和条件来制定适合、有效、安全并易于实施的VCB。

（五）查检表

预防呼吸机相关性肺炎集束化护理核查表

核查日期：核查人:

科室：床号：

性别：患者姓名：

住院号：置入时间：

置管类型：口经口气管插管口经鼻气管插管口气管切开插管

请勾选是否确实执行

1.有气管插管/气管切开插管维护操作口是□否

2.每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管口是口否

3.每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）口是口否

4.若无禁忌症，抬高床头（30°-45°）口是0否

5.控制细菌定植

5.1每日进行口腔护理和使用0.12%—0.2%洗必泰漱口水以抑制牙□是□否

菌斑

5.2对预计通气时间＞72h的患者常规行声门下分泌物吸引口是口否

5.3气囊压力保持在25-30cmH20口是口否

5.4限制H?拮抗剂和抗酸剂口是口否

6.进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则口是口否

7.严格执行手卫生□是口否

3

琼海市人民医院

预防呼吸机相关性肺炎护理措施落实查检表

科室：姓名床号：住院号：诊断：

插管类型：经口/经鼻/气切开始时间：

——级二级第天

三级指标不适

指标指标是否

1病区温度22.5℃—25.5℃

2病区温度50—60%

3如无禁忌症床头抬高30°-45°

4使用含有消毒作用漱U液Q6-8h行U腔护理

5口腔清洁、无分泌物、无异味

6鼻饲者每4—6小时监测胃储留量并记录

7多重耐药菌感染者有接触隔离措施

8选择气囊上方吸引的气管导管

9维持气囊压力25—30cmH20

10接触患者前后进行手卫生

预防

呼

吸11吸痰时严格执行无菌操作

机

相

关吸痰时动作轻柔，一次吸痰不超15秒，两

性

护

理12

肺次吸痰间应间隔分钟，连续吸痰少于次

措33

施

炎

落

实

护

理吸痰时应先吸口腔、声门下吸引，再气管

13

措内吸痰

施

落

实14呼吸机管路连接正确

室

军15呼吸机管路清洁、通畅、不漏气

16呼吸机管路固定规范，不高于导管接口

17呼吸机管路一人一管，一周一换

18气管切开部位清洁干燥

19湿化温度：36-37℃

20湿化罐内无菌水在规定范围内

21储水杯冷湿水不超2/3杯

22呼吸机管道中无冷凝水积蓄

23呼吸机外壳及面板清洁消毒1-2次

24镇静评估，白天2-3级，夜间可4级

25护士知晓撤机指征“

页码：评估人签名

备注：是，否X不适合-

三、导管相关性血流感染的预防与护理

（一）置管前准备

1、医护人员的培训对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训，内容包括：

血管内导管的使用指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止血管内导管相关

感染的最佳预防措施等。经过培训并通过考核的医护人员方可进行外周或中心静脉导管

置入与护理工作。

2、评估导管置入指征对于ICU患者在进行血管内导管置入前要认真评估是否具

备指征，尤其是中心静脉置管时更应注意，尽量减少不必要的中心静脉导管置入。

3、导管及插管部位选择

（1）外周静脉导管：成人应选择上肢作为插管的部位。当预计静脉输液治疗＞7天

时应使用中等长度周围静脉导管或经外周中心静脉导管（PICC）o

（2）中心静脉导管：选择置管部位前须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发

症的利弊。成人非隧道式中心静脉置管时应首选锁骨下静脉。ICU患者PICC导管出现感

染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。血液透析患者应避免选择锁骨下静脉，以防静

脉狭窄。预期置管超过5天的患者可选用抗菌材料导管，此种导管表面附有抗菌药物或

导管材料中加入了抗菌药物。

（二）置管操作及导管的维持

1、消毒隔离措施置管过程中严格的手消毒与无菌操作是减少穿刺部位病原菌经

导管皮肤间隙入侵的最有效手段。置管前采用消毒剂（含有效碘5000mg/L的碘伏、氯

己定酊剂、2%碘酊与75%乙醇或氯已定及其葡萄糖盐酸混合液）进行皮肤消毒；插入导

管过程中应使用最大限度的消毒隔离防护屏障。

