《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗》的专家共识

一《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗》的专家共识本共识涵盖伤后3周内新鲜的外伤性T11～L2骨折和/或脱位，伴或不伴有脊髓、马尾神经、神经根损伤的患者。不包括未成年人、无骨折脱位胸腰段脊髓损伤、病理性及伴发强直性脊柱炎的骨折脱位。2021/3/29星期一1评估

应通过病史、查体、影像学检查对患者损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合评估。2021/3/29星期一2病史:应详细采集病史，了解致伤因素、暴力程度、受伤机制，了解神经损伤的演变过程，了解其治疗的内容及效果。局部查体:应观察有无皮下出血和胸腰段后凸畸形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断有无棘突间隙空虚及棘突间距增大，棘突间有无台阶感等。神经功能检查:应依据ASIA标准进行神经功能检查，并使用ASIA残损分级（Frankel方法）对脊髓损伤神经功能障碍进行分级，常规行肛门感觉及肛门括约肌检查。应用ASIA标准对患者进行分类时推荐使用以下顺序：（1）确定左右两侧的感觉平面；（2）确定左右两侧的运动平面；（3）确定神经平面；（4）确定损伤的程度；（5）确定ASIA残损分级。2021/3/29星期一3

感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓神经分布节段。运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓神经分布节段，应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上节段支配的关键肌肌力必须是5级。

神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓神经分布节段。

不完全性损伤是指神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指诊检查肛门外括约肌有无自主收缩。

完全性损伤指最低骶段的感觉和运动功能完全消失。2021/3/29星期一4

需行反复多次神经学检查以了解神经功能演变的过程，尤其应在病人转运、搬动、牵引、闭合复位后重复进行神经学检查。神经学检查重复的频率应根据病人的情况个体化，但伤后前3d每天至少应进行1次。2021/3/29星期一5影像学检查：应常规进行X线、CT检查和/或三维重建，判断损伤的形态，间接反映后方韧带复合体的状态。应测量椎体压缩程度、后凸角度、椎管累及程度等，观察骨折在矢状面、水平面的粉碎程度；观察椎间隙、棘突间、椎弓根间、椎体间、关节突间相对关系的变化。对于多发伤及高能量损伤（高于3m的坠落伤或车祸伤等），容易导致多节段脊柱损伤，故应行全脊柱X线片，神志不清是脊柱脊髓损伤漏诊的重要原因，对此类患者，应常规行全脊柱的X线检查。当存在神经功能障碍时应常规行MRI检查，观察脊髓、马尾神经、神经根的状态。表明较X线和CT检查，MRI能提高椎间盘及脊柱韧带损伤的检出率，当X线及CT检查怀疑有椎间盘及后方韧带复合体损伤时应行MRI检查。2021/3/29星期一6综合评估

通过损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合估。2021/3/29星期一7损伤形态分为压缩骨折、爆裂骨折、旋转损伤、剪力损伤及牵张损伤；还可用AO及Denis分型对骨折进行分类。压缩骨折由轴向压缩和屈曲应力引起椎体压缩，但未造成椎体后壁骨折；随着应力增加引起椎体后壁骨折且未造成后方韧带复合体断裂时，称为爆裂骨折。旋转损伤由旋转应力引起，典型表现为损伤头尾侧节段棘突和椎弓根的旋转，矢状位CT重建可见关节突关节跳跃或骨折，轴位CT可见椎体间的旋转。剪力损伤主要由剪切应力引起，表现为椎体间侧方和前后方的平移，可通过侧位片和矢状位CT重建来确定。由牵张应力引起损伤头尾侧脊柱正常结构的分离为牵张损伤，牵张损伤可通过韧带或骨性结构，也可同时通过以上两种结构。其典型表现为后方韧带复合体的断裂、棘突间距增宽、关节突关节分离、椎间隙增宽等。2021/3/29星期一8后方韧带复合体的状态分为无损伤、不完全损伤、完全断裂。后方韧带复合体osteriorligamentouscomplex，PLC）包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。后方韧带复合体已经作为胸腰段损伤稳定性判断的独立参考指标，并越发受到重视。PLC的状态可根据查体、X线、CT及MRI等各项检查综合评定。PLC完全断裂的典型表现为棘突间距增宽和关节突关节脱位及半脱位，当查体出现棘突间空虚感和台阶感，X线片或CT重建出现棘突间距增大、椎体间前后移位和旋转时可以诊断PLC的完全断裂。MRI尤其是T2抑制像可大大提高其诊断的敏感性。MRI中若存在PLC信号的中断可诊断为PLC完全断裂。若没有棘突间距增大、MRI信号中断等PLC完全断裂的征象，但又存在MRI信号异常时可定义为不完全损伤。2021/3/29星期一9神经功能评估包括神经损伤部位、程度、平面。神经损伤部位分为脊髓损伤、马尾神经损伤、神经根损伤；神经损伤程度分为无损伤、不完全损伤、完全性损伤；神经损伤的平面包括感觉平面、运动平面、神经平面。2021/3/29星期一10诊断胸腰段脊柱脊髓损伤的诊断应包括脊柱损伤的部位和形态，神经损伤的部位、程度和神经平面。

