第三章 生命体征的观察和护理课件

第三章生命体征测量技术第三章-生命体征的观察和护理Contents血压的测量4.呼吸的测量3.脉搏测量2.体温的测量1.2024/5/42第三章-生命体征的观察和护理情景：患者，男，60岁，咳嗽、咳痰，发热3天，以支气管肺炎收入院。问题：1.请为该患者测量生命体征。3第三章-生命体征的观察和护理体温（temperature)脉搏（pulse)呼吸（respiration)血压（bloodpressure)生命体征的概念生命体征（vitalsigns)衡量机体身心情况的可靠指标4第三章-生命体征的观察和护理第1节体温的观察与护理5异常体温的观察及护理2113

体温的产生与调节112正常体温及其生理性变化114体温的测量技术5第三章-生命体征的观察和护理6体温（BodyTemperature)体核温度（coretemperature）：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度；相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度/体表温度（shelltemperature）：受环境温度和衣着影响。

6第三章-生命体征的观察和护理体温的产生糖、脂肪和蛋白质→能量﹥50%→热量→维持体温﹤50%→ATP→热能散发到体外7第三章-生命体征的观察和护理产热与散热产热过程化学方式主要产热器官为肝脏、骨骼肌。主要活动为食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。散热过程物理方式主要散热器官有皮肤（70%）、呼吸（29%）和排泄（1%）。主要方式有辐射、传导、对流与蒸发。8第三章-生命体征的观察和护理体温的调节

自主性（生理性）体温调节下丘脑体温调节中枢温度感受器：外周和中枢体温调节中枢：前部为散热中枢、后部为产热中枢行为性体温调节调整身体姿势和行为而达到调节体温的目的。9第三章-生命体征的观察和护理正常体温部位平均温度正常范围口腔37.0℃（98.6℉）36.3℃～37.2℃（97.3℉～99.0℉）直肠37.5℃（99.5℉）36.5℃～37.7℃（97.7℉～99.9℉）腋窝36.5℃（97.7℉）36.0℃～37.0℃（96.8℉～98.6℉）换算方式：℃=(℉-32)×5∕9℉=℃×9∕5+3210第三章-生命体征的观察和护理体温的生理变化昼夜年龄性别活动药物饮食环境11第三章-生命体征的观察和护理体温过高（hyperthermia）又称发热(fever)，由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常的范围。发热原因大致分两类：感染性发热和非感染性发热。12第三章-生命体征的观察和护理临床分级（以口温为例）低热37.3℃～38.0℃(99.1℉～100.4℉)中等热38.0℃～38.9℃(100.6℉～102.2℉)高热39.0℃～40.9℃(102.4℉～105.8℉)超高热41℃(105.8℉)及以上1-1生命体征的观察与护理13第三章-生命体征的观察和护理发热的过程及症状14体温上升期高热持续期退热期产热>散热骤升和渐升畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗产热=散热皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕散热>产热体温恢复正常。出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克以保暖为主对因，降温观察病情14第三章-生命体征的观察和护理常见热型（fevertype）体温维持在39℃~40℃24小时温差＜1℃稽留热体温＞39℃，24小时温差＞

2℃弛张热体温骤升＞39℃，然后下降在正常以下间歇热不规则热15第三章-生命体征的观察和护理发热患者的护理

加强观察，测量体温高热者，4h一次；38.5℃（口温）以下时，4次/d；降至正常3d后，2次/d。降温：物理或药物降温饮食调养促进舒适，预防并发症16第三章-生命体征的观察和护理体温过低（hypothermia）(1)定义：体温低于正常范围，35℃以下。(2)原因：散热过多；产热减少；体温调节中枢受损。(3)临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍，甚至昏迷。17第三章-生命体征的观察和护理体温过低（hypothermia）（4）护理措施。收集资料：一般情况，体温过低的原因。去除病因，给予保暖措施：环境温度24℃左右为宜；新生儿置温箱中。密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定。心理护理。18第三章-生命体征的观察和护理体温计的种类水银体温表口表：三棱柱形、水银球部细长。可代替腋表。腋表：扁平形、水银球部细长。肛表：三棱柱形、水银球部短粗。19第三章-生命体征的观察和护理

体温计的种类电子体温表可弃式体温表红外体温监测仪20第三章-生命体征的观察和护理

体温计的消毒

常用消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘溶液。浸泡于消毒液内，5min后取出清水冲洗。离心机甩下水银（35℃以下）。放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗。消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。21第三章-生命体征的观察和护理