2、导管穿刺部位皮肤保护使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部

位。一般纱布敷料每48小时至少更换一次，透明敷料每7天至少更换一次，当敷料潮

湿、松弛或可见污渍时应及时更换。

3、穿刺部位的观察应每天透过敷料观察与触诊穿刺部位，当局部肿痛或有感染

迹象时应移除敷料来观察穿刺部位。

5

4、导管连接部位保护反复进行导管连接部位的操作会增加感染的机会。研究表

明，密闭的导管连接系统能减少导管腔内病原菌定植。在连接导管前应做好局部消毒，

不需要使用抗生素封管来预防感染。

5、导管的更换无需常规更换导管以预防导管相关感染。一般短期外周套管针可

维持72-96小时，短期的中心静脉导管一般为14天左右，PICC导管可根据供应商提供

的期限。

6、全身性抗菌药物预防避免在插管前或留置导管期间常规使用全身抗菌药物以

预防导管内细菌定植或CRBSI。

（三）查检表

XXX预防中心导管相关血流感染护理措施落实查检表

科室：ICU姓名：床号：住院号：诊断：导

管类型：单腔/双腔/三腔（部位：深度：cm）开始时间：

第天

二级三级

一级指标四级指标不适

指标指标是否

用

1置管指征明确

置管

2根据病情选择合适导管类型、材质完整

前评

3置管前病房30分钟内无打扫

估

4穿刺者无感染/穿刺部位无感染

5落实手卫生

预防6穿刺者严格无菌操作技术

中心7置管部位选择（首选锁骨下静脉）

导管

置管8选择氯己定消毒液

相关

前预9消毒顺序正确（顺逆顺原则）

护理措施落血流

防10消毒范围正确（直径》20cm）自然待干

实感染

11正确铺无菌巾，最大无菌屏障

护理

12

措施床边超声指导穿刺

落实13管腔接口选择无针接头

率14穿刺点敷料选择10*10cm敷料

敷料更换正确（置后24小时，纱布48小时,

置管15

正常每周一换，卷边潮湿渗血立即更换）

后预

16无张力更换导管敷料

防

17更换敷料时消毒范围大于贴膜面积

18导管接口维护正确，无污染及血迹

6

19导管接口更换频率正确

20每天更换输液器及延长管

21血制品、TPN、营养制品单独管路

导泞22管腔更换正确（见备注1）/管腔无回血

维护23冲封管时机正确（见备注2）

24冲封管手法正确/选择冲封管液正确/

25穿刺部位无红肿，化脓，渗血

26每日评估拔管必要性

页码：评估人签名

备注1：输注血液、血制品、TPN含脂肪类制剂者24h管路，单纯糖或氨基酸72h更换管路，

单独使用脂肪乳剂者12h更换

备注2：输液前，输液结束后，更换管腔时，，输注（备注1）液体后，见有回血或患者咳嗽致

管腔回血时，冲封管应使用》10ml以上注射器，先用10ml生理盐水脉冲式冲管，再用3-5ml

肝素钠盐水正压封管

四、导尿管相关性尿路感染的预防与护理

（一）导尿准备

1、严格掌握留置导尿的适应证留置导尿前应评估必要性，避免不必要的留置导

尿，并应尽可能缩短导尿管的留置时间。

2、选择适宜的导尿管应根据患者的年龄、性别、尿道等情况选择适宜型号和材

质的导尿管，检查无菌导尿包、引流装置有无过期、破损。

（二）导尿及导尿后护理

1、手卫生与无菌技术认真洗手后，严格遵循无菌操作原则施行导尿技术，保持

最大的无菌屏障。动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。防止发生交叉感染。

2、尿管固定应妥善固定尿管，防止发生滑动和牵引尿道，避免打折与弯曲，始

终保持集尿袋高度低于膀胱水平，活动或搬运时应夹闭尿管，避免尿液逆流。及时清空

集尿袋中的尿液，清空过程中要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的放尿口被污染。

3、无菌密闭引流对留置导尿管的患者应采用抗反流密闭式引流装置，维持引流

通畅，避免不必要的膀胱冲洗。一般情况不要分离导尿管与集尿袋的连接管，必须分离

时应消毒尿管与连接管口再按无菌技术连接集尿系统。

4、尿道口护理保持患者尿道口清洁，留置导尿期间应每日清洁或消毒尿道口2

次（特殊感染的）。

7

5、尿管更换长期留置导尿的患者，不宜频繁更换导尿管。如尿管阻塞、脱出、

发生尿路感染及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应立即更换。

XXX预防导尿管相关性尿路感染护理措施落实查检表

科室：ICU姓名：床号：住院号：诊断:

