新生儿呼吸窘迫综合征的防治【可编辑的文档】

新生儿呼吸窘迫综合征的防治重庆医科大学儿童医院新生儿诊治中心李禄全知识要点1、了解新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS)发病的相关因素2、掌握NRDS的临床特点及诊断的方法3、熟悉NRDS的治疗病因NRDS的发病主要是由于缺乏肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)所导致。主要见于早产儿，胎龄越小越容易出现。PS在胎龄18-20周开始产生，35-36周达到成熟表12006年欧洲新生儿统计数据显示，NRDS发病率胎龄(周)发病率(%)23-259126-278828-2974

30-3152PS缺乏或不足的诱因1、窒息、缺氧、酸中毒2、胎粪吸入：抑制PS的作用3、严重感染：损伤2型上皮细胞4、糖尿病母亲婴儿（IDM）胰岛素可拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，延迟肺发育成熟的时间。5、剖宫产，减少了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加促进肺发育的作用。6、部分患儿PS并不缺乏，但缺乏相应受体肺泡Ⅱ型上皮细胞Ⅱ型肺泡上皮细胞简介Ⅱ型肺泡细胞（ATⅡ）又称颗粒肺泡细胞，散在分布于ATⅠ肺泡细胞（ATⅠ）之间及其相邻的肺泡间隔结合处。其体积较小，呈立方形，表面稍突向肺泡腔。细胞核大而圆，胞质染色较浅淡，胞质中常见空泡。数量较ATⅠ多，ATⅡ占肺泡上皮细胞总数的14％到16％，但仅覆盖5℅的肺泡表面。肺表面活性物质的作用1、减低肺表面张力2、保持肺功能残气量3、防止呼气末肺泡萎陷4、稳定肺泡内压5、减少液体自毛细血管向肺泡内渗出。发病机制

PS缺乏肺泡表面张力↑肺泡萎陷、肺顺应性↓吸气作功↑肺泡难张开潮气量通气量↓CO2潴留通气/血流↓呼吸性酸中毒肺泡通透性肺间质水肿纤维蛋白沉着于肺泡内表面气体弥散障碍加重缺氧、酸中毒嗜伊红透明膜缺氧代谢性酸中毒临床表现1、生后不久出现进行性加重的呼吸困难2、三凹征3、呼吸性呻吟4、发绀5、心音由强减弱：部分患儿入院时没有心脏杂音，而逐渐出现机器样杂音（？）出生前的实验室检查卵磷脂测定：分娩前或分娩时取羊水测定卵磷脂(PL)和鞘磷脂(S)的比例，如低于2:1，或磷脂酰甘油阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂(DPPC)5mg/L,有助于诊断。出生后的实验室检查1、泡沫震荡实验早产儿出生后可立即取胃液1ml加入95%的酒精1ml震荡15min放置15min，在管壁形成完整一圈泡沫者为阳性，阳性者不支持NRDS。3、胸片

NRDS诊断标准及分级Ⅰ度：双肺透亮度降低，可见毛玻璃样改变；Ⅱ度：双肺透亮度降低，可见支气管充气征，但心缘清楚；Ⅲ度：双肺透亮度进一步降低，可见支气管充气征，心缘模糊；Ⅳ：双肺呈“白肺”改变。4、血气、电解质pH(↓),PaO2(↓),PaCO2(↑),血钾(↑)诊断1、早产儿2、典型临床表现3、实验室检查鉴别诊断1、湿肺(1)、足月剖宫产儿多见。(2)、暂时性呼吸困难，随时间延长而逐渐减轻。(3)、X线表现有云雾状改变(肺内液体)、部分有少量胸腔积液，2-3天内消失。(4)、预后良好，一般不需要上呼吸机。鉴别诊断2、吸入性肺炎：羊水吸入or胎粪吸入。(1)、存在宫内窘迫、羊水污染、窒息抢救史。(2)、查体可见胎粪污染。(3)、X线表现显示过度通气，肺野内可见斑片状阴影。可能有肺不张或肺气肿，未见支气管充气征。(4)、多见于过期产儿。鉴别诊断3、B组溶血性链球菌感染所导致的肺炎(1)宫内感染，新生儿的肺炎及X线表现与NRDS相似。(2)、但母孕期有感染或存在胎膜早破，羊水有异味（发臭），母血培养阳性(3)、X线表现除有支气管充气征以外，还常常有粗糙的点、片状阴影，或显示一叶或一节段受累。鉴别诊断膈疝(1)、腹部凹陷，胸腔内可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失。(2)、X线表现：患侧胸腔有充气的肠曲，或胃泡影。治疗两个重要的指南1.冯琪（译）.欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南.中国新生儿科杂志，2007，22(6):387-394.2.孙秀静,王丹华.新生儿呼吸窘迫综合征的管理—欧洲共识指南2010版.中国新生儿科杂志，2010，25(6):378-380.积极帮助患儿度过危险期(3天)，等待内源性PS的合成。治疗重点：(1)、积极纠正缺氧：机械通气(2)、PS疗法(3)、其他对症及支持治疗：治疗方法

应进行血氧和生命体征监测，使paO2维持在6.7~9.8kpa（50~70mmhg）、SaO2维持在87%~95%之间，过高可导致早产儿氧中毒，引起视网膜病和支气管肺发育不良

一、纠正缺氧机械通气策略

1、机械通气应使用于有呼吸衰竭的患儿以提高存活率。2、避免低碳酸血症，因琦可以增加支气管肺发育不良及脑室周围白质软化的风险3、应根据适宜的肺容量及时调整机械通气的参数4、应尽量缩短机械通气的使用时间以减少肺损伤。机械通气方法1、尽早使用鼻塞维持气道正压呼吸（CPAP）

压力以5~10cmH2O（0.49~0.98kpa）为宜，如

压力过高可影响排出，发生肺气压伤和心搏出

量降低2、机械通气指征

当CPAP治疗无效，paO2仍＜6.7kpa（50mmhg）、或paCO2＞7.9kpa、或频发呼吸暂停时，则应进行气管插管并采用间歇正压通气（ippv）加呼气未正压通气（PEEP），压力为4－6cmH2O（0.4－0.6kpa）。

每次剂量为60~200mg／kg，生后24小时内,经气管内给药，可用

2－4次。

①预防性治疗可在生后30分钟内应用，一般在产房中进行。

②已确定为NRDS

时应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成制剂，常用PS制剂。二、肺表面活性物质疗法三、其他治疗1、纠正酸中毒和电解质紊乱2、关闭动脉导管3、抗生素应用青霉素或头孢菌素等抗生素

加强肺内感染的预防和治疗。4、支持疗法：维持体温，液体及营养管理。预防预防早产：高危妊娠监护、判定胎儿大小及胎肺成熟度；促进胎肺成熟：孕24~34周有早产迹象者，出生48小时前给孕母肌注DXM或倍他米松6mg,2次／日；或氢化可的松l00mg静脉点滴，2次/日，共2天。胎龄不足34周者，效果显著；预防性应用PS：胎龄28~30周早产儿，生后30分钟内使用PS。其他问题分娩过程中PS会大量分泌，因此应当避免在39周以下的低危妊娠中进行选择性剖宫产。在早产儿NRDS治疗中吸入一氧化氮(NO)治疗并无显著益处。PS治疗科用于改善肺出血后的氧合状况。进展成支气管肺发育不良后应