以胸12爆裂骨折伴不完全脊髓损伤（AISAD级）为例，应诊断为“（1）胸12爆裂骨折；（2）不完全性脊髓损伤（AISAD级、神经平面L1）。2021/3/29星期一11治疗治疗原则：尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性；早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。2021/3/29星期一12药物治疗大剂量甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗不作为一种常规的治疗方案，可作为一种治疗选择。大剂量MP冲击治疗是唯一被美国FDA批准的治疗脊髓损伤的药物，但还没有充分的证据支持将其作为一种标准的治疗方案，但由于其对部分病例确实有效，故可以将其作为一种治疗选择。大剂量MP冲击治疗的绝对禁忌证包括：胸腰段损伤无神经功能障碍；脊髓连续性中断的脊髓损伤；损伤时间超过8h。相对禁忌证包括：存在消化道出血或溃疡病史；已存在感染疾病或严重心脏疾患。注意事项：大剂量MP冲击治疗中，应严格控制时间窗（<8h），并准确测量体重计算剂量，正确维持静点的速度；同时应注意预防消化道出血、感染，注意监测和控制血糖。大剂量MP治疗过程中，神经症状完全缓解的患者，应尽早停用MP，以减少副作用的发生。对受伤48h后的脊髓损伤患者，可使用神经节苷脂（GM1）、神经生长因子等药物治疗，可作为一种治疗选择。2021/3/29星期一13手术与非手术治疗的选择推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分系统（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS）选择手术与非手术治疗。TLICS系统包括三个方面：损伤形态、后方韧带复合体状态及神经功能。根据不同伤情评定不同分值，三部分总分可作为选择治疗的依据。损伤形态：压缩骨折（1分）、爆裂骨折（2分）、旋转/剪力损伤（3分）、牵张损伤（4分）；后方韧带复合体状态：无损伤（0分）、不完全损伤（2分）、完全断裂（3分）；神经功能：无损伤（0分），神经根损伤（2分），不完全性（ASIAB、C、D级）脊髓损伤（3分），完全性（ASIAA级）脊髓损伤（2分），马尾神经损伤（3分）。TLICS评分≤3分，建议保守治疗；TLICS=4分，可选择手术/保守治疗；TLICS≥5分，建议手术治疗。2021/3/29星期一14非手术治疗单纯压缩骨折，可行闭合复位、卧床休息并作腰背肌功能锻炼4~6周后佩带支具下地活动，支具固定6~8周后可去除。爆裂骨折不伴神经损伤，且后凸畸形<250时，可行闭合复位过伸胸腰骶（TLSO）支具固定。此类患者采取保守治疗，其术后的功能和疼痛与手术治疗无明显的差异。但在复位、支具固定过程中应注意神经功能的变化，并定时拍片观察椎体高度和后凸畸形，若出现神经功能障碍应及时改变治疗方式。2021/3/29星期一15手术治疗手术治疗的目的在于解除神经压迫、复位骨折脱位、恢复力线、稳定脊柱。手术时机的选择：不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗。任何进展性的神经功能损伤均为积极手术治疗的绝对手术指征，对进行性神经损害行减压后可改善神经功能。有脊髓及马尾神经损伤患者应尽可能在48小时内手术治疗。无脊髓及马尾神经损伤，在条件允许的情况下，尽早手术治疗。