插管类型：置入/转科带入/外院带入开始时间：

一级:级一级第天

四级指标

指标指标指标是否不适用

1置管指征明确

置管前2导尿管大小，材质合适

评估3无菌导尿包完整无破损，在效期内使用

4采用密闭式引流装置

5手卫生

6正确带无菌手套

7正确铺无菌巾

置管时

8选择合适消毒液

产格尢

9消毒顺序正确/消毒范围正确

菌操作///

10充分暴露插管部位

预防导

11插管时动作轻柔

尿管相

关性尿12置管过程中导尿管污染及时更换导尿管

护理措

路感染13集尿袋位置低于膀胱水平并未触及地面

施落实

护理措

集尿袋14使用专用收集容器

施落实

正确使15尿液引流装置密闭，通畅，完整

率

用16搬动时夹闭尿管，防尿液反流

17及时清空集尿袋并出口未触碰收集容器

18微生物标本消毒采集，其他标本集尿袋采集

标本采19每日尿道口清洁消毒2次

集与日20大便失禁患者清洁后进行尿道口消毒

常护理21导尿管与尿袋接口不浸粪水

22清洁会阴前及处理尿液后进行手卫生

管路更23尿路感染时/无菌性破坏时更换导尿管///

换24导管脱出/堵塞时更换导尿管/

25更换尿管时集尿袋同时更换

8

26每日进行尿管评估

页码：评估人签名

五、多重耐药菌感染的预防与护理

（-）强化预防与控制措施

1、加强医务人员手卫生配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手

卫生的依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，以

及接触患普使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行

手消毒。

2、严格实施隔离措施对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当

实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药

菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各

种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离

时，应当进行床旁隔离。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品等要专人专用，

并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。实

施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后

进行。

3、遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在

实施各种侵入性操作时应避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4、加强清洁和消毒工作做好ICU病房物体表面的清洁、消毒。对医务人员和患

