非小细胞