血管活性药物临床应用及观察

血管活性药物临床应用及观察概述血管活性药物是重症监护病房应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用。如同其他药物一样，血管活性药物的滥用、误用也是相当常见的。主要原因是对疾病的性质和药物作用机理的理解不足。第2页,共62页，2024年2月25日，星期天概述从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（MODS）。治疗上除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。第3页,共62页，2024年2月25日，星期天定义作用于血管系统改变血管平滑肌张力，调控血压影响前负荷（通过静脉系统的容量）影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药物第4页,共62页，2024年2月25日，星期天血管活性药物调控机制血管活性药物血管调控神经调控一氧化氮第5页,共62页，2024年2月25日，星期天血管调控主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用。具有血管调控作用的受体包括：肾上腺素能受体：α-肾上腺素能受体（α1，α2）、β-肾上腺素能受体（β1，β12）、多巴胺受体（DA1，DA2）；其他受体：胆碱能受体、血管紧张素受体等。第6页,共62页，2024年2月25日，星期天血管调控受体血管调控受体肾上腺素能受体其他α肾上腺素能受体（α1、α2）β肾上腺素能受体（β1、β2）胆碱能受体血管紧张素受体多巴胺受体第7页,共62页，2024年2月25日，星期天效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效应效应器官受体类型效应眼

胃

虹膜辐射肌α1收缩(散瞳)++活动性张力α2,β2减少+睫状肌β松弛(远视)+括约肌α通常收缩+心

肠

窦房结β1心率加快++活动性及张力α1,β1,β2减少+心房β1收缩性增强,传导速度增快++括约肌α通常收缩+房室结β1自律性及传导速度增快++胆囊及胆道β2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统β1自律性及传导速度增快++肾β1肾素分泌++心室β1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加++胰腺胰岛α2,β2减少分泌+++增加分泌+++小动脉

膀胱

冠状动脉α,β2收缩+,扩张++逼尿肌β通常松弛+皮肤和粘膜α收缩+++三角区及括约肌α2,β2收缩++骨骼肌α,β2收缩++,扩张++输尿管

脑α收缩(轻度)活动性及紧张性α增加肺α,β2收缩+,扩张皮肤

腹腔内脏α,β2收缩+++,扩张+竖手肌α收缩++肾α1,β1,β2收缩+++,扩张+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)静脉α1,β2收缩++,扩张++脾被膜α,β2收缩+++,松弛+气管

肝α,β2糖原分解,糖原异生+++支气管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+++支气管腺体α1,β2减少分泌,增加分泌脂肪细胞α,β1

第8页,共62页，2024年2月25日，星期天神经调控去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释放神经递质--去甲肾上腺素产生作用。大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用。第9页,共62页，2024年2月25日，星期天一氧化氮（NO）NO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细胞合成，1980年，美国科学家Furchaout在一项研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF），EDRF被确认为是NO。NO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。

第10页,共62页，2024年2月25日，星期天分类狭义的血管活性药物（自主神经系统药物）分为两大类：肾上腺素能受体激动剂和肾上腺素能受体阻滞剂广义的血管活性药物还包括：控制性降压药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（如合贝爽）以及磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（如米力农、氨力农）第11页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素能受体激动剂内源性儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺。非合成儿茶酚胺：去氧肾上腺素、麻黄素、间羟按。第12页,共62页，2024年2月25日，星期天

受体

作用机制心脏作用

周围循环阻力肾血流平均动脉压气道阻力中枢神经兴奋

α1β1β2

心排血量心率心律失常内源性儿茶酚胺

肾上腺素+++++直接++++++++±--+--有去甲肾上腺素+++++0直接----++++---+++无变化无多巴胺+++++直接,间接+++++++++无变化无合成儿茶酚胺