者频繁接触的物体表面采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。出现多重耐药菌感染暴发或

者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程

中产生的医疗废弃物应当按有关规定进行处置和管理。

（-）合理使用抗菌药物

严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合

理地实施给药方案。应根据临床微生物检测结果合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗

菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

（三）减少或缩短侵入性装置的应用

尽可能减少不必要的侵入性操作项目，减少侵入性导管的置入时间，避免使用多腔

9

导管，以减少多重耐药菌的定植。

（四）加强多重耐药菌监测

及时采集有关标本送检，以早期发现多重耐药菌感染患者和定植患者。

六、深静脉血栓的预防与护理

（一）健康教育

让患者了解深静脉血栓的病因、危险因素和常见症状，对高危人群要重点观察及高

度警惕，指导患者进行正确的活动。

（二）物理方法预防

1、抬高患肢（除筋膜室综合征外），穿弹力袜，避免胭窝部垫枕，加强主动或被

动等长、等张功能锻炼，以发挥肌泵作用，促进静脉回流。

2、使用间歇充气加压治疗（intermitentpneumaticcompresion,IPC）设备，通过

序贯地从踝、小腿至大腿周期性地加压与松弛，加速下肢静脉回流，促进淤血静脉排空，

同时可预防凝血因子的聚集及在血管内膜的黏附，增加纤溶系统活性，促进内源性纤维

蛋白溶解活性，从而防止血栓形成。对药物预防有可能出血的患者，IPC为首选的预防

措施。

3、持续被动活动：可促进血液回流，增加局部血液循环。

4、饮食：高纤维低胆固醇饮食，多饮水。

5、保持大便通畅：腹部环形按摩，必要时使用缓泻剂

6、体位：患肢抬高20-30度，保持膝关节伸直

7、尽量避免下肢输液

（三）药物预防

1、普通肝素对于有血栓形成危险的患者可依据医嘱给予皮下注射肝素溶液。尤

其是年龄在40岁以上、肥胖、患肿瘤及静脉曲张者，手术前测定部分凝血活酶时间（APIT）

及血小板，如果正常，可给予一定量的肝素，以减少深静脉血栓的发生率。

2、低分子量肝素能与AT-HI结合并增强其阻断凝血因子IIa、Xa、Xa的作用。

与普通肝素相比，有比抗凝作用更强的抗血栓形成效应，在同等抗血栓效应下其产生出

血的可能性较小，是目前预防深静脉血栓的有效药物。

3、华法林小剂量华法林对有发生深静脉血栓的高度危险患者可作为预防药物，

10

但华法林有增加出血的危险性，需要严密监护。

4、右旋糖酎对血栓栓塞性疾病的预防作用同小剂量肝素，可作为华法林的替代

药物，且出血倾向相对较低。右旋糖酎可降低血液黏稠度，保护血管内皮，干扰血小板

的凝血功能，故可用于深静脉血栓的预防。

（四）密切观察病情

及时发现DVT及PTE：肢体肿胀、呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血等，早期卧床

休息，抬高患肢。呼吸循环支持治疗抗凝、溶栓等治疗的护理（用药、出血的观察）。

大、小腿周径的测量:分别为滨骨上缘以上15cm处,猴骨下缘以下10cn处，双侧相差＞lcm

即考虑有临床意义。

七、危重症患者的澹妄

谑妄的预防与治疗、护理应相结合。首先采取措施去除可能的原因，如稳定患者心

血管状况，改善缺氧等。其次应帮助患者早期活动、避免约束、增进睡眠等。只有在纠

正诱因、治疗谁妄原因无效并采取非药物干预措施无效时，才考虑使用药物控制谚妄。

（一）请妄的非药物预防与护理

1、加强监测对有不可更改危险因素的患者，如高龄、酗酒、高血压病史等，应提

高警惕，加强监测并纠正各种诱发谙妄的因素。严密观察镇静药物的使用情况及药物副

作用的发生情况。

2、改善认知功能病房内设置钟表、日历，有条件时可提供收音机或电视机，使患

者与外界保持联系。鼓励患者用语言、书写等方式与医护人员及家属沟通。

3、早期活动包括被动翻身、鼓励有活动能力的患者坐起活动、坐到床边或者离开

床坐到轮椅上等，降低谚妄的发生率。

4、营造舒适的治疗环境温度适宜，降低噪音；增加自然日光照射，降低夜间灯光

使用；尽量集中执行护理操作，避免剥夺睡眠、建立睡眠周期；条件允许时尽早去除身

体约束。

（-）澹妄的药物预防与护理不适当的镇静可诱发或加重谁妄，护理上应加以注意。

1、掌握药物的药理作用，根据医嘱准确用药，严密观察药物副反应的发生。氟呱

口定醇为丁酰苯类抗精神病药物，可用于控制谱安症状，直抗胆碱能副作用少，不导致低

血压，镇静作用弱。奥氮平是一种非经典抗精神分裂药物，可能会降低成人ICU患者语

11

妄的持续时间。右旋美托咪咤具有镇静、催眠作用；对于并非由酒精和苯二氮草类戒断

引起诡妄的ICU成年患者，持续静脉输注右旋美托咪咤可减少常妄的持续时间。

2、监测药物副作用：氟哌咤醇会导致QT间期延长、尖端扭转性室速等心律失常,

大剂量使用时需监测心律及K，、Mg”等水平，当QTE>450ms或出现锥体外系症状时应

及时报告医生停用药物。奥氮平可引起患者嗜睡、一过性转氨酶升高、头晕、便秘及锥

体外系反应。右旋美托咪定可能引起低血压、心搏迟缓和房颤，应严密监测患者的生命

体征。

八、足下垂

足下垂的预防护理措施：

1、卧床期：保持肢体功能位，不能让足悬空。改换体位，2小时更换一遍，卧床时

