第43章 胆道疾病课件

胆道疾病

Diseaseofbiliarytract

第43章胆道疾病胆石的临床类型（1）放射状石。（2）放射年轮状石。（3）岩层状叠层石。此三型以胆固醇为主的结石。（4）铸型无定形石。（5）沙层状叠层石。

第43章胆道疾病胆石的临床类型（6）泥沙状石。

4－6型主要是以胆红素为主的结石。（8）黑结石。（9）复合结石。第43章胆道疾病胆道系统

1、肝胆管系统（肝内胆管系统），凡左右肝管开口以上者，为肝胆管系统，包括左肝管、右肝管、肝叶、段及区域肝胆管分支（临床上常用第一级分支、第二级分支、第三级分支、肝外周胆管等）来描述病变所在位置。

在西方国家，主要发生于胆囊，在我国、东南亚、日本一带，原发于胆管系统的色素性结石却很常见，我国胆囊与胆管结石的比例为1.5:1。中华外科学会全国胆石病研究组（1987年）推荐由上海瑞金医院提出的根据结石剖面特征分为8类的分类方法：第43章胆道疾病2、肝外胆管系统，凡在左右肝胆管开口以下者，称为肝外胆管系统，包括肝总管、胆囊管、胆总管、壶腹部及胆总管开口部，胆囊一般为肝外胆道系统。第43章胆道疾病

第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病胆石病

概述：（一）胆石的临床流行病学在西方国家结石主要发生于胆囊。也是我国的一种常见病，国内尸检报告胆石发生率7％，随年龄增长发病率也增高，近年使用B超发生率达10％左右。第43章胆道疾病

且有逐年升高趋势，女性比男性高出一倍左右，70年代以前我国、东南亚、日本一带原发性胆管结石占大多数，近年来有了变化，胆囊结石比率明显增高，与胆管结石之比可达1.5：1，这与营养、卫生条件改善有密切的联系。第43章胆道疾病（二）胆石分类：按所含成份分为三类胆固醇结石；以胆固醇为主要成分，含量达70－80％，质硬、多面形或椭圆形，外观淡灰黄色，白黄或黄色，表面光滑，剖面呈放射状排列的胆固醇纹路，并有一层含色素较多的核心，单发或多发。后者常为多角形或粒状，X线不显影。我国各种结石中，胆固醇结石约占50％，且80％在胆囊中。小者如沙粒，大者数厘米。

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2、胆色素结石：含胆色素为主，质软易碎，形状不规则，大小不一，有的为泥沙状，多与胆道感染有关，棕黑或棕红色，一般为多发，剖面呈层状，有或无核心或呈泥沙样，因含钙量少，X线多不显影，在我国约占各种结石的37％，胆色素结石的75％分布在胆管中。第43章胆道疾病

3、混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成份混合而成，根据所含的成份多少而呈不同的色泽和性状，剖面呈层状，有的中心常呈放射状而外周呈层状，含钙较多，X线常显影，混合性结石约占全部结石的6％左右，混合性结石有60％在胆囊内，40％在胆管内。第43章胆道疾病

另有一种黑结石，从里到外都是黑色的，圆球形，质坚硬，剖面无特殊结构。据分析研究，并非纯胆色素结石，它的形成与蛋白网络沉积有关，黑结石占全部结石的6％左右，由不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液、糖蛋白组成，几乎均发生于胆囊内，常见于肝硬化和溶血症患者。第43章胆道疾病胆囊结石（cholecystolithiasis）

胆囊结石：主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的结石（混合性），本病主要见于成年人，女性常见尤以流产妇和服用避孕药者常见，男女之比约为1：3。但随着年龄增长，其性别差异减少，50岁时男女之比为1:1.5，老年人中男女发病率基本相等。第43章胆道疾病第43章胆道疾病一、胆囊结石成因十分复杂，是综合性因素所致：①胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。②胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。③胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。球泡（胆固醇磷脂泡）与胆盐浓度呈负相关第43章胆道疾病临床表现：约20－40％的胆囊结石病人可终生无症状，而在其它检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，也可以表现为胆绞痛或急慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。第43章胆道疾病有症状型胆结石的主要临床表现为：

1、消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气，呃逆等，常被误诊为“胃病”第43章胆道疾病2、胆绞痛是其典型表现：进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生胆绞痛，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部或背部放射，多伴恶心，呕吐。第43章胆道疾病