体温测量方法

（1）操作前的准备。评估患者并解释。患者的准备：体位、情绪；运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴等，应休息30min后再测量。

护士准备。用物准备。22第三章-生命体征的观察和护理

体温测量方法

口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋。时间：3～5min。腋下测温法要点部位：腋窝深处。时间：10min。直肠测温法要点部位：肛门内3～4cm。时间：3min。23第三章-生命体征的观察和护理

注意事项——口腔测温法婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、呼吸困难的患者不宜采用该法。进食、吸烟、冷热饮、面部冷热敷后隔30分钟测量。不慎咬碎体温计，及时处理：立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔黏膜；口服蛋清或牛奶，以保护消化道黏膜并延缓汞的吸收；病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。24第三章-生命体征的观察和护理

注意事项——腋下测温法腋窝下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多、肩关节受伤或过度消瘦的患者不宜采取腋下测温法。淋浴、腋窝局部冷热敷、剧烈运动患者安静休息30分钟后方可测量腋温。25第三章-生命体征的观察和护理

注意事项——直肠测温法戴手套，润滑体温计前端；患者一般取侧卧位；直肠肛门部疾病、手术、腹泻患者不宜测量肛温；温水坐浴或灌肠者30分钟后方可测量肛温；心肌梗死不宜采取直肠测温法；婴幼儿及意识不清者，护士应在旁守候，用手扶住固定肛表。26第三章-生命体征的观察和护理第2节脉搏的观察与护理27异常脉搏的观察及护理2113

脉搏的产生112正常脉搏及其生理性变化114脉搏的测量技术27第三章-生命体征的观察和护理脉搏的产生心脏收缩心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张管壁回缩脉搏动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。28第三章-生命体征的观察和护理

脉率

速率（pulserate）：60～100次/分；脉率与呼吸的比例约为4﹕1。影响因素？

性别年龄体形活动药物、食物影响29第三章-生命体征的观察和护理脉律：均匀规则，间隔时间相等。脉搏的强弱：每搏强弱相等。动脉管壁的情况：柔软、光滑、有弹性。30第三章-生命体征的观察和护理常见的异常脉搏

（1）脉率异常。

速脉(tachycardia)。成人：P>100次/min

见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等。

缓脉(bradycardia)。成人：P

60次/min

见于房室传导阻滞、药物。31第三章-生命体征的观察和护理常见的异常脉搏

（2）脉律异常。间歇脉（intermittentpulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。脉搏短绌（pulsedeficit）：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。32第三章-生命体征的观察和护理常见的异常脉搏

（3）强弱异常。洪脉（fullpulse）心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。细脉（smallpulse）心输出量减少，周围动脉阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。交替脉（alternanspulse）节律正常，而强弱交替出现的脉搏。33第三章-生命体征的观察和护理常见的异常脉搏

（3）强弱异常。水冲脉（waterhammerpulse）脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。奇脉（paradoxicalpulse）吸气时脉搏明显减弱或消失，称奇脉

。1-1生命体征的观察与护理34第三章-生命体征的观察和护理常见的异常脉搏

（4）动脉管壁的异常。正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时动脉迂曲有结节。35第三章-生命体征的观察和护理异常脉搏的护理密切观察充分休息给予氧气急救准备健康教育36第三章-生命体征的观察和护理

测量部位体表可触到搏动的部位均可测量脉搏。如颞动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、国动脉、胫骨动脉、足背动脉等，临床上最常用的是桡动脉，因此处方便易测量。37第三章-生命体征的观察和护理测量方法规则脉搏测量时间30s；用食指和中指诊脉；力度适中，不阻断血流。

测量1min；可能同时需要测量心尖搏动1min。不规则脉搏测量方法38第三章-生命体征的观察和护理注意事项1）勿用拇指诊脉。2）压力要适中。异常脉搏测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。3）若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间。39第三章-生命体征的观察和护理第3节呼吸的观察与护理40呼吸的测量2113正常呼吸及其生理性变化112异常呼吸的观察及护理40第三章-生命体征的观察和护理41呼吸（respiration）机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。

41第三章-生命体征的观察和护理呼吸的调节呼吸中枢:脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质。呼吸的化学调节呼吸的反射性调节：肺的牵张反射；呼吸肌本体感受性反射；防御性呼吸反射。血液中PaCO2[H+]PaO2