调整下肢保持轻度屈曲位。在足部置放软垫，平卧时患侧髅、膝屈曲，并使足踏与软垫

上，使其蹬实。侧卧位时患侧足下应垫软垫，背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保

持下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋。睡眠时可采取丁字鞋疗法，每晚临睡时

将患侧的足放进鞋内每2-3小时从鞋内脱出一阵进行按摩。

2、四肢运动期：瘫疾侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动,

每天做2次每套动作15次。为促进瘫痪侧的被动运动，健侧自动运动也作同样的运作,

如果被动运动不够充分，可运用健侧带动患侧作被动运动。

3、离床期：轮椅乘车训练：过了急性期，经医生许可，开始作轮椅乘车训练，每

日一次，一次5分钟，如果坐轮椅稳定可延长时间，增加次数。坐轮椅时两脚必须放在

踏板上。必须考虑到患者的安全，用安全带固定躯干，颈部不能保持稳定的患者，可

使用设有床的轮椅。

4、坐位训练：以能坐轮椅的患者为对象，每天进行2次。此时脚底要着轮椅的踏

板，保持功能体位。

5、步行期：坐轮椅或是坐位时足底着地面作背屈训练。将5-6公分的海绵放在足

底与地面之间，进行背屈训练，10次为一套，一日2次。

九、误吸

(-)误吸的防护

12

1、入院评估

（1）了解患者是否有误吸、隐性误吸病史，同时询问所患基础病，尤其是患者是

否存在经常性肺炎的发生；

（2）检查舌肌灵活性及咽反射，了解吞咽功能，以下情况提示吞咽功能障碍：①

任何程度的意识障碍②饮水实验有哈咳，有呛咳必有误吸，无呛咳不能排除误叹，③自

主咳嗽减弱、饮水后声音变化；国内常用的吞咽障碍评估法洼田氏饮水试验；吞咽障碍

程度分级

2、鼻饲

（1）对于严重吞咽困难、不能经口进食、呛咳及昏迷等患者、应及早予鼻饲喂食、

喂药等，避免误吸发生。胃管宜选用易弯曲、小口径（直径3mm）,以降低胃内压、减

少异物对咽部的刺激；胃管深度由耳垂-鼻翼-剑突，再延长5-10cm,一般为45-55cm,

可再延长5T0cm,使胃管接近幽门部，减少反流可能。

（2）对于留置胃管、鼻饲管的患者，进食前检查管的位置是否正确，确保管在胃内

以防误灌（方法：听诊观察回抽；X线为最有效方法；）；并于每次灌注前检查胃内残

留液，保证残留量少于100ml,如残留量多时，应暂停进食，并考虑胃肠动力药辅助

（3）鼻饲量每次约350-400ml为宜，15-30min喂完；温度在40℃左右，以免冷执

刺激而致冒疙挛发生呕吐。

（二）经口进食

1、食物要求：密度均匀；避免发粘（如软面包、糯米团）；不易松散、稠厚（易

变形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁等）；避免半生不熟的蔬菜和大块的食团（避免室

息）。对于脑血管病、老年性痴呆、吞咽困难的患者，避免进食汤内流质（包括水）及

干硬食物，应将食物做成糊状。

2、食团在口中位置：健侧舌后部或颊部；一口量不宜过大，并确保前一口吞完后

再进食下一口；进食中不宜讲话，防止呛咳。

3、咳嗽、多痰、喘息的病人，进食前要鼓励患者充分咳痰，勤翻身拍背，促痰排

出；最好吸氧15-30min,以减轻喘息，避免进食中咳痰，导致误吸。留置胃管者合理安

排吸痰时间：管饲前彻底吸痰，管饲后1小时内不吸痰。

（三）正确体位（能坐不躺，能在餐桌不在床）

1、床上半坐卧位：躯干大于30°的仰卧位，头颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕；（不

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能保持坐位者，摇高床头或垫枕30-45°）；

2、坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲90°,躯干挺直，双上肢自然放于桌

面；

3、如果病情不允许抬高床头时，采取患侧卧位，有助于健侧代偿；

4、意识障碍者取侧卧位，保持气道通畅或头偏向一侧，以免误吸；

5、进食后保持坐位或半卧位30min以上，避免立即变换体位及立即进行刺激性较

强的操作。

十、机械损伤

（一）评估管道/装置可能带来的压力性损伤风险

清楚患者所用的医疗装置，评估其是否适合患者、使用时间，尽量避免管道或装置

直接接触患者皮肤或黏膜；不能避免时，应评估其松紧度、转动情况等。

（二）评估患者的整体情况和皮肤情况

包括患者年龄、意识、感觉、活动能力、药物使用情况、营养、皮肤完整性、有无

水肿、潮湿等所有压疮风险因素渗漏导致的皮肤坏死

1、早期发现和干预：

气管插管：从一侧移至另一侧，检查口唇部黏膜/下颗皮肤吸氧面罩和氧管：挪开

器械，检查鼻梁/面部/氧管沿路血压计袖带、脉氧夹、约束带等建议2h更换部位1次。

2、完善相关记录

做好医疗器械移动情况、医疗器械下皮肤检查、清洗等情况的相关记录能够在医疗

团队中起到良好的沟通作用。

3、医疗器械的选择与匹配

（1）根据器械功能，对机构现有的医疗器械做审查，并加以选择，以尽可能避免

压力和/或剪切力所致损伤-一有专业医护人员提供意见的医疗机构，应提供尽可能减小

皮肤损伤的医疗器械。这可能涉及到要选择柔软度和柔韧性均较好的器械。

（2）确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压医疗器械的选择与匹

配。

（3）所有医疗器械的使用都要遵照厂商意见一若不遵照厂商的使用说明，会伤害

患者（若皮肤损伤），并被追究责任.

