一例胶质瘤术后伴脑器质性精神障碍患者护理查房

一例胶质瘤术后伴脑器质性精神障碍患者护理查房基本资料病史回顾护理诊断知识延伸健康宣教护理目标及措施基本资料姓名：魏与性别：男年龄：86岁护理等级：精神二级躯体二级文化：中专职业：就师联系人：儿入院时间：入院诊断：1.脑器质性精神障碍2.胶质瘤术后3.高血压病病史回顾

主诉（代）：脑部占位后言行紊乱，记忆力差半年

既往病史：日期原因处理1.31主要表现言语丧失，记忆下降家人送医院住院一个星期，诊断为“脑部肿瘤",当时没有手术，保守治疗语言能力稍有恢复。8.15出院后3,4月份再次出现记忆力差，不认识回家的路，在外面乱走，不知道开门铃，一直吃药治疗。具体药物不详，疗效不明显。8月15日做伽马刀手术，9月15日再次做第二次手术12.27手术后语言功能仍然丧失，生活不能自理，有时心情狂躁，乱骂。失眠，有时冲动伤人，认为特务要来害他。开颅手术后考虑“胶质瘤”病史回顾日期原因处理一个半月之后手术后仍表现时常言语不清晰，认为有人要搞他的钱，要害他，整晚不睡觉，有时自言自语，说话言语凌乱，记忆力差。一个半月后，不能认识家人，时间，地点分不清。有时白天睡觉，晚上不睡，言语功能较差，生活不能自理，有时冲动打保姆，行为紊乱。转至医院。4.6诊断为1.“脑器质性精神障碍”2.“胶质瘤术后”3.“高血压病”4.“肺部感染”。病情略有好转后今日转入我院。给予继续自备药物治疗，药物以多奈哌齐、阿托伐他汀、胞磷胆碱钠胶囊、佐匹克隆、甲钴胺继续益智、营养神经，降脂和对症治疗。

既往史：1.胶质瘤术后2.高血压3.肺部感染

个人史：无特殊

家族史：无特殊

现病史：

时间患者情况解决方法及效果4-6

入住我院自备药：阿托伐他汀钙片10mg0.5片qd佐匹克隆片7.5mg1片1/晚，胞磷胆碱钠氯化钠注射液0.2g2片3/日，

盐酸多奈哌齐片5mg1片2/日，甲钴胺0.5mg1片2/日4-15

T：36.4℃P:62次/分R:18次/分BP:185/105mmHg,既往有高血压病史，且年龄较大遵医嘱停测血压、心率qd改成测血压、心率bid，予马来酸氨氯地平片5mgqd5-8

患者自备药已经用完，患者表现兴奋，不合作，要求回家，态度恶劣，辱骂工作人员今日停用患者自备药治疗，给予吡拉西坦片800mg，3/日，甲钴胺片0.5mg，2/日益智、营养神经治疗，给予瑞舒伐他汀钙片10mg，1/晚降脂，给予佐匹克隆片7.5mg，1/晚，给予奥氮平2.5mg，1/中午对症治疗，给予保护性约束。患者情绪稳定。实验室检查：血常规：血红蛋白125.00g/L（110-160）血小板199.00/L（100-300）白细胞7.68/L（4-10）生化：钾3.87mmol/L（3.5-5.5）

钠143.3mmol/L（135-145）

氯110.0mmol/L（99-110）

锂0肝功能：丙谷转氨酶19U/L（0-40）丙谷转氨酶12/L（0-40）辅助检查：腹部B超：：肝内脂肪增多，胆囊壁毛糙，脾轻度大，前列腺回声欠均。X线：两肺纹理增粗

患者目前用药药物名称剂量与用法药物作用药物名称剂量与用法药物作用银杏酮脂分散片0.15g1片tid活血化瘀奥氮平2.5mg0.5片qd控制精神症状马来酸氨氯地平片5mg1片qd降血压舒眠胶囊

0.8g2颗Bid宁心安神京诺10mg1片qd降脂甲钴胺0.5mg2片bid周围神经病

患者目前情况目前表现：患者白天意识较清楚，常在大厅来回走动，于晚饭后17：00左右比较兴奋，经常拍打，脚踢病房门，要求回房间休息。吃药不合作，主诉：“有那么多，我不吃。”夜间休息常把床头柜放置门后，不让工作人员进入，有时辱骂甚至出手打工作人员。