异丙肾上腺素0++++++直接+++++++++---±---有多巴酚丁胺0~++++0~+直接++++±无变化+++无变化

多培沙明0++++直接++++±--+++--

合成非儿茶酚胺

麻黄素++++间接+直接+++++++--++-有间羟胺++++间接--++++---+++无变化无去氧肾上腺素+++00直接--无影响+++---+++无变化无第13页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素能受体激动剂又称拟交感胺，因其作用与交感神经兴奋的效应相类似。α受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性。β受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。第14页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素能受体阻滞剂α-受体阻滞剂：竞争性的与α-受体结合，拮抗神经递质或α激动剂的效应。α-受体可分为α1和α2两种亚型。β-受体阻滞剂：选择性的与β-受体相结合，从而干扰肾上腺素能神经递质或β-激动剂的效应。β-受体可分为β1和β2两种亚型。第15页,共62页，2024年2月25日，星期天血管活性药物的临床应用临床应用的目的：调节血压：升压/降压调节心肌收缩力：正性/负性肌力作用给药方法：单次推注静脉维持：微量泵的应用第16页,共62页，2024年2月25日，星期天血管活性药物的临床应用血管活性药物的应用讲求一个“量化治疗”，就是给治疗规定下一个比较固定的模式和一个精确的用药量的概念。掌握好心血管活性药物的量化应用原则，一方面我们能够对药物的量的应用有一个精确的控制；另一方面正是由于有了这样的精确量的基础，我们就可以根据病人对水分的限制与否而进行灵活的血管活性药物的配制。第17页,共62页，2024年2月25日，星期天微量泵的配置标准剂量单位：

g

/(kg•min)微量泵的配置：以多巴胺为例

wt(kg)×3mg/50ml1ml/h＝wt(kg)×3mg×100050×wt(kg)×60

＝1g

/(kg•min)第18页,共62页，2024年2月25日，星期天微量泵的配置以此类推:

wt(kg)×0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/h＝wt(kg)×0.3mg×100050×wt(kg)×60＝0.1μg/(kg•min)第19页,共62页，2024年2月25日，星期天微量泵的配置以此类推:wt(kg)×0.03mg/50ml(肾上腺素)1ml/h＝wt(kg)×0.03mg×100050×wt(kg)×60＝0.01μg/(kg•min)第20页,共62页，2024年2月25日，星期天临床常用的血管活性药物肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明（立其丁）乌拉地尔（亚宁定）

硝酸甘油硝普钠硫氮卓酮（合贝爽）米力农氨力农第21页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素1mg:1ml肾上腺素是一种α、β受体激动剂，对α和β受体的兴奋作用都很强，因此作用比较复杂而广泛。兴奋β１受体使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。兴奋α受体使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋平滑肌β2受体而发生舒张。第22页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素—临床应用肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药。治疗支气管哮喘与局麻药合用，减少局麻药的吸收而延长药效。低心排综合症大剂量多巴胺无效时的二线药物。第23页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素—用法用量抢救过敏性休克：0.5～1mg皮下或肌肉注射，也可用0.1～0.5mg缓慢静推（以生理盐水稀释至10ml）。如有需要可每隔5－15分钟重复给药。支气管痉挛：初量0.2－0.5mg皮下，必要时可每隔20分钟到4小时重复一次。第24页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素—用法用量AHA:CPR和ECC指南2005更新版

成人心脏骤停时每3－5分钟给予1mg肾上腺素静推是适当的（ClassⅡb），高剂量肾上腺素用于治疗特殊问题，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂过量。如果静脉通路不能建立，肾上腺素也可通过气管内途径给予，其剂量为2－2.5mg。第25页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素—用法用量微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01～0.10μg/(kg•min)；<0.20μg/(kg•min)。小剂量：0.01～0.05μg/(kg•min)；中剂量：0.05～0.1μg/(kg•min)；大剂量：0.1～0.5μg/(kg•min)。第26页,共62页，2024年2月25日，星期天肾上腺素—注意事项用量过大或皮下注射时误入血管后可引起血压突然上升导致脑溢血。常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可引起心室颤动而致死。配制溶液露置空气与光中时即分解变为红色，应避光及避免与空气接触。第27页,共62页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素2mg:1ml肾上腺素能受体激动剂，去甲肾上腺素能直接激动α受体，对α1和α2受体无选择性。激动血管α受体使血管特别是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其他如脑、肝、肠系膜和骨骼骨血管都呈收缩反应。大剂量时因血管剧烈收缩，组织的血液灌注量减少。第28页,共62页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素—应用适应症：高排低阻型休克；SVR明显降低的过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次服注射液1～3mg，1日3次。第29页,共62页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素—应用以往认为，去甲肾上腺素可引起严重的肾血管痉挛，导致急性肾衰竭。该结论主要源于Ｇｉｒｂｅｓ的报道，即大剂量去甲肾上腺素动脉内注射，可诱导动物发生急性肾衰竭。实际上,目前尚无去甲肾上腺素导致急性肾衰竭的临床研究报道。近年来证实,去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。第30页,共62页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素—用量＜0.1μg/kg.min时，β受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。＞0.1μg/kg.min时，强烈的α受体激动。显示强烈的缩血管效应。微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml