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（4）确保医疗器械足够安全，在不造成额外压力的情况下防止脱落一若单纯变换

器械位置不能缓解压力时，在过紧的器械下就不应放置过多的敷料而增加更多压力

4、检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天两次，查看周围组织有无压力相关损

伤的迹象。常规皮肤检查须防医疗器械相关压力性损伤，只要临床治疗允许，就尽早去

除可能引起压力性损伤的医疗器械

5、保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥

医疗器械下面的潮湿所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎

和溃疡预防医疗器械相关压力性损伤，为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使

用压力再分布，并减少剪切一勿将患者直接放在医疗器械上，若可能交替使用或重新摆

放医疗器械。

6、考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。

理想的敷料可以减少剪切力、摩擦力和压力减少皮肤和敷料接触面的潮湿度，不会

影响其他医疗器械的使用较好的患者舒适度，可以使用较长时间而无需更换（数日），

对皮肤的刺激性较小，不致敏。

7、管道的固定确保医疗器械足够安全，在不造成额外压力的情况下防止脱落

（1）勿使患者直接放在医疗器械上。

（2）使所有的外在连接线或导管的管路与皮肤隔离，避免造成直接压迫。

（3）使用“高举平台法”固定管路，可以在防止管路滑脱的同时，也避免管路直

接接触皮肤。

十一、渗漏导致的皮肤坏死

（-）预防

1、选用留置针静脉穿刺，其导管柔软，不易损伤血管，活动后也不易发生外漏。

2、选用近心端四肢粗直的血管，尽量选择上肢血管，作为输注通路。同一静脉仍

遵循由远及近的原则，已发生外善不在远端再做穿刺，避免反复穿刺同一血管，可多根

血管交替进行或者采用深静脉置管。

3、避免在手背、足背、关节附近部位穿刺，因靠近动脉和肌腱以免因坏死造成永

久性损害。脑卒中偏瘫患者采用健侧肢体输注，从而避免患侧肢体静脉血流障碍引发的

肢体肿胀。

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4、严密观察、严格交接班、详细记录。泵注部位每2h观察1次，班班交接并作好

记录。

5、外渗处理：

（1）立即更换注射部位，抬高患肢，以利于静脉回流促进局部外渗液的吸收。

（2）硫酸镁湿热敷或用l-2cni厚的新鲜薄土豆片外敷后包扎，利于水肿吸收。

（3）地奥司明片0.9g,p.o,bid+外用肝素钠软膏+外用多磺酸粘多糖软膏（喜辽

妥）或夫西地酸软膏

（4）可以结合局部理疗！

十二、动脉穿刺抽血法操作并发症

常见的并发症有：感染、皮下血肿、筋膜间综合征及烧神经损伤、假性动脉瘤形成、

动脉痉挛、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困难等。

感染

（一）发生原因

1、感染多是出于没有严格执行无菌操作所致。

2、置管时间过长或动脉导管留置期间维护不规范。

3、动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼。

（二）临床表现

穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛；严重者有脓肿形成；个别病人会出现全身的症状:

高热。血液和导管培养有细菌生长。

（三）预防及处理

1、穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，确保无菌；穿刺时怀疑有污染应立

即更换；发现透明敷料有渗血渗液、卷边、潮湿应及时更换。

2、穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染的部位穿刺。

3、动脉插管的患者，病情稳定后应尽快拔出动脉插管；如怀疑存在导管感染应立

即拔除导管并送检。

4、拔除导管时，穿刺部位严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖，弹力绷

带包扎。

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5、已发生感染者，除对因处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。

皮下血肿

（一）发生原因

1、短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血；

对血管解剖位置不熟悉，不论血管好坏，盲目进针，不注意进针手法和角度：针头在皮

下多次进退，造成血管损伤。

2、抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够，或拔针后由患者及其家属代劳按压,

护士没有仔细的指导按压要点，以致血管得不到有效按压。

3、穿刺针头太大，引起血肿。

4、穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，造成血肿。

5、动脉管壁厚，易滑动，半小时内下床活动。

6、老年病人血管脆性大、弹性差。

7、操作前对患者的病情了解不够，对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血，按

正常时间按压后，依然会出血，形成血肿。

8、股动脉穿刺时穿刺点过高，或反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。

（二）临床表现

1、穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤

青紫，肿块边界不清，水肿加剧。

2、患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患

者有休克的表现：皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹

腔穿刺抽出鲜血。

（三）预防及处理

1、加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，缓慢进入，

防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对

动脉的损伤度，造成出血不止。

2、如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流时；可暂不

行特殊处理；若肿胀加剧应立即按压穿刺点并同时用硫酸镁湿敷。

3、若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血3-5分钟；或用小

沙袋压迫止血10分钟左右；直到不出血为止；严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。

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4、24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24小时后采用热敷促进局部血液