近期二便正常，近期血压140/74mmHg护理评估生命体征：T:36.6℃P:65次/分R:18次/分BP:151/71mmHg

听力：清晰饮食：低盐低脂饮食睡眠：入院一周每天平均5.1小时（第1天2小时，第2天1.5小时，第3天8小时，第4天2小时，第5天5小时，第6天9.5，第7天8小时），近一周每天平均8小时排泄：大便每天一次，小便正常自理：需督促料理个人卫生皮肤情况：头部左侧有手术疤痕过敏史:暂无个人史:无特殊家族史:无特殊既往史:胶质瘤术后,具体不详;高血压20余年。评估单冲动行为评估表：总分11分，属重度风险跌倒坠床风险评估表：总分7分，属重度风险噎食风险评估表：总分13分，属中度风险烦乱行为调查表：综合得分65分，属中度行为异常出走行为调查表：总分3分，属中度风险改良巴氏指数评定表：总分60分属中度功能障碍护理诊断1.跌倒与坠床：与胶质瘤术后，年老体弱，血压有关2.有对他人施暴的危险：与幻觉、错觉、妄想有关；与意识障碍、谵妄状态、精神错乱状态有关3.噎食：与术中损伤吞咽功能有关4.不合作：与意识障碍有关；与对工作人员的不信任有关5.语言沟通障碍：与语言中枢神经受损、认知功能障碍有关6.有感染的危险：与肺部感染，年老体弱有关7.活动无耐力：与躯体疾病，年老体弱有关8.生活自理能力缺陷：与胶质瘤术后，年老有关9.潜在并发症：脑水肿及颅内压增高神经功能缺陷护理目标与措施P1跌倒与坠床:与胶质瘤术后，年老体弱，血压有关护理目标：防止跌倒与坠床的发生护理措施：1.熟悉患者的情况。2.房间及大厅、活动室地板应保持清洁干燥，病房里不要有障碍物。3.加强环境管理，厕所、洗澡间应铺防滑垫。4.严密观察患者的血压情况，夜间上厕所适当给予搀扶，以防跌倒。当血压高出政策范围应及时通知医生，嘱患者休息，不要多走动，不要情绪激动。5.早上起床，应有工作人员在旁提醒慢起并协助起床6.活动时应在患者右侧后面离患者一臂之远，确保在跌倒之前扶住患者7.午夜间工作人员应将患者拉起床栏，加强巡视。8.当患者追逐工作人员时，应停下询问是什么事情，不要让患者在后面快步走，以防跌倒。8.一旦发生跌倒，应采取跌倒或坠地应急流程。护理目标与措施P2有对他人施暴的危险:与幻觉、错觉、妄想有关；与意识障碍、谵妄状态、精神错乱状态有关护理目标：预防冲动行为的发生护理措施：1.提供适宜环境，将患者安置在安静、宽敞、温湿度适宜的环境中，关掉音响、电视及其他可能的噪音，禁止患者围观，挑逗病人。此外，要管理好各种危险物品，一面冲动的患者拿做攻击的工具。２.减少诱发因素，适当满足患者的一些要求，如打电话、吃零食、提前或推后一些打扰患者的治疗项目或护理项目，暂不安排这类患者参加竞争性的工娱活动，绝不与患者争执等。2024/5/3护理目标与措施

