非发酵菌的耐药现状及其对策青岛修

非发酵菌的耐药现状及其对策青岛修非发酵菌定义非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性(G-)杆菌的统称。侯天文等.医学综述2002;8:547-548.第2页,共41页，2024年2月25日，星期天

主要非发酵菌种类汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌

不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属脑膜败血黄杆菌

第3页,共41页，2024年2月25日，星期天74859株G-菌分布情况2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果G-菌分离量前4位分别是大肠埃希菌(28.0%)、铜绿假单胞菌(18.3%)、肺炎克雷伯菌(14.1%)和鲍曼不动杆菌(10.2%)第4页,共41页，2024年2月25日，星期天2008年中国CHINET

36216株细菌的分布情况G-菌分离量前4位分别是大肠埃希菌(18.0%)、铜绿假单胞菌(11%)、肺炎克雷伯菌(10%)和鲍曼不动杆菌(10%)第5页,共41页，2024年2月25日，星期天共32家三级医院参加（按拼音字母排序）滨州市人民医院滨州医学院附属医院德州市人民医院东营胜利油田总医院营市人民医院菏泽市立医院济南军区总医院济南市立四院济南中心医院济南军区401医院济宁市第一人民医院济宁医学院附属医院聊城市人民医院青医附院东院青医附院西院青岛市立医院东院青岛海慈医院日照人民医院山东大学第二医院山东大学齐鲁医院山东省千佛山医院山东省胸科医院山东省中医院东院山东省中医院西院泰安中心医院泰医附院滕州市人民医院威海市立医院潍坊市人民医院文登中心医院烟台市毓璜顶医院淄博中心医院

山东省ICU细菌耐药监测第6页,共41页，2024年2月25日，星期天临床分离致病菌的数量本年度共收集临床分离6428株细菌的药敏监测结果，其中：G+菌997株，占16%G-菌4828株，占75%真菌578株，占9%山东省ICU细菌耐药监测(2009.9-2010.7)第7页,共41页，2024年2月25日，星期天G-菌分离量前5位分别是铜绿假单胞菌（30%）、鲍曼不动杆菌（30%）、肺炎克雷伯菌（14%）和大肠埃希菌（9%），嗜麦芽窄食单胞菌（6%）山东省ICU细菌耐药监测(2009.9-2010.7)第8页,共41页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌和不动杆菌

严重危及患者生命

铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染死亡率最高达40.2%OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49

碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。协和医院王辉死亡率n=33n=15第9页,共41页，2024年2月25日，星期天如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？

如何应对耐药非发酵菌相关感染？应对耐药非发酵菌感染需考虑的问题如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？

第10页,共41页，2024年2月25日，星期天②确定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素种类及品种③抗生素轮换使用(策略性换药或抗生素干预策略)④联合用药①合理使用所有抗生素如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？GoldHS.MonlleringRC.NEJM1996ClinInfectDis1997;25:584⑤改变抗生素治疗策略—谨慎的应用三代头孢。应用

-内酰胺酶抑制剂复合制剂或其他类抗生素替换三代头孢可减少ESBL的流行1、明确抗生素的应用策略第11页,共41页，2024年2月25日，星期天三代头孢菌素与细菌耐药

过度使用后的诱导及选择作用产ESBL的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等产AmpC酶的阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷氏菌等MRSAMRCNSMRSE铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌等感染和耐药率如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？2、谨慎的应用三代头孢菌素第12页,共41页，2024年2月25日，星期天亚胺培南用量与耐药的关系如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？3、适当控制碳青霉烯类抗生素的应用第13页,共41页，2024年2月25日，星期天包括耐碳青霉烯类的多重耐药鲍曼不动杆菌呈增多趋势如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？第14页,共41页，2024年2月25日，星期天过度使用Bernsteinetal,Chest1995碳青霉烯类CNS副反应细菌产金属酶及天然耐药菌株增加菌群失调侵袭性真菌感染肠黏膜屏障削弱细菌、内毒素移位抗生素性腹泻第15页,共41页，2024年2月25日，星期天4、抗生素处方多样化

Antibioticheterogeneity5、降阶梯

De－escalation6、短抗生素疗程

Shortantibioticcourses7、PK/PD导向的剂量方案优化

PK/PDoptimizeddosing如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？第16页,共41页，2024年2月25日，星期天如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？