循环利手血肿吸收。予50舞的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。

5、血肿形成24小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者

疼痛减轻，感到舒服。

筋膜间隔综合征及槎神经损伤

（一）发生原因

主要是槎动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使间室内容物体积增加，筋膜间室内

组织压升高，压迫神经所致。

（二）临床表现

1、疼痛：早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至

持续性、难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼

痛随之减退或消失。

2、肿胀及压痛：解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，

伤处边缘出现红斑、或皮下瘀血及水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有

光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛；被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈

疼痛，这是该征早期的可靠体征。

3、运动和感觉功能障碍：先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。

受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失；税神经损伤出现垂腕、功

能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失、

4、脉搏：肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。

脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。

（三）预防及处理

1、同血肿的预防及处理。

2、尽快给患者止痛，以减轻患者的痛苦：在医生的指导下给患者用利多卡因行臂

神经阻滞麻醉，效果好，必要时可以反复给药；也可以肌肉注射止痛药，如曲马多等。

3、注意观察肢体血运、感觉、运动情况，如皮肤颜色苍白，感觉异常，运动障碍,

及时请骨科医生作适当处理。必要时手术。

4、如果以上保守治疗无效时，应报告医生采取筋膜间室切开减张术，以免造成不

可逆的损伤。

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假性动脉瘤形成

（-）发生原因

1、机动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血，引起动脉部分断裂，伤道小而

曲折，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。

2、伤后约4〜6周，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，

形成假性动脉瘤。

3、股动脉穿刺时穿刺点过低，穿入股浅动脉引起出血，股动脉血管壁上的穿刺孔

与血管周围形成假腔连通而成；拔针后按压时间不够；或由于患者贫血、组织修复机能

低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合：

（二）临床表现

假性血管瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面。检查：局部有肿块并有“膨

胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音。检查时指压肿块近侧动脉,

肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。

（三）预防及处理

1、避免在同一部位重复穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮肤弹性降低而出。

2、对出血部位的护理：穿刺后入动脉有少量出血时，可采用无菌敷料按压出血部

位，并用胶布加压、固定，并随时观察血流量及是否出血。

3、患者若有小的足背动脉瘤形成，应嘱其穿宽松、软质面的鞋，以防瘤体受摩擦,

引起破裂出血。

4、做好宣教工作：行动脉穿刺后可采用温度为60-70C的湿毛巾热敷，每天一次，

时间为20分钟，以防止假性动脉瘤的形成。热敷过程中注意避免烫伤。

5、假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补，效果良好。

动脉痉挛

（一）发生原因

动脉痉季多发生在受刺激部位，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋、引起动

脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足动脉穿

刺易发生血管痉挛。这是由于足背脂肪组织少，行足背动脉穿刺时常碰到足背神经，病

人疼痛剧烈，引起反射性的动脉痉挛。

（二）临床表现

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血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，

而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。

（三）预防及处理

如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增加后，

再行抽血，避免反复穿刺。若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解

除后再行动脉穿刺。

血栓形成

（一）发生原因

1、插管过程中未及时应用抗凝剂（如：肝素），或用量较少，导管停留时间过长,

容易形成血栓。

2、多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓。

3、患著消瘦、皮下脂肪少，拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重易导致血流减

慢甚至中断，导致血栓形成。

（二）临床表现

患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，

足背动脉搏动减弱或消失。

（三）预防及处理

1、减少同一穿刺点的穿刺次数。

2、拔针后，压迫穿刺点的力度要适中，应做到伤口既不渗血，动脉血流又保持通

畅；压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。

3、若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗。

穿刺口大出血

（一）发生原因

此类并发症多是由于穿刺后病人患肢过早活动所致。

（二）临床表现

穿刺针孔处有大量的血液流出；出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降

等症状。

（三）预防及处理

1、穿刺后按压穿刺点5-10分钟并嘱患者勿过早下床活动。

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2、如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料