呼吸中枢呼吸加深加快PaO2

、PaCO2、[H+]42第三章-生命体征的观察和护理正常呼吸及其生理性变化正常呼吸：16~20次/分，节律规则，均匀平稳。生理性变化：年龄新生儿30~40次/min

性别女高于男活动剧烈活动可使呼吸加深、加快情绪强烈情绪波动可引起呼吸频率改变其他气压、剧烈疼痛等43第三章-生命体征的观察和护理常见的异常呼吸

频率异常节律异常深度异常声音异常形态异常呼吸困难44第三章-生命体征的观察和护理常见的异常呼吸——频率异常呼吸过速（tachypnea）

成人安静下呼吸频率超过24次/分。体温每升高1℃，频率大概增加3～4次/分。呼吸过缓（bradypnea)

成人安静下呼吸频率小于12次/分。45第三章-生命体征的观察和护理常见的异常呼吸——节律异常潮式呼吸

间断呼吸

叹气样呼吸46第三章-生命体征的观察和护理常见的异常呼吸—深度异常深度呼吸

浅快呼吸

47第三章-生命体征的观察和护理常见的异常呼吸—声音异常蝉鸣样呼吸：高音调的似蝉鸣样的声响。鼾声呼吸：呼吸时发出粗大的鼾声。

常见的异常呼吸——形态异常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑48第三章-生命体征的观察和护理常见的异常呼吸——呼吸困难

定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等。类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难49第三章-生命体征的观察和护理异常呼吸的护理

心理护理

调节室内温湿度

保持空气新鲜，禁止吸烟。

调整体位

根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量。保持呼吸道通畅指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰。

药物及吸氧

根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难。50第三章-生命体征的观察和护理

呼吸测量技术【目的】判断呼吸是否异常协助治疗及诊断。【评估】30s～１min【计划】【实施】

正常：呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测１min;危重病人，呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。51第三章-生命体征的观察和护理第4节血压的观察与护理52异常血压的观察及护理2113

112正常血压及其生理性变化1血压的测量技术1-1生命体征的观察与护理52第三章-生命体征的观察和护理血压的概念（BP）血压(bloodpressureBP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。5353第三章-生命体征的观察和护理影响血压的因素内在因素外在因素每搏量年龄性别心率运动外周阻力精神因素主动脉和大动脉管壁的弹性体位（立位>坐位>卧位）循环血量和血管容积部位（下肢>上肢；右上>左上）昼夜和睡眠温度5454第三章-生命体征的观察和护理正常血压正常成人安静状态下（1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）55收缩压90～139mmHg（12.0～18.5kPa）舒张压60～89mmHg(8.0～11.8kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)55第三章-生命体征的观察和护理56血压水平的分类

分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

理想血压<120<80正常高值120～13980～89高血压

140

90

1级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）

180

110单纯收缩期高血压

140<902004年中国高血压防治指南56第三章-生命体征的观察和护理高血压（hypertension)未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒张压≥90mmHg

（12Kpa）为高血压。5757第三章-生命体征的观察和护理58（二）低血压（hypotension）血压低于90／50mmHg，有明显的血容量不足的临床表现，如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。低血压（hypotension)58第三章-生命体征的观察和护理异常血压的护理

心理护理

密切观察

充分休息

环境适宜

合理饮食

健康教育5959第三章-生命体征的观察和护理血压计的种类＊水银式血压计＊表式血压计＊电子血压计60第三章-生命体征的观察和护理血压计的构造61输气球和调节压力阀门袖带61第三章-生命体征的观察和护理血压计的构造62测压计62第三章-生命体征的观察和护理测量方法【评估】患者年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。患者在30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。患者的心理状态、合作程度。6363第三章-生命体征的观察和护理测量方法【计划】

护士准备：着装整洁，洗手。

用物准备：检查设备是否良好。

环境准备：整洁、安静、安全。6464第三章-生命体征的观察和护理测量方法【实施】65体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上坐位：平第四肋卧位：平腋中线65第三章-生命体征的观察和护理测量方法【实施】66

缠袖带：下缘距肘窝2～3cm，松紧以塞入1指为宜。

置听诊器：不可将胸件塞入袖带内。66第三章-生命体征的观察和护理测量方法【