3、Mirizzi综合征：

指胆囊结石在胆囊颈或胆囊管嵌顿及其炎症所引起的肝总管狭窄或胆囊胆管瘘。

第43章胆道疾病4、胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，“白胆汁”形成。

5、其他①继发胆管结石 ②胆源性胰腺炎 ③胆囊十二脂肠瘘→胆石性肠梗阻 ④诱发胆囊癌第43章胆道疾病诊断：

主要依靠临床症状和体检发现，B超首选，正确诊断率在96％以上。第43章胆道疾病

治疗

（一）胆囊胆固醇结石的溶解治疗，自从发现口服鹅脱氧胆酸扩大身体的胆酸池能溶解部分的胆固醇结石后，药物疗法便受到广泛的重视。在世界范围内广泛试用鹅脱氧胆酸或其表异构体熊脱氧胆酸治疗胆囊结石。鹅脱氧胆酸，有肝毒性，血清胆固醇及低密度脂蛋白升高和腹泻，且可引起肝光学超微结构的改变，且不能减轻胆石病人的临床症状。第43章胆道疾病

故效果不够满意，小的结石，＜1cm的结石易于溶解。直径＞15mm不易溶解或溶解缓慢，目前已有超声波或冲击波的体外碎胆石机，则在碎石前后结合溶石治疗，选择胆囊功能好，胆固醇性结石或单个胆石容积在15mm以下，身体素质较好，可望获得较好的效果。第43章胆道疾病（二）胆囊结石的体外碎石治疗：胆石的体外震波碎石（ESWL）是当前治疗胆固醇结石的一项新的发展，1985年始用，目前有较快的发展，不同于肾碎石机（1）胆石定位需用超声实时定位。（2）胆囊随呼吸而移动需要协调的定位和 激发的装置。（3）胆囊临近有较多的重要器官，肺、 肝、肾、肠道，需避免造成损伤。第43章胆道疾病条件：（1）有症状的胆囊胆固醇结石。（2）胆囊功能正常。（3）单个的胆固醇结石，体积＜ 2cm。（4）在3个以内的胆固醇结石，体 积总和＜20mm。第43章胆道疾病禁忌证：（1）口服法胆囊造影胆囊不显示。（2）多数性结石或结石的总体积＞3cm。（3）大于30mm的单个胆固醇结石（4）急性肺炎或胆管炎（5）胆道梗阻。（6）急性胰腺炎。（7）合并其它生理或病理情况如妊娠、心 血管病、抗凝治疗，因以往手术或其 它情况，肠管粘连覆盖于胆囊的前方（8）X线阳性结石。适合于碎石治疗的约 占全部病人的20－25％。第43章胆道疾病影响碎石治疗的关键在于（1）能否被粉碎至2mm以下（2）结石碎块能否被排出或溶解。第43章胆道疾病

在使用得当的情况下，一般无很大的痛苦或严重的并发症，治疗后可能有一过性血尿，皮下淤血斑。一般不致引起肺、肝、胃肠损害，结石碎块儿排出过程中可能引起胆胶痛、黄疸、胆管炎，很少数病人可能合并急性胰腺炎，或结石碎块嵌顿需要手术处理。第43章胆道疾病

以溶石、碎石、排石等方法，因胆囊仍然存在，所以复发的可能性总是存在的，有人认为在停止胆酸溶石治疗后一年，约11％的人可能复发胆囊结石。第43章胆道疾病1、有梗阻性黄疸病史。2、手术中摁到胆总管内有结石、肿瘤、蛔虫。3、术中胆管造影，显示有胆管结石。4、术中发现胆总管扩张，直径1.0cm 以上，管壁炎变增厚。胆总管探查指征：第43章胆道疾病

5、术中胆管穿刺抽出脓性胆汁,血性胆汁或泥沙样胆色素结石者。

6、胆源性胰腺炎者。因胆总管探查后需做“T”管引流，且有一定的并发症，故应常规行术中胆管造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查的阳性率。第43章胆道疾病治疗：

原则是手术切除病变胆囊，是首选方法，效果确切。但在病情危急时，一般情况较差，而不能忍受较长时间手术或术中发现局部解剖关系不清，粘连严重时，可选用胆囊造口术，待病情好转后再行手术切除，对于无任何症状的单纯性静止性胆囊结石，一般认为可不施行预防性胆囊切除术。第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病

总的原则对年轻人采取较积极的态度，对老年人则采取较保守态度。一个现实问题是当在年轻人和老年人中发现无症状的胆囊结石时应如何处理，是否要做预防性的胆囊切除术，对以下无症状胆囊结石病人，应做予防性胆囊切除 ①糖尿病人的胆囊结石 ②胆囊无功能 ③大的胆囊结石 ④瓷性胆囊 ⑤上腹部手术时发现的胆囊结石第43章胆道疾病

腹腔镜胆囊切除术(LC)（laparoscopiccholeeystectony）适应证、禁忌证、气腹、打孔、切除、中转手术指征。

第43章胆道疾病二、肝外胆管结石

可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管内，大多在胆总管下端，我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性，肝外胆管结石和肝内胆管结石（左外叶和右后叶多见）。第43章胆道疾病临床表现：