对无神经损伤的胸腰段骨折患者行早期手术可实现早期翻身，减少并发症，缩短住院时间，减少总体医疗费用。2021/3/29星期一16手术入路手术入路选择原则：应根据患者后方韧带复合体和神经功能状态、医疗设备及技术条件，从简单到复杂，尽可能在单一入路下完成手术目的。无神经损伤患者，无论后方韧带复合体断裂与否，选择后路手术。有神经损伤无后方韧带复合体断裂可选择前路手术。有神经损伤伴后方韧带复合体断裂时可行后路或后前路手术，为减少手术创伤，也可经后路手术行前路的减压重建。存在明确的脱位，应选择后路或后前路手术，以便于脱位的复位。2021/3/29星期一17手术减压固定融合无神经损伤患者，无需行减压术。减压手术可增加手术时间、术中出血，及医源性神经损伤的风险。有神经损伤者，应根据压迫方向准确减压；在解除神经压迫的基础上，应注意保留稳定脊柱的结构。术中应使用内固定重建胸腰椎的稳定性。大多数固定技术，尤其是后路短节段固定，存在术后后凸矫正丢失的倾向，但并不影响治疗效果。椎体爆裂骨折同时累及上下终板，横截面上骨折粉碎程度较重，术中需矫正的后凸畸形>100，应同时行前柱的支撑重建。对骨折脱位，骨折伴有椎间盘损伤，后方韧带复合体断裂及骨折复位不理想者，为防止晚期局部不稳，术中应行植骨融合术；证实经椎弓根椎体内植骨不能有效地防止术后后凸畸形矫正的丢失。2021/3/29星期一18主要并发症的防治急性期泌尿系处理：主要是预防膀胱过度膨胀；预防泌尿系感染；预防结石形成；预防上尿路损害。直肠管理：应尽早评估患者直肠功能，观察粪便性状、排便次数和频率，判断直肠功能障碍的类型（反射性直肠和迟缓性直肠）。反射性直肠由S2～S4以上的脊髓损伤造成，因排便反射存在，可通过反射自主排便，但缺乏主动控制能力；迟缓性直肠由S2～S4以下的脊髓损伤（包括S2～S4）及马尾神经损伤造成，无排便反射。反射性直肠因排便反射存在，可通过反射自主排便，手指刺激可诱发出圆锥调节的反射性直肠蠕动波，轻叩中腹的方法可促进排便；迟缓性直肠，无排便反射，脊髓损伤早期可使用栓剂，必要时行手工排便；口服通便药物应个体化，长期使用可产生剂量依赖性，如腹绞痛、腹泻、电解质紊乱等，故不推荐长期使用。深静脉血栓:是脊髓损伤后的常见并发症，常在脊髓损伤后2周内发生，脱落后常引起致命肺栓塞，是这一时期死亡的主要原因之一。最常见于小腿，但大腿和腹股沟处的深静脉血栓更为危险。压疮:做好患者和家属的宣教，使其了解保护皮肤完整的重要性，定时查压疮的好发部位，评估皮肤状态。加强皮肤护理，至少每2h翻身1次，早期合理应用减压床垫等设备，保持受压皮肤清洁干燥，避免温度过高；防止各种原因引起的皮肤损伤；注意保持皮肤的完整性，尤其注意外固定覆盖的皮肤。2021/3/29星期一19康复康复治疗的目的:是预防并发症，保留患者现存功能，促进患者顺利过渡到下一康复阶段。原则是尽早开始、全面康复、个体化康复。康复治疗应尽早介入，生命体征稳定后即可开始。应进行患者躯体、心理功能和社会适应能力的全面康复。内容主要包括：①物理治疗；②心理治疗等。物理治疗包括体位摆放及姿势训练；关节活动范围练习；肌力练习；软组织牵拉练习；坐起练习；斜床站立练习等。心理治疗主要包括行为干预、心理支持；必要时在专业医生的指导下使用抗焦虑及抑郁的药物治疗。康复措施应个体化。重点根据患者损伤的部位、类型及程度，结合其生活、职业及实际需求，制定个体化的康复措施，满足患者出院后的实际需要。比如旋转损伤患者，翻身时应注意轴性翻身。2021/3/29星期一20

