肺心脑血管疾病的诊治

肺心脑血管疾病的诊治什么是健康？

1、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；

2、处事乐观，态度积极，乐于承担任务不挑剔；3、善于休息，睡眠良好；

4、应变能力强，能适应各种环境的变化；5、对一般感冒和传染病有一定抵抗力；第2页,共109页，2024年2月25日，星期天什么是健康？

6、体重适当，体态匀称，头、臂、臀比例协调；7、眼睛明亮，反映敏锐，眼睑不发炎；

8、牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；9、头发光洁，无头屑；

10、肌肉、皮肤富弹性，走路轻松第3页,共109页，2024年2月25日，星期天

人的寿命应该是多少？

人类的寿命=生长期的5-7倍人类的生长期是最后一颗牙齿长出的时间：20-25岁人的寿命应该是100-175岁！第4页,共109页，2024年2月25日，星期天人的寿命应该是多少？

广西巴马长寿村第5页,共109页，2024年2月25日，星期天侯耀文突然去世1突发心源性心脏病猝死2终年59岁英年早逝3著名相声表演艺术家4时间2007年6月23日第6页,共109页，2024年2月25日，星期天古月先生66岁突发心肌梗塞第7页,共109页，2024年2月25日，星期天高秀敏女士46岁冠心病所引起的猝死第8页,共109页，2024年2月25日，星期天2006年12月20日马季因心脏病逝世享年72岁第9页,共109页，2024年2月25日，星期天关于冬季肺心脑疾病1什么是心脑血管疾病？

每年11月份左右和元旦前后，是肺心血管疾病的高发期。原因在于白晚温差相差过大，突然下降的气温会容易造成上呼吸道感染、血管收缩及血黏度增高。那么所谓肺心脑疾病就是肺、心脏血管和脑血管疾病的统称。常见病症有心肌梗塞、动脉硬化、脑中风等。该类疾病具有四高一多的特点，即：第10页,共109页，2024年2月25日，星期天2发病原因|冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：1、骤降的气温首先，骤降的气温会造成血管收缩、血黏度增高。之所以低温容易诱发肺心脑血管疾病，其病理在于：低温可使体表血管弹性降低，外周阻力增加，使血压升高，进而导致脑血管破裂出血寒冷的刺激还可使交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌多，从而使小动脉痉挛收缩，增加外周阻力，使血压升高寒冷还可使血液中的纤维蛋白原的含量增加，血液粘稠度增高，促使血液中栓子的形成关于冬季肺心脑疾病第11页,共109页，2024年2月25日，星期天3|

冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：2、干燥的气候其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。3、感冒诱发的炎症最后，由于冬季天气寒冷，感冒的经常发生会诱发多种炎症，而炎症也有可能引发肺心管疾病。每年11月份左右和元旦前后，是肺心脑血管疾病的两个高发期。原因在于突然下降的气温会造成血管收缩、血黏度增高，因此，心脑血管病人在冬季要注意做好自我保健。

关于冬季肺心脑疾病发病原因第12页,共109页，2024年2月25日，星期天慢性肺源性心脏病

第13页,共109页，2024年2月25日，星期天

概况我国肺心病发病率约为4‰，大于15岁人群约为7‰我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康第14页,共109页，2024年2月25日，星期天概述是由于肺组织、胸廓或肺A血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。Definition第15页,共109页，2024年2月25日，星期天病因支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暂停综合征第16页,共109页，2024年2月25日，星期天

发病机制心脏病变和心力衰竭肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调第17页,共109页，2024年2月25日，星期天

临床表现

肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）第18页,共109页，2024年2月25日，星期天

临床表现—代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音第19页,共109页，2024年2月25日，星期天

临床表现—失代偿期

呼吸衰竭心力衰竭各种并发症的表现第20页,共109页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—呼吸衰竭

呼吸困难紫绀精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现第21页,共109页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现

劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音第22页,共109页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—并发症

肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血第23页,共109页，2024年2月25日，星期天

肺性脑病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因第24页,共109页，2024年2月25日，星期天

辅助检查X线胸片检查心电图超声检查

实验室检查第25页,共109页，2024年2月25日，星期天

辅助检查—X线检查

急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室肥大征第26页,共109页，2024年2月25日，星期天右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)第27页,共109页，2024年2月25日，星期天第28页,共109页，2024年2月25日，星期天

心电图检查

肺型P波第29页,共109页，2024年2月25日，星期天

心电图检查

电轴右偏第30页,共109页，2024年2月25日，星期天

心电图检查

RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S＜1第31页,共109页，2024年2月25日，星期天

超声检查

右室内径≥20mm右室流出道≥30mm第32页,共109页，2024年2月25日，星期天

实验室检查动脉血气：可出现PaO2

、PaCO2

、PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择第33页,共109页，2024年2月25日，星期天

诊断

有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。第34页,共109页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病第35页,共109页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断—冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主第36页,共109页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断—风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别第37页,共109页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断—原发性心肌病

全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现超声心动图检查有助于鉴别诊断第38页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗

急性加重期缓解期第39页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期原则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭积极治疗并发症第40页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期控制感染

经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G—菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药第41页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用第42页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药第43页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出第44页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙K、西地兰第45页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠第46页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—急性加重期4.控制心律失常5.抗凝治疗

第47页,共109页，2024年2月25日，星期天

治疗—缓解期

采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。第48页,共109页，2024年2月25日，星期天

预防戒烟积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教改善大气污染第49页,共109页，2024年2月25日，星期天