一般用量：0.01－0.10g/(kg·min)<0.20g/(kg·min)第31页,共62页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素—注意事项抢救时长时间持续使用本品或其他收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克，须注意。遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。不宜与碱性药物配伍注射，以免失效。第32页,共62页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素—注意事项浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，长时间可引起缺血性坏死。因此静脉使用时，严防外漏。外渗时给予普如卡因大剂量封闭，尽快给予含5-10mg酚妥拉明的盐水10-15ml，局部浸润注射。小剂量、低浓度给药，不宜长时间持续给药，以免血管强烈收缩，加剧循环障碍。用药过程中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。第33页,共62页，2024年2月25日，星期天异丙肾上腺素1mg:2ml肾上腺素能受体激动剂：主要兴奋β1受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心肌传导性，缩短窦房结不应期；扩张周围血管及肺动脉；支气管β2受体，平滑肌松弛适应症：心动过缓、完全性房室传导阻滞；尖端扭转性室速；肺动脉高压；支气管痉挛微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml

一般用量：0.01－0.05

g/(kg·min)<0.10

g/(kg·min)第34页,共62页，2024年2月25日，星期天多巴胺20mg:2ml肾上腺素能受体激动剂作用机制：小剂量1－2

g/(kg·min）：多巴胺受体作用，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加中等剂量3－10

g/(kg·min）：β1受体作用，对心肌产生正性肌力作用，使心排量增加，收缩压升高，舒张压无变化或轻度升高，SVR常无变化大剂量>10

g/(kg·min）：α受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少第35页,共62页，2024年2月25日，星期天多巴胺>20μg/（kg•min）由于其较强的α作用，组织灌注并不好，此时应加用扩血管药物，如硝普钠等扩血管药，减轻心脏的前后负荷，改善组织的灌注状态。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20μg/（kg•min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等。第36页,共62页，2024年2月25日，星期天多巴胺--用法微量泵配制：Wt(kg)×3mg/50ml一般用量：3－10

g·kg-1·min-1

<20

g/(kg·min）极量：30

g/(kg·min）第37页,共62页，2024年2月25日，星期天多巴胺—注意事项应采用有效的最低剂量。用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速度均匀。停药前应逐渐减量，以防低血压。有指征的患者应尽早使用。多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加。多巴胺不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药），大剂量可引起恶心、呕吐。第38页,共62页，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺20mg:2ml多巴酚丁胺的作用与多巴胺相似，主要兴奋心脏的β受体，增加心脏的收缩力；直接产生作用，不通过内源性去甲肾上腺素产生正性肌力效应；第39页,共62页，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺—药理作用2.5~10μg/(kg•min)时有良好的增加心排血量的作用，最大可用至40μg/(kg•min)；对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，此点是与多巴胺的不同之处，也正是多巴酚丁胺的优点，国外临床上应用正性肌力药首选多巴酚丁胺第40页,共62页，2024年2月25日，星期天间羟胺10mg:1ml去甲肾上腺素相似，主要激动α-受体。其特点：1）作用弱而持久，有中等强度加强心脏收缩的作用。2）对外周血管作用强，可增加脑及冠状动脉的血流量。3）较少引起心悸和心律失常。可用于心肌梗死的患者。4）对肾血管收缩、肾血流的影响较轻。第41页,共62页，2024年2月25日，星期天间羟胺—用量常用量：每次10～40mg稀释后缓慢滴注，用量及滴速随血压情况调节。极量：0.2～0.4mg/min。第42页,共62页，2024年2月25日，星期天间羟胺—注意事项有蓄积作用，如用药后血压上升不明显，必须观察10分钟以上，才能决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。连用可引起快速耐受性。不宜与碱性药物合用，因可引起分解。第43页,共62页，2024年2月25日，星期天酚妥拉明（立其丁）5mg:1mlα受体阻滞剂：对α1、α2均阻滞，属竞争性适应症：高血压危象；控制嗜铬细胞瘤术中高血压；治疗急性心肌梗塞和伴肺水肿的充血性心力衰竭；处理肾上腺素能受体激动剂外溢用法：先静推5－15mg，再0.1－1.0mg·min-1静脉维持会反射性引起心率增快，必要时合用β受体阻滞剂目前临床上已少用，被亚宁定所取代。第44页,共62页，2024年2月25日，星期天酚妥拉明—注意事项容易导致血压极度下降，应注意监测。作用短暂，停药后15-30分钟即可失效，所以应持续静脉滴注。用药后病人可以迅速耐药，只适用于急性期用药。第45页,共62页，2024年2月25日，星期天乌拉地尔（亚宁定）25mg:3ml中枢和外周双重作用机制：外周为α1受体阻滞剂；中枢兴奋5－羟色胺1A受体，防止因交感反射引起的心率增快适应症：各种高血压急症及高血压危象；控制围术期高血压用法：静推6.25－50mg，迅速控制血压，可重复给药

