胰岛素的早期强化治疗课件

胰岛素的早期强化治疗课件胰岛素的发现者右：FrederickG.Banting(1891-1941)左：CharlesHBest(1899-1978)第2页,共50页，2024年2月25日，星期天历史上第一位

接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompson第3页,共50页，2024年2月25日，星期天糖尿病学的先驱Joslin教授提出了应该将血糖控制到尽可能接近正常当时仅仅是假设！第4页,共50页，2024年2月25日，星期天路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！第5页,共50页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势第6页,共50页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者更严格的血糖控制是否利大于弊？第7页,共50页，2024年2月25日，星期天DCCT（T1DM）强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变下降63%糖尿病肾病下降54%糖尿病神经病变下降60%心梗周围血管疾病p>0.05卒中HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组7.2155126常规组9.1230164第8页,共50页，2024年2月25日，星期天UKPDS研究（新诊断T2DM）强化控制血糖组：FBS110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或FBS>270mg/dl, 加降糖药物结果强化组常规组HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l第9页,共50页，2024年2月25日，星期天UKPDS结果：控制血糖强化治疗组：总的糖尿病相关终点↓12%心肌梗塞↓16%(p>0.05)微血管病变终点↓25%白内障摘除↓24%视网膜病变进展↓21%微量白蛋白尿↓33%

第10页,共50页，2024年2月25日，星期天严格的血糖控制对大血管病变有益处吗？第11页,共50页，2024年2月25日，星期天DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）：EDIC研究期间，两组血糖水平逐渐接近EDIC:EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsNEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常规治疗组强化治疗组123456781234567DCCT结束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期间平均HbA1c8.2%EDIC期间平均HbA1c8.0%p=0.0019第12页,共50页，2024年2月25日，星期天DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005第13页,共50页，2024年2月25日，星期天DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005第14页,共50页，2024年2月25日，星期天DCCT/EDIC研究提示：

以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心血管疾病总死亡率下降42%

、非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低

57%。第15页,共50页，2024年2月25日，星期天针对T2DM血糖控制对大血管病变影响

大型临床试验 2型糖尿病(T2DM)诊断后年数05-10-51015糖尿病前期初发诊断UKPDS微血管并发症大血管并发症

ACCORD，ADVANCE，VADT第16页,共50页，2024年2月25日，星期天ACCORD研究被叫停死亡率：血糖常规治疗组为203(11/1000/y)，强化治疗组为257(14/1000/y),血糖强化治疗组的死亡率比常规治疗组高3/1000/y,且具有显著统计学差异.血糖强化治疗组非致命性心血管事件发生率较标准治疗组低10%，但一旦发生极易死亡。此外，强化治疗组非常规突发事件发生率较高，甚至没有一次明确的心脏病发作。国家心肺和血液研究所（NHLBI）基于参试者安全考虑，停止血糖强化治疗，强化治疗组的所有患者将采用常规治疗直至2009年6月研究结束。第17页,共50页，2024年2月25日，星期天VADT:CVD死亡

心血管事件死亡：标准组29例VS.强化组36例

猝死4例VS.11例（死亡率均上升）

事件发生前3个月发生严重低血糖,

心血管事件死亡率上升4倍第18页,共50页，2024年2月25日，星期天ADVANCE研究：随访(月）主要大血管事件(%)2520151050标准治疗组强化治疗组06121824303642485460666%p=0.3295%CI:-6to16%1TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72第19页,共50页，2024年2月25日，星期天山重水复疑无路2型糖尿病大血管病变的发生真的与血糖控制无关吗？第20页,共50页，2024年2月25日，星期天柳暗花明又一村犹如十月革命一声炮响，UKPDS后续10年研究为我们送来了“马列主义”第21页,共50页，2024年2月25日，星期天UKPDS后续10年研究

Post-TrialChangesinHbA1cUKPDSresults

presentedMean(95%CI)第22页,共50页，2024年2月25日，星期天AnyDiabetesRelatedEndpointHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlSU/Insvs.Conventional

HR(95%CI)第23页,共50页，2024年2月25日，星期天MicrovascularDiseaseHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional第24页,共50页，2024年2月25日，星期天MyocardialInfarctionHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional第25页,共50页，2024年2月25日，星期天All-causeMortalityHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional第26页,共50页，2024年2月25日，星期天都是大型临床试验，差距咋就这么大呢？第27页,共50页，2024年2月25日，星期天各研究入选人群的差异研究