二SCI患者神经功能评价

于桂泳衡水市人民医院

2021/3/29星期一21理想的神经功能评定标准应该是统一的，精确的，并容易操作，应该有明确的检测尺度来判断随时间推移或通过治疗所出现的神经功能变化。目前，用于脊髓损伤神经功能评定的标准可分为两种类型，一种侧重于对损伤初期神经损伤程度的评定，即神经学检查分级标准。另一种侧重于对损伤后期患者的日常生活能力和伤残程度的评定，即功能结果评定标准（Clinicalassessmentafteracutecervicalspinalcordinjury，2002）。2021/3/29星期一22神经学检查分级标准一、ASIA标准（AmericanSpinalInjuryAssociation2000）ASIA标准是1982年由美国脊髓损伤协会（ASIA）制定的一种脊髓损伤神经功能评定标准。标准提出之后经过了多次修改。得到了广泛承认，现已成为脊髓损伤神经和功能分类的国际标准（关骅，2001。王方永，2006）。2021/3/29星期一23应用ASIA标准的方法对皮节和肌节进行系统检查，就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段。并可确定神经学损害的各项指标并对其进行评定，这包括感觉评分（针刺和轻触）、运动评分、感觉损伤平面、运动损伤平面（右侧和左侧）神经损伤水平、以及部分保留带。2021/3/29星期一241.感觉评定检查身体两侧各自的28个皮节区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分：

0=缺失

1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）

2=正常

NT=无法检查

2021/3/29星期一25针刺觉检查常用一次性安全针，轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，患者应能区别钝性和锐性刺激，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。2021/3/29星期一262021/3/29星期一27

二十八个关键点2021/3/29星期一28C2枕骨粗隆两侧

C3锁骨上窝

C4肩关节顶部2021/3/29星期一29C5肘前窝的外侧面2021/3/29星期一30C6拇指近节背侧皮肤

C7中指近节背侧皮肤

C8小指近节背侧皮肤2021/3/29星期一31T1----T4T1肘前窝的内侧面

T2腋窝顶部

T3第3肋间隙

T4第4肋间隙（乳线）2021/3/29星期一32T5–T10

T5第5肋间隙（T4-6的中点）

T6第6肋间隙（剑突水平）

T7第7肋间隙（T6-8的中点）

T8第8肋间隙（T6-10的中点）

T9第9肋间隙（T8-10的中点

T10第10肋间隙（脐）2021/3/29星期一33T10–L2

T10第10肋间隙（脐）

T11第11肋间隙（T10-12的中点）T12腹股沟韧带中点

L1T12至L2距离的一半

L2大腿前中部2021/3/29星期一34L3–L5L3股骨内髁

L4内踝

L5足背第3跖趾关节处2021/3/29星期一35S1–S2S1外踝S2腘窝中点2021/3/29星期一36S3–S4/5S3坐骨结节S4-5肛周区（作为一个平面）2021/3/29星期一372.运动功能的评定

采用ASIA运动指数评分法，分别检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌，分别代表C5~T1和L2~S1肌节，各肌肉的肌力均分为6级0完全瘫痪1可触及或可见肌肉收缩；2在无地心引力下进行全关节范围的主动活动2021/3/29星期一383对抗地心引力下进行全关节范围的主动活动；4在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动；5正常肌力（可完全抗阻进行全关节范围的主动活动）；NT无法检查2021/3/29星期一39许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT。然而，如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者最佳判断，排除这些因素后患者肌肉肌力为正常（5级），那么，该肌肉肌力评级为5级。两侧十个关键肌的检查见表2021/3/29星期一40

关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）

C6伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）

C7伸肘肌（肱三头肌）

C8中指屈指肌（指深屈肌）

T1小指外展肌（小指外展肌）

L2屈髂肌（髂腰肌）

L3伸膝肌（股四头肌）

L4踝背伸肌（胫前肌）

L5长伸趾肌（拇长伸肌

S1踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）2021/3/29星期一41

C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）

ElbowFlexorsGrades0-22021/3/29星期一42ElbowFlexorsGrade32021/3/29星期一43ElbowFlexorsGrades4-52021/3/29星期一44

C6伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）

WristExtensorsGrades0-22021/3/29星期一45WristExtensorsGrades32021/3/29星期一46WristExtensorsGrades4-52021/3/29星期一47C7伸肘肌（肱三头肌）

ElbowExtensorsGrades0-12021/3/29星期一48ElbowExtensorsGrade22021/3/29星期一49ElbowExtensorsGrade32021/3/29星期一50ElbowExtensorsGrades4-52021/3/29星期一51