如何应对耐药非发酵菌相关感染？应对耐药非发酵菌感染需要考虑的问题如何应对耐药非发酵菌感染？

第17页,共41页，2024年2月25日，星期天Garnacho-MonteroJ，Garcia-GarmendiaJL，Barrero-AlmodovarA，Jimenez-JimenezFJ，Perez-ParedesC，Ortiz-LeybaC.Impactofadequateantibiotictherapyontheoutcomeofpatientsadmittedtotheintensivecareunitwithsepsis.CritCareMed2003;31:2742-2751.KollefMH，ShermanG，WardS，FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.RelloJ，GallegoM，MariscalD，SonoraR，VallesJ.Thevalueofroutinemicrobialinvestigationinventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.IreguiM，WardS，ShermanG，FraserVJ，KollefMH.Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreatmentforventilator-associatedpneumonia.Chest2002;122:262-268.LunaCM，VujacichP，NiedermanMS，VayC，GherardiC，MateraJ，JollyEC.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997;111:676-685.LeiboviciL，DruckerM，KonigsbergerHetal.Septicshockinbacteremicpatients:riskfactors，featuresandprognosis.ScandJInfectDis1997;29:71-75.VallesJ，RelloJ，OchagaviaA，GarnachoJ，AlcalaMA.Community-acquiredbloodstreaminfectionincriticallyilladultpatients:impactofshockandinappropriateantibiotictherapyonsurvival.Chest2003;123:1615-1624.IbrahimEH，ShermanG，WardS，FraserVJ，KollefMH.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118:146-155.Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996;22:387-394.MacArthurRD，MillerM，AlbertsonTetal.Adequacyofearlyempiricantibiotictreatmentandsurvivalinseveresepsis:ExperiencefromtheMONARCSTrial.ClinInfectDis2003;38:284-288.HarbarthS，GarbinoJ，PuginJetal.Inappropriateinitialantimicrobialtherapyanditseffectonsurvivalinaclinicaltrialofimmunomodulatingtherapyforseveresepsis.AmJMed2003;115:529-535.MacArthurRD，MillerM，AlbertsonTetal.Adequacyofearlyempiricantibiotictreatmentandsurvivalinseveresepsis:ExperiencefromtheMONARCSTrial.ClinInfectDis2003;38:284-288.选择正确抗生素比其它任何ICU治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命。合理选择抗生素是关键！第18页,共41页，2024年2月25日，星期天1、依据流行病学资料和细菌耐药监测结果经验性治疗时选择抗生素的依据2、依据权威指南的提示第19页,共41页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿；对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%；对其他测试药物的耐药率均在15-30%间4912株铜绿假单胞菌耐药率CHINET（2009）第20页,共41页，2024年2月25日，星期天头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%）；对其他药物耐药率高（≥50%）；两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上4796株不动杆菌属的耐药率(鲍曼86.8%)

CHINET（2009）亚胺培南美罗培南第21页,共41页，2024年2月25日，星期天抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦20.558.3美罗培南41.356.0阿米卡星36.359.8头孢他啶36.457.6头孢吡肟37.654.5哌拉西林/他唑巴坦39.055.9亚胺培南44.452.9环丙沙星40.053.0与2008年的结果相比，细菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略见增高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在50%-59%之间)12823非发酵菌耐药率和敏感率比较

CHINET（2009）第22页,共41页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌的耐药率

CHINET（2005-2008）耐药率第23页,共41页，2024年2月25日，星期天鲍曼不动杆菌的耐药率

CHINET（2005-2008）耐药率第24页,共41页，2024年2月25日，星期天不动杆菌耐药性（CHINET）耐药率%第25页,共41页，2024年2月25日，星期天耐药率耐药率≥60%耐药率30%~60%耐药率＜30%1372株铜绿假单胞菌耐药率山东省ICU细菌耐药监测(2009.9-2010.7)第26页,共41页，2024年2月25日，星期天耐药率耐药率≥60%耐药率30%~60%耐药率＜30%1272株鲍曼氏不动杆菌耐药率山东省ICU细菌耐药监测(2009.9-2010.7)第27页,共41页，2024年2月25日，星期天耐药率耐药率≥60%耐药率30%~60%耐药率＜30%160株嗜麦芽假单胞菌耐药率山东省ICU细菌耐药监测(2009.9-2010.7)第28页,共41页，2024年2月25日，星期天1、依据流行病学资料和细菌耐药监测结果经验性治疗时选择抗生素的依据2、依据权威指南的提示第29页,共41页，2024年2月25日，星期天指南是优化治疗的有效手段－改善抗菌药物疗效－避免不必要使用抗菌药物－自动化抗菌药物管理系统

-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应

-使不良反应发生率降至最低1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493优化抗感染治疗策略30第30页,共41页，2024年2月25日，星期天

可能的病原菌

抗菌药物联合治疗MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)铜绿假单胞菌或抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不动杆菌属或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂加上抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)MRS嗜肺军团菌加上利奈唑胺或万古霉素大环内酯类或喹诺酮类ATS/IDSA指南推荐用药（2005）HAP、VAP以及HCAP或有MDR危险的和所有重症感染的起始经验治疗第31页,共41页，2024年2月25日，星期天亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)

的治疗共识(2008)

迟发性HAP抗生素推荐方案可能的病原体：早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*MRSA嗜肺军团菌推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第32页,共41页，2024年2月25日，星期天氨基糖苷类

(阿米卡星等)。氟喹诺酮类

(环丙沙星、左旋氧氟沙星)。第三代头孢菌素(头孢他定等)。碳青霉烯类

对耐药G-杆菌尤其是对非发酵菌敏感率逐年下降。

-内酰胺酶抑制剂复合制剂(头孢派酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦)。治疗耐药非发酵菌感染常用药物第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗)。第33页,共41页，2024年2月25日，星期天非发酵菌对几种主要抗生素耐药率细菌耐药率(%)抗生素铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌头孢哌酮/舒巴坦232519亚胺培南313197哌拉西林/三唑巴坦345952头孢吡肟286254头孢他啶295927汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.2上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则2007.第34页,共41页，2024年2月25日，星期天头孢哌酮/舒巴坦(71.0%)亚胺培南(58.9%)环丙沙星(57.9%)替卡西林/克拉维酸(57.6%)头孢吡肟(57.2%)哌拉西林/三唑巴坦(56.5%)头孢他啶(53.1%)阿米卡星(52.0%)复方SMZ(42.6%)非发酵菌对常用抗生素总体敏感性第35页,共41页，2024年2月25日，星期天1、铜绿假单胞菌感染环丙沙星、左氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢他啶