主要取决于有无并发症.感染和梗阻，典型三联症（charcot征）即腹痛、寒热、黄疸，提示急性胆道梗阻及急性胆管炎。第43章胆道疾病

1、腹痛：大多数胆管结石病人都有胆绞痛，是因胆管内胆石向下移动，嵌于壶腹部，引起胆总管的暂时性堵塞，刺激括约肌和胆管平滑肌痉挛所致。胆绞痛常发生在进油脂餐后，体位改变后身体的颠波也可诱发胆绞痛的发作，腹痛部位在剑突下和右上腹部，痛呈阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，还同时有恶心、呕吐等消化道症状。第43章胆道疾病

2、寒战高热：约有2／3的胆管结石病人，在胆绞痛发作后，同时并发胆道感染而出现寒战和高热，这是胆管内压升高，胆道感染逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染的中毒症状。第43章胆道疾病

3、黄疸：如胆管结石嵌于Vater壶腹部而不能松解时，在胆绞痛、寒战高热过后1－2日，即可出现黄疸，这种梗阻性黄疸如长期未愈，会引起胆汁淤积性肝硬化，最终还会出现门脉高压征.一般24h，胆囊功能良好时，则为48－72h出现黄疸。无胆囊时则在梗阻后8－24h内发生黄疸。第43章胆道疾病

许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆道后胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够移动并漂浮上移，或结石通过松驰了的括约肌排入十二指肠内，这种间歇性症状，是肝外胆管结石的特点。有别于壶腹部癌，间断性黄疸。第43章胆道疾病体检：

剑突下和右上腹部深压痛，如炎症剧烈可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛，如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，也可触及肿大的胆囊。化验：

黄疸指数和血清胆红素增高，尿胆红素增高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少，B超，胆总管扩张。或行MPCPERCPPTC。第43章胆道疾病鉴别诊断：

肾绞痛；始发于腰或胁腹部，向股内侧和外生殖器放射，伴排尿困难和血尿。腹部可显示肾输尿管区结石。第43章胆道疾病

肠绞痛；多呈腹部胶痛，以脐周为重，恶心、呕吐症状较重，梗阻性黄疸则需与胰头癌和壶腹部癌相鉴别，需作MRCP·EPEP或PTC了解结石数目、大小、性质、充盈缺损。第43章胆道疾病治疗

胆管结石治疗主要是外科治疗,非手术治疗无效.手术治疗原则：

1、尽可能在手术中取尽结石。

2、去除感染的病灶，解除胆管梗阻和狭窄。

3、保证术后胆管引流通畅。预防胆石再发。第43章胆道疾病

按病情择期或急诊手术，切除胆囊，胆道术后或复发结石可胆道镜取石。 术中常遇到三种情况:第43章胆道疾病1、上下端均畅通无阻，无狭窄及其病变放置T管引流即可—胆总管切开取石 加T管引流术。2、上端通畅，下端有梗阻因素，而又无法用手术方法解除时则可选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，或胆总管十二指肠吻合术。3、下端通畅而上端有梗阻因素，此时常有肝内胆管结石，则当按肝内胆管结石进行处理。第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病第43章胆道疾病术后除全身支持疗法，应用抗生素等外，保持“T”

管的通畅和护理也十分重要。拔T管指征。 （1）10－14天。 （2）量由多－少，色泽变清 （3）细菌培养阴性。 （4）T管造影通畅。 （5）夹管试验。第43章胆道疾病胆管空肠Roux-en-Y吻合术第43章胆道疾病目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。第43章胆道疾病胆肠吻合术手术指征：

①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。第43章胆道疾病将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，

单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。

第43章胆道疾病双侧峡部Y形切开第43章胆道疾病肝胆管狭窄的成型示意第43章胆道疾病复杂肝胆管狭窄的成型示意第43章胆道疾病在十二指肠上缘切断胆总管第43章胆道疾病关闭胆总管远端第43章胆道疾病

在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。第43章胆道疾病

空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。第43章胆道疾病空肠远端的侧面切小口与胆管吻合第43章胆道疾病胆管与空肠作单层外翻缝合第43章胆道疾病T形管经空肠引出第43章胆道疾病胆管与空肠吻合完毕第43章胆道疾病

Oddi括约肌切开成形术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。

经内镜下括约肌切开取石术适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。第43章胆道疾病【术后有关处理】

1．一般取半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml／日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。第43章胆道疾病

2．腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。

3．T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。第43章胆道疾病⒋T管逆行胆道造影术可于术后10～14天进行：一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。第43章胆道疾病第43章胆道疾病三、肝内胆管结石（hepatolithiasis）