３.患者教育通过沟通性咨询及健康教育，教会患者人际沟通通方法和表达愤怒情绪的适宜方式，是一项有效预防冲动行为的措施，许多患者很难识别自己的情绪，需求与愿望，更难与他人交流这些想法。因此应鼓励患者探讨自己被尘封、忽视或压抑的情感，与其一起讨论情绪的表达方式，向其提供处理愤怒情绪的一些实用方法。如改变环境听音乐等，以有效提高患者的自我控制能力，减少冲动行为的发生。４.提高交流技巧，护理人员可以通过早期的语言和非语言交流来化解危机状态，良好的治疗性护患关系会使冲动发生率降低，激动时患者大喊大叫或咒骂，应用简短的语句与患者交流，并避免不恰当笑，患者双手握拳情绪激动时交谈应镇静放松，告知患者有话好好说，嘱其放松双手，深呼吸有助于缓解激动情绪。护理目标与措施５.加强对精神症状的控制，把患者可能的冲动倾向及时告知医师，以便做出及时有效的医疗处理。６.重点监护有冲动倾向的患者应采取必要的保护措施。将兴奋患者与其他患者分开，以免互相影响，减少外界的刺激，对轻度兴奋的患者，应转移其注意力，进行重点监护以确保安全。对伤人毁物的要好言抚慰，答应其要求，尽量说服患者停止暴力行为。当劝导无效时，可采取保护性约束。护理目标与措施P3噎食:与术中损伤吞咽功能有关护理目标：预防噎食的发生护理措施：1.掌握患者病情及有关药物不良反应的表现。2.进餐时应守在患者身旁，劝导患者细嚼慢咽，将干食物放入菜汤浸泡后在食用。3.适当控食量，避免狼吞虎咽。4.加强饮食管理，不让患者将吃剩的馒头蛋糕等带回房间，防止发生噎食。5.当患者情绪激动或昇气时，应现调节患者情绪，等情绪稳定时在进食。6.加强健康教育，平时多与患者交流，指导患者养成细嚼慢咽的好习惯。7.一但发生噎食，立即就地抢救，采用噎食的应急处理流程。护理目标与措施P4不合作:与意识障碍有关；与对工作人员的不信任有关护理目标：配合医护人员护理措施：1.先判断患者意识是否清醒，比如问患者姓名，年龄，现在上午还是晚上。2.判断患者的意识是否清楚，应该选择适当的时机向患者宣传有关知识，帮助患者了解自己的疾病，向患者说明不配合治疗会带来的严重后果，使患者能够慢慢的了解到治疗的重要性。3.护士在执行医嘱时要严格执行操作规程，注意力集中，“三查八对一注意”，一定要发药到患者本人的手上，看服到口，服后检查口腔、舌下、颊部及水杯，确保药物到胃，但要注意采取适当的方式，要尊重患者的人格，当患者拒绝多次回答姓名时，一定不要纠结着继续问患者姓名，做好查对工作即可。护理目标与措施4.发现藏药患者一定要书面、口头重点交班，让全体护理人员在发药时重点观察并记录。5.对拒绝服药的患者，应耐心劝导，必要时遵医嘱采取注射或使用长效制剂。6.鼓励患者表达接受治疗时的感受和想法，经常询问患者是否知道自己的药物是什么，与患者进行沟通，有不适的时候及时告知。护理目标与措施P6语言沟通障碍:与语言中枢神经受损、认知功能障碍有关护理目标：有效的沟通，了解患者所表达的意思护理措施：1.当患者多次述说仍不明白，应让患者在纸上写出。2.了解病人每一个手势所表达的意思。3.与患者进行非语言沟通。4.与患者交谈时避免环境中干扰因素。5.当与病人交流时，眼光注视着患者。6.给病人充足的时间回答问题，保持充足的耐心。7.使用较短的句子，一次问一个问题。8.每天给患者进行语言训练。护理目标与措施P7有感染的危险:与肺部感染有关护理目标：增强体质，避免复发护理措施：1.开窗通风，通风至少半小时以上，保持室内空气的流通，同时还要注意温湿度适宜。2.防止感冒，因为感冒时是诱发肺部感染最常见的因素。3.增强体质，保证充足的营养。4保持呼吸道通畅，请示多做深呼吸训练，，这样伸展肺可以预防呼吸疾病。护理目标与措施P7活动无耐力:与躯体疾病，年老体弱有关护理目标：使患者能够正常活动护理措施：1.尽量不让患者做剧烈运动，起床应工作人员在旁，必要时协助一下。2.患者应补充营养，可自行选择爱吃的食物。3.患者外出活动时必须专人看护。4.适当的参加康复活动。5.跟病人讲解节力的方法。6.给患者制定一个康复活动，布置任务。护理目标与措施P8自理能力的缺陷:与胶质瘤术后有关护理目标：参与日常生活活动护理措施：1.鼓励患者坚持自我照顾的行为。2.协助病人入浴入厕、穿衣、饮食等，然后逐渐让患者自理做。3.指导其进行肢体功能训练，肯定每一天的进步，增强患者的信心。4.给患者创造良好的康复训练。护理目标与措施P9.潜在并发症：脑水肿及颅内压增高神经功能缺陷护理措施：1.多观察患者，患者的身体有无异常，如头痛，呕吐。2.保持呼吸道通畅，避免咳嗽和便秘，劝慰患者安心休养，避免情绪激动。3.发生颅内压增高遵医嘱使用脱水药物降压，糖皮质激素减轻脑水肿，给氧，抬高床头15-30°以利于颅内静脉回流。4.发生神经功能缺陷，护理时应对患者的训练，语言功能缺陷应锻炼患者，从简短的语句开始，吞咽功能缺陷应注意患者饮水，进食时要工作人员在旁。2024/5/3知识延伸胶质瘤概述：

胶质瘤是神经胶质瘤（或胶质细胞瘤）的简称，由于肿瘤发生在神经外胚层，故也称为神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤，神经外层发生的肿瘤有两类，一类由间质细胞形成，称为胶质瘤，另一类由实质细胞形成，称为神经元肿瘤。由于病原学与形态学上还不能将这两类肿瘤完全区别，而起源于间质细胞的胶质瘤又比起源于实质细胞的神经元肿瘤常见的多，所以将神经元肿瘤包括在胶质肿瘤中，统称为胶质瘤。胶质瘤是中枢神经系统最常见的肿瘤，其预后与肿瘤级别明显相关。病因：肿瘤的病因尚未完全清楚，目前认为主要与以下因素有关：１．基因与遗传因素２．电离辐射与非电离辐射３．职业暴露４．饮食与吸烟饮酒等不良生活习惯５．既往史（脑外伤、病毒感染）知识延伸胶质瘤的临床表现：１、头痛头痛是早期症状之一，初期常为间歇性、波动性钝痛或

胀痛，以后随着肿瘤的增大，头痛加剧，时间延长，可以变成持续性。头痛可以是局限性或全头痛，常发生于清晨或起床后空腹时，白天逐渐缓解，严重时可伴有恶心、恶吐，恶吐后头痛可减轻。

２、呕吐恶吐也经常是胶质瘤的首发症状，吐是由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见，故呕吐较突出。３、视乳头水肿

颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎2024/5/3知识延伸胶质瘤的临床表现：缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。４、癫痫一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。５、其他症状有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。2024/5/3保护性约束的使用规范？（1）患者应约束在单独病室，必要时专人看护，病情好转及时解除约束；（2）约束体位正确、舒适、松紧适宜；（3）护士每15-30分钟巡视一次，并做好相关记录，每2小时活动肢体一次；（4）做好基础护理，满足患者要求；（5）患者入睡后