C8中指屈指肌（指深屈肌）

FingerFlexor(FDP-3)Grades0-22021/3/29星期一52FingerFlexor(FDP-3)Grade32021/3/29星期一53FingerFlexor(FDP-3)Grades4-52021/3/29星期一54T1小指外展肌（小指外展肌）

FingerAbductor(ADM)Grades0-22021/3/29星期一55FingerAbductor(ADM)Grade32021/3/29星期一56FingerAbductor(ADM)Grades4-52021/3/29星期一57

L2屈髂肌（髂腰肌）

HipFlexorsGrades0-12021/3/29星期一58HipFlexorsGrade22021/3/29星期一59HipFlexorsGrade32021/3/29星期一60HipFlexorsGrades4-52021/3/29星期一61L3伸膝肌（股四头肌）

KneeExtensorsGrades0-12021/3/29星期一62KneeExtensorsGrade22021/3/29星期一63KneeExtensorsGrade32021/3/29星期一64KneeExtensorsGrades4-52021/3/29星期一65

L4踝背伸肌（胫前肌）

AnkleDorsiflexorsGrades0-12021/3/29星期一66AnkleDorsiflexorsGrade22021/3/29星期一67AnkleDorsiflexorsGrade32021/3/29星期一68AnkleDorsiflexorsGrades4-52021/3/29星期一69

L5长伸趾肌（拇长伸肌

）ExtensorHallucisLongus

Grades0-12021/3/29星期一70ExtensorHallucisLongus

Grade22021/3/29星期一71ExtensorHallucisLongus

Grade32021/3/29星期一72ExtensorHallucisLongus

Grades4-52021/3/29星期一732021/3/29星期一74S1踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）

AnklePlantarFlexorsGrades0-22021/3/29星期一75AnklePlantarFlexorsGrade32021/3/29星期一76AnklePlantarFlexorsGrades4-52021/3/29星期一77除对以上这些肌肉进行两侧检查外，还要求检查肛门括约肌。以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性2021/3/29星期一783.损伤水平的评定1）感觉平面水平的评定感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉检查正常的神经节段常不一致，因此，在确定感觉平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉平面来区分。确定感觉平面必须对身体左右两侧的关键点进行检查，必须检查每个关键点的针刺感觉和轻触感觉，并按照三个等级各自打分。2021/3/29星期一79（2）运动水平的评定运动平面的概念与感觉平面相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。按常规，如果1块肌肉肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6。2021/3/29星期一80总之，运动平面（最低正常运动平面在身体的两侧可以不同）应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上节段支配的关键肌肌力必须是正常的（5级）。对于那些临床应用徒手肌力检查无法检查的肌节，如C1~C4、T2~L10及S2~S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。2021/3/29星期一81除对以上这些肌肉进行两侧检查外，还要求检查肛门括约肌。以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性2021/3/29星期一824.损伤完全性的评定损伤是否完全取决于：（1）以最低骶节（S4-5）有无残留功能为准，残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。完全性：损伤平面以下包括S4-5既无感觉也无运动功能。不完全性：损伤平面以下包括S4-5有感觉（或）运动功能2021/3/29星期一83（2）部分保留带（zoneofpartialpreservation）只适用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配，有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录，例如，如果右侧感觉平面是C5，C5-C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区。2021/3/29星期一84（3）ASIA残损分级（根据Frankel分级修订）下列分级用于判定损害程度：

A完全性损害；在骶段S4-S5无任何感觉与运动功能保留。

B不完全损伤：在神经平面以下保留感觉功能，包括S4-S5的感觉，但无运动功能。

C不完全损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。

D不完全损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半关键肌肌力大于或等于3级。E正常：感觉和运动功能正常。2021/3/29星期一85当一个患者在被分级为C或D级时他/她必须是不完全损伤，即在S4-5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下两点之一：①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。2021/3/29星期一862021/3/29星期一87脊髓损伤功能评价量表(生活量表)一上肢运动功能(upperlimbmovement)1饮食（eatingand）3正常2能独立完成但较困难。1动作完成困难，需要帮助0完全需要帮助2梳洗（grooming）3正常2能独立完成但较困难。1动作完成困难，需要帮助0完全需要帮助3写字（writing）3正常2缓慢或笨拙，所有文字可写好1能握笔但不是所有文字可写好0不能写字二下肢运动功能(lowerlimbmovement)1站立（standing）（不用支具）3正常