广东省教师进修学校专业技术资格申报表

附件4

广东省教师进修学校

专业技术资格申报表

姓名________________________

身份证号码________________________

所在专业科

（教研组）________________________

现专业技术资格________________________

申报专业资格

学校名称________________________

填表时间________________________

广东省人事厅

制

广东省教育厅

填表说明

（一）本表共20页，纸张规格为A4纸，正反双面打印。适用于教师进修学校

专业技术人员申报评审高级讲师专业技术资格。

（二）本表用钢笔填写或打卬，签名要求钢笔填写，内容要真实、准确，字

迹要端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的应明确

在该栏注明“无”字样。

（三）本表第1至11页以及第18页资格证相片页由本人填写，其余各页由有关

部门、单位和评审组织填写。由单位出具意见部分，待评前公示结束

之后方得填写。各项评价结论不与本人见面。

（四）省、市属学校须经主管部门签署意见。

（五）申报人所在单位的人事部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评

审材料，确保材料真实可靠。

（六）申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批

准后，本表退回用人单位存入个人档案。

姓名性别民族政治面貌

出生参加

出生地

年月工作时间相

身份证号码片

电话（办公、手机）

申报何专业

专业资格

技术资格

何时何地何专业

教师资格种类

评委会评定何专业

及证书编号

技术资格

参加何学术

团体任何职有无同时申报其

他系列（专业）

现行政职务

最高学历（学位）资格及其名称

及任职时间

学历

起止年月毕业院校专业学制（年）办学形式

（学位）

学

历

学

位

教

育

情

况

自何年何月至何年何月在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职证明人

专

业

合格证号

是否属政策倾斜合格证号码合格证号码合格证号码合格证号码

码

计算机范围及原因NO:NO:NO:NO:

NO:

应用能

力考试模块：模块：模块：模块：模块：

情况本人按政策需完成（）个计算机网络成绩成绩通知编号考试时间

模块考试应用考试

是否属政策倾斜级

成绩语种、语类成绩通知编号考试时间

职称外范围及原因别

语考试

说明：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。

国内外进修情况

取得现资格以来参加继续教育情况

（应附有关证明材料）

起止时间地点学时培训单位主要内容

本人总结

（取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）

2

本人总结

（取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）

_______________（签名）

年月日

3

取得现资格以来完成教学工作情况

课程何年何月至学生周学总学

讲授课程名称

类别何年何月人数时数时数

专

业

课

专

'也

基

础

课

4

课程何年何月至学生周学总学

讲授课程名称

类别何年何月人数时数时数

专

业

基

础

课

其

他

累计学时数:年平均学时数：

5

开

展

公

开

课

的

情

况

指

导

青

年

教

师

情

况

开

展

教

研

活

动

的

情

况

6

取得现资格以来承担过何专业技术工作

起止年月项目（任务）的名称本人所起的作用

注：1.此栏一般适用于实验技术等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。

2.本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。

7

取得现资格以来撰写的主要论文、著作或专题技术分析报告

一、公开发表（出版）的论文、译著

序作者发表

题目刊物名称、刊号刊物主办单位

号名次年月

8

二、公开出版的著作（参加编写的教材、教参）

序

作者出版完成章节、字数

号书名（书号）出版单位

名次年月（万）

三、专项技术分析报告

题目何时解决何技术（专业）问题及效果撰写时间

9

取得现资格以来主要科研情况

已到位

本人所项目进

项目名称经费项目来源下达单位、时间

起作用展情况

（万元）

ll'lI'll]项目授奖部门获奖名称和等级本人承担部分与作用

任

现

职

以

来

获

奖

情

况

10

工作负面情况说明

任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打V：

本□论著一稿多投;□抄袭他人论著;□冒用他人项目或署名;□利用单位负责人之便占用他人成

人

果；□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据;日工程质量事故；□医疗事故;□教学事故；

负

面口严重医患纠纷：口前述事故现伤亡；其他情况：___________________________

情

并就上述过错的具体情形作简要文字说明：

况

申

报

本

人

对

工

作

过

失

的

陈

述

本人签名：

单

位

意

见

（公章）

人事部门负责人签名：年月日

注：1.申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受

举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三

年内不得再次申报。

2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多

投”，则列明那几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4.“单一位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意

见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。

5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。

本人承诺以上填报内容以及提交的申报评审材料真实准确，没有弄虚作假。

对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。

申报人签名：年月日

II

：

核意见

组）考

教研

业科、

位（专

基层单

专

业

技

术

人

名：

人签

员负责

：

盖章

任单位

日

月

职年

见：

考核意

领导

（院）

期学校

满

考

核

情

况

：

盖章

单位

名：

人签

负责

日

月

年

近

：

结果

考核

期满

聘任

5

果：

核结

年度考

_____

年______

度

考

果：

核结

年度考

_____

核______

和

聘

：

结果

考核

年度

_____

任______

期

满

结果：

考核

年度

_____

考______

核

情

况

果：

核结

年度考

______

______

盖章

单位

考核

日

月

年

意见

审核

单位

的真

等方面

究情况

科学研

量、

工作

教学

写的

人填

申报

门对

务部

同教

门会

人事部

”栏由

意见

审核

“单位

注：

确。

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客观

保证

度，

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负责

真、

持认

时应

审核

写，

后填

审核

进行

实性

12

近年课堂教学质量评估情况

______年度课堂教学质量评估结果：______年度课堂教学质量评估结果：

______年度课堂教学质量评估结果：