将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。

3、出血量大的患者可输血制品。

穿刺困难

（一）发生原因

1、多见于休克病人的穿刺。大量的失血或体液丧失，造成脱水，血液浓缩，血流

量不足，导致血管充盈度差，脉搏细弱、无力，甚至不能触及，从而导致穿刺困难。

2、休克时毛细血管开放数自增加，微循环淤滞，静脉回流不足，导致有效循环血

容量的减少，为了维持血压，血管产生收缩、痉挛，造成穿刺的难度；休克患者由于水、

电解质及酸碱平衡失调，导致血管脆性增加，造成穿刺失败；休克的晚期，可发生D1C,

血液进一步的浓缩，血细胞聚集，血液粘滞度增高，处于高凝状态，使穿刺的难度增加。

（二）临床表现

动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。

（三）预防及处理

1、心理护理：给患者进行心理安慰，做好其思想解释工作，消除恐惧等不良心理:

以取得配合；同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整，具有良好的心理素质和自

信心，应以镇静、果断、审慎的心态进行操作。

2、熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。

3、应有良好的基本功和熟练操作技术。

4、对于脆性增加的血管，在穿刺操作时，动作要轻柔而仔细，寻找血管宜缓慢进

行，更不能在同一位置上反复多次穿刺，以防内出血。

5、对于血液高凝的患者，注意有效地抗凝.确认穿刺成功后迅速回抽血液.以防血

液凝固而阻塞针头，造成穿刺失败。

艾伦试验

经典的艾伦试验的做法是：受检者握紧拳头，检查者同时紧压其腕部的梳动脉、尺

动脉，这时受检者松开拳头，其手掌部由于血供被阻断变得苍白，然后继续压迫槎动

脉.松开尺动脉恢复其血供，这时手掌应迅速（5s内）恢复红润，说明受检者的槎动脉、

尺动脉间有完善的侧支循环，在梯动脉血供消失的条件下不影响手部血供，为艾伦试验

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阴性；反之，如果在5s内不能恢复红润，则为该试验阳性。

十三、口腔护理操作并发症

在口腔护理过程中，出于病人的体质或医务人员的操作原因，可出现窒息，吸入性

肺炎，口腔黏膜损伤，口腔及牙龈出血，口腔感染，恶心、呕吐等并发症。

窒息

（一）发生原因

1、医护人员为昏迷病人或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能障碍的病人行口腔

护理时，由于粗心大意，棉球遗留在口腔，导致窒息。

2、有假牙的病人，操作前未将假牙取出，操作时假牙脱落，严重者造成室息。

3、为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗

的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

（二）临床表现

窒息病人起病急，轻者呼吸困难、缺氧、面色发纳，重者出现面色苍白、四肢厥冷、

大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

（三）预防和处理

1、操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，

操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。

2、对手清醒病人，操作前询问其有无假牙；昏迷病人，操作前任仔细检查牙齿有

无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于冷水杯中。

3、对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操

作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误

吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。

4、如病人出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗

阻。采用一抠、二转、三压、四吸的方法。一抠即用中、示指从病人口腔中抠出或用血

管钳取出异物，这是最迅速有效的办法。二转即将病人倒转180°头面部向下，用手拍

击背部，利用重力作用使异物滑落。三压是让病人仰卧，用拳向上推压其腹部，或让病

人站立或坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快

速向上的冲力反复冲压腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部对准椅背或桌

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角用力向上挤压，效果更佳；但应注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。四吸即利

用吸弓）器负压吸出阻塞的痰液或液体物质。

4、如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，协助医生行气管插管，在纤

维支气管镜下取出异物，必要时可行气管切开术解除呼吸困难。

吸入性肺炎

（一）发生原因

多发生于意识障碍的病人，口腔护理的清洗液和口腔内分泌物容易误入气管，成为

肺炎的主要原因。

（二）临床表现

主要临床表现有发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等，叩诊呈浊音，听诊肺部有湿吵

音，胸部X片可见斑片状阴影。

（三）预防和处理

1、为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入

呼吸道。

2.进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。

3、已出现肺炎的病人，必须根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗。并结合

相应的临床表现采取对症处理。

口腔黏膜损伤

（一）发生原因

1、擦洗口腔过程中，护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤

其是患肿瘤进行放疗的病人，更易引起口腔黏膜损伤。

2、为昏迷病人关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器协助张口方法欠正确或力量

不当，造成口腔黏膜损伤。

3、漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。

（二）临床表现

腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成，严重者出血、脱皮、坏死组织脱落，

病人感口腔疼痛。

（三）预防和处理