入选患者

平均随访时间(年)

强化组所达到的HbA1c(%)

UKPDS

新诊断2型糖尿病患者

20(2007年）7.0

ACCORD

心血管高危2型糖尿病患者(平均62岁),病程>10年

3.5(2008年)

6.4

VADT

心血管高危2型糖尿病患者(平均61岁),平均病程11.5年

6(2008年)

6.9

ADVANCE

心血管高危2型糖尿病患者(平均66岁),病程>8年

5(2008年)

6.5

第28页,共50页，2024年2月25日，星期天DCCT/EDIC和UKPDS提示我们：高血糖的“代谢记忆效应”(MetabolicMemory)第29页,共50页，2024年2月25日，星期天糖尿病人的严格血糖控制要早！早！早！第30页,共50页，2024年2月25日，星期天“Goodglucosecontrolshouldbestartedasearlyaspossibletodelayorpreventseriousdiabetes-relatedcomplications.”

saidAlanD.Cherrington,PhD,president,AmericanDiabetesAssociationADAS.Diego2005第31页,共50页，2024年2月25日，星期天

国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标ADAACEIDFChinaA1C空腹血糖餐后血糖<7.03.9-7.2<10.0<6.5<6.0<7.8<6.5<6.0<8.0<6.5<6.1<8.0美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）第32页,共50页，2024年2月25日，星期天

IDMPS2006T2DM全球基线数据

–2007年EASD壁报交流血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%血糖控制现状第33页,共50页，2024年2月25日，星期天美国：糖尿病患者血糖控制达标率不理想NHANES1999–2000(US)1达到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060个体达标

(%)NHANES(1988–1994)NHANES(1999–2000)HbA1C<7.0%BP<130/80mmHgTC<200mg/dL良好控制*SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.第34页,共50页，2024年2月25日，星期天中国糖尿病控制情况

——平均HbA1c水平%HbA1c<6.5%

8%26%11%23%%HbA1c≥7%

83%

59%

74%

59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting第35页,共50页，2024年2月25日，星期天对付高血糖，我们准备好了吗？工欲善其事，必先利其器第36页,共50页，2024年2月25日，星期天7698HbA1c(%)10口服药单药治疗饮食口服药联合治疗口服药+基础胰岛素口服药单药治疗逐渐加量糖尿病病程口服药

+每天多次胰岛素注射保守的治疗方式:传统阶梯治疗方案第37页,共50页，2024年2月25日，星期天口服药+基础胰岛素口服药+每天多次胰岛素注射饮食口服药单药治疗口服药联合治疗调整口服药剂量糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的治疗:早期联合治疗策略第38页,共50页，2024年2月25日，星期天1.担心造成不必要的高胰岛素血症，增加心血管危险

2.长期以来传统的2型糖尿病治疗模式，即生活方式干预→口服药（OAD）单药治疗→OAD联合治疗→胰岛素±OAD治疗，常常使得患者起始胰岛素治疗的时间过晚。早期胰岛素强化治疗在2型糖尿病治疗中的作用存有争议：第39页,共50页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南

ACE/AACE血糖控制路线图ADA/EASD高血糖治疗共识预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势第40页,共50页，2024年2月25日，星期天IDF近年重要的血糖管理建议IDF重要血糖管理建议时间针对人群面向地区IDF2型糖尿病全球指南20052型糖尿病全球IDF-WPR2型糖尿病实用目标与治疗20052型糖尿病西太地区IDF2型糖尿病预防共识2007糖尿病前期全球IDF餐后血糖管理指南2007餐后血糖异常全球第41页,共50页，2024年2月25日，星期天EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目标以HbA1c≥7%作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009第42页,共50页，2024年2月25日，星期天Lifestyle+二甲双胍DM诊断确立+基础胰岛素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰岛素强化治疗Lifestyle+MetStep1Step2Step32008EASD/ADA高血糖治疗共识

起始治疗以及药物调整的流程Tier1Tier2第43页,共50页，2024年2月25日，星期天2008ACE/AACE

2型糖尿病血糖控制路线图目的：指导临床医生如何尽快使HbA1c达标根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案对于初诊尚未治疗的２型糖尿病患者，应在初诊后3-6个月内，使患者的血糖控制全面达标。对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在3-6月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。第44页,共50