急性脑卒中

急诊救治第50页,共109页，2024年2月25日，星期天常见脑血管病的诊断和治疗

常见急性脑卒中的类型缺血性脑卒中TIA脑血栓形成脑栓塞出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血第51页,共109页，2024年2月25日，星期天常见的脑卒中危险因素高血压病史糖尿病吸烟史高血脂（主要是高胆固醇血症）脑动脉硬化的临床表现第52页,共109页，2024年2月25日，星期天现场---脑卒中的识别

脑卒中的常见症状：

（1）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜。（4）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。第53页,共109页，2024年2月25日，星期天脑卒中患者的运送及目标

原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定医疗机构需做出快速反应*制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)第54页,共109页，2024年2月25日，星期天院前急救措施及相关处理

1、监测和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。第55页,共109页，2024年2月25日，星期天

急诊诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等应排除其他系统疾病第56页,共109页，2024年2月25日，星期天急诊诊断及处理诊断分析---2个步骤1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。第57页,共109页，2024年2月25日，星期天急诊诊断及处理处理（一）基本生命支持

1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能

对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。3、血压调控（后述）

第58页,共109页，2024年2月25日，星期天急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热…………

第59页,共109页，2024年2月25日，星期天血压控制1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：血压≥200/110mmHg降压治疗，维持在略高于发病前水平2.血压＜180/105mmHg可暂不使用降压药3.收缩压在180～200mmHg或舒张压100～110mmHg之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注4.收缩压＜90mmHg有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注第60页,共109页，2024年2月25日，星期天降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫头抬高20-30°避免静脉内输入低渗溶液维持正常体温；维持正常血容量，

（以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是125~250ml，每6～8小时一次，疗程7～10天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。也可以使用强利尿剂，如速尿每次20～40mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功和水电解质平衡第61页,共109页，2024年2月25日，星期天血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖>10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖第62页,共109页，2024年2月25日，星期天体温控制体温>37．5℃应予治疗高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中第63页,共109页，2024年2月25日，星期天图8-8CT示左侧壳核出血壳核出血

局限定位体征

第64页,共109页，2024年2月25日，星期天图8-9CT示右侧丘脑出血丘脑出血

第65页,共109页，2024年2月25日，星期天图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血脑出血

临床表现

第66页,共109页，2024年2月25日，星期天图8-11CT示脑室出血脑室出血

临床表现

第67页,共109页，2024年2月25日，星期天图8-13CT示脑桥出血脑桥出血

临床表现

第68页,共109页，2024年2月25日，星期天并发症治疗

1.感染2.应激性溃疡3.抗利尿激素分泌异常综合征4.脑耗盐综合征5.痫性发作6.中枢性高热7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞第69页,共109页，2024年2月25日，星期天谢谢第70页,共109页，2024年2月25日，星期天冠心病第71页,共109页，2024年2月25日，星期天冠状动脉第72页,共109页，2024年2月25日，星期天第73页,共109页，2024年2月25日，星期天第74页,共109页，2024年2月25日，星期天第75页,共109页，2024年2月25日，星期天第76页,共109页，2024年2月25日，星期天正常血管第77页,共109页，2024年2月25日，星期天冠心病病变血管第78页,共109页，2024年2月25日，星期天选择性冠状动脉造影第79页,共109页，2024年2月25日，星期天第二节心一、心的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。第80页,共109页，2024年2月25日，星期天第81页,共109页，2024年2月25日，星期天第82页,共109页，2024年2月25日，星期天心血管系统常见症状

胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿第83页,共109页，2024年2月25日，星期天一、胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状

第84页,共109页，2024年2月25日，星期天体查与辅助检查心肺异常体征心电图（动态、多次）血象、心肌酶学胸部X线检查心脏B超CTMRI第85页,共109页，2024年2月25日，星期天心血管疾病所致胸痛特点

多有高血压、心脏病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;

常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;

血压常有改变(降低或增高);

心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;

心电图多有异常。

第86页,共109页，2024年2月25日，星期天急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层食管破裂第87页,共109页，2024年2月25日，星期天心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。第88页,共109页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆

第89页,共109页，2024年2月25日，星期天第90页,共109页，2024年2月25日，星期天第91页,共109页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的诊断1.心肌酶升高。2.典型的临床表现。3.心电图异常。1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可确诊AMI第92页,共109页，2024年2月25日，星期天肺栓塞

胸痛发生率88％三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困难3．急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。第93页,共109页，2024年2月25日，星期天辅助检查

血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。D－二聚体：＞500

g／L。

第94页,共109页，2024年2月25日，星期天重要检查螺旋CT

磁共振肺动脉造影心脏彩超第95页,共109页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层胸痛最严重持续时间长血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）第96页,共109页，2024年2月25日，星期天伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏神经官能症胸廓综合征等。

第97页,共109页，2024年2月25日，星期天心血管疾病的新进展冠心病药物治疗心脏介入治疗冠状动脉搭桥术心血管疾患者的心理障碍第98页,共109页，2024年2月25日，星期天抗血小板聚集药物缺血性心脑血管疾病的基石阿司匹林剂量75-325mg/d，疗程：终生服药氯吡格雷75mg/d血小板抑制剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）第99页,共109页，2024年2月25日，星期天

降脂药物

他汀类降脂药物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等不仅能降低血脂，还能抑制炎症反应贝特类药物：降低TG第100页,共109页，2024年2月25日，星期天抗凝药物肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物低分子肝素