微量泵配制：100mg/50ml（最高浓度4mg/ml）一般用量：初始速度可达2mg/min，维持速度9mg/h2－50mg/h（安全、有效）第46页,共62页，2024年2月25日，星期天控制性降压药--硝普钠是一种强效、速效的血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，能均衡的扩张小动脉和小静脉，降低体循环和肺循环的阻力，增加组织灌注量。主要用于治疗急性左心衰和心源性休克。第47页,共62页，2024年2月25日，星期天硝普钠50mg/支微量泵配制：wt(kg)×0.3mg/50ml或30mg/50ml：1ml/h=10μg/min。以此类推可翻倍或减倍配置。

第48页,共62页，2024年2月25日，星期天硝普钠—用量一般0.1～5μg/kg.min，可先从小剂量开始，直到效果满意为止。用药不宜超过72小时。极量：8μg/kg.min。用于治疗心衰时，开始剂量宜小（一般是25μg/min），并逐渐加量。高血压者用量为25～40μg/min；血压正常者用量为25～150μg/min。第49页,共62页，2024年2月25日，星期天硝普钠—注意事项容易导致低血压，应注意监测血压、心率。用药时间过长或用药量过大，可出现硫氰化物蓄积中毒。可出现运动失调、视力模糊、谵妄、意识丧失、恶心、呕吐。溶液需现用现配，并于12小时内用完。应在避光条件下使用，不宜与其他药物混合。停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现反跳。第50页,共62页，2024年2月25日，星期天控制性降压药--硝酸甘油作用机制较复杂，主要释放NO，刺激cGMP环化酶，使cGMP增加而导致血管扩张主要扩张周围小动脉使周围阻力和血压下降，从而心肌耗氧量降低，缓解心绞痛也能扩张周围静脉，使周围静脉贮血，左心室舒张末压降低和舒张期对冠脉血流阻力下降第51页,共62页，2024年2月25日，星期天硝酸甘油5mg:1ml微量泵配制：Wt(kg)×0.3mg/50ml

一般用量：0.1－1.0g/(kg·min)<2.0g/(kg·min)第52页,共62页，2024年2月25日，星期天硝酸甘油—注意事项舌下含服起效快，2～5分钟即发挥作用，维持30分钟，长期连续服用可产生耐药性。不可吞服。用药后有时可出现头胀、头内跳痛，心跳加快。初次用药可先用小剂量，以减轻副作用。心绞痛发作频繁的患者，活动前（如大便前)含服，可预防发作。第53页,共62页，2024年2月25日，星期天钙通道阻滞药细胞外钙浓度的万分之一细胞内钙极微第54页,共62页，2024年2月25日，星期天钙通道阻滞剂主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合，从而松弛血管和其他平滑肌。其扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强，故可明显降低心脏后负荷.抑制钙与蛋白结合，从而抑制心脏收缩但其负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消第55页,共62页，