是原发性胆管结石的一部分，可广泛分布于肝内胆管系统，可散在肝内胆管的某一分支内，也可分布在某一区域肝叶、肝段的胆管内，左侧多于右侧，肝内胆管结石常同存肝外胆管结石，其临床症状也常由后者引起。

第43章胆道疾病

以左肝左外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。肝内胆管结石，感染→胆源性肝脓肿→胆管支气管瘘→胆汁性肝硬化，门脉高压症。第43章胆道疾病临床表现：

除了肝外胆管引起的症状外，肝内胆管结石也具有一些特点：常有患侧肝区和胸背部的持续性胀痛，有发热，一般不会发生黄疸，如仅一侧肝管被结石阻塞可无黄疸，双侧受累时会出现黄疸，如并发胆管内化脓性感染则出现寒战高热，败血症，体克等或形成胆管支气管瘘，胆汁性肝硬化等。第43章胆道疾病

体检常有：肝肿大，并有明显触痛，患侧肝区还有叩击痛，PTC：MRCPX线体征：

1、左右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。

2、左右肝管或肝总管处有环形狭窄， 狭窄近端胆管扩张，其中可见结石 阴影。

3、左右肝管呈不对称性或孤立几处的 扩张。

4、肝内胆管局部性扩大，呈纺锤形。

B超、CT、化验检查也可提供诊断依据。第43章胆道疾病第43章胆道疾病治疗：（一）手术治疗：

以手术为主的综合治疗.解除狭窄是手术治疗的关键，必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误作法。第43章胆道疾病

1、高位胆管切开取石。

2、胆肠内引流术：肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合术，间置空肠胆管十二指肠吻合术等。泥沙样结石，U管支撑半年以上。

3、肝叶切除术；仅适用于病变局限于一叶的肝内胆管结石并伴有肝叶萎缩者。第43章胆道疾病

梗阻性黄疸CT表现:门V分支一般与下腔静脉密度相等，而胆管树都比下腔密度低，如果梗阻平面位于胆门左右肝管分支处，则无环可见。如果梗阻位于胰上段，则可见1－2个环，在胰腺段梗阻，可见3－6环，连接区胆管括约肌段梗阻可见7－8个环(上述环的数目为层距与层厚皆属10mm者)。第43章胆道疾病胆道炎症

胆道炎症与胆石病常为因果关系，胆道寄生虫病如胆道蛔虫病也是胆道炎症的常见原因，多先有胆囊结石引起胆囊管梗阻胆汁淤积而发生胆囊炎，也有一部分无结石胆囊炎，可由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病菌血行播散引起。第43章胆道疾病

胆管的炎症，可由于胆管结石，胆道蛔虫病，或肠道致病菌逆行感染引起,少数由胆管癌引起，而胆管经常感染炎症，特别是大肠杆菌和厌氧菌属感染，又是原发性胆管结石的致病因素。第43章胆道疾病一、急性胆囊炎（acutecholecgstitis）结石性胆囊炎95% 非结石性肺炎5％

第43章胆道疾病急性结石性胆囊炎（actecalcalousholecgstitis）

病因：主要病因有3点：

1、胆囊结石阻塞胆囊管，胆汁浓缩后，浓度高的胆汁酸损害胆囊粘膜上皮引起炎症，据统汁80％的急性胆囊炎，胆囊内含有结石，其它造成梗阻的因素还有蛔虫，扭转和狭窄等。第43章胆道疾病

2、致病菌入侵，大多通过胆道逆行感染而来或血循环及淋巴途径入侵，多为G阴性杆菌，如大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，如合并产气性厌氧菌感染，则会出现气肿性急性胆囊炎，幽门螺杆菌，也可经过十二指肠乳头逆行感染。第43章胆道疾病

3、创伤化学刺激：如严重创伤、大手术后，胆囊内胆汁停滞，胆盐浓度上升，这可能是导致严重创伤其它部位手术后的非结石性急性胆囊炎的原因。去结合化的胆汁酸盐对组织的刺激性大，同样，胰液反流，亦可引起非结石性胆囊炎。第43章胆道疾病

约95%的急性胆囊炎是由胆囊结石梗阻引起，部分病人胆囊管的梗阻并非由于结石，因而称为非结石性急性胆囊炎，此种性况多发生于老年有心血管或代谢性疾病，创伤、感染、手术后或在患者有全身性严重疾病的病人，有时亦为多器官衰竭的一个内容，由于病情发展迅速，故并发症的发生率和死亡率均较高，化脓性胆囊炎、胆囊坏疸、胆囊穿孔等严重并发症发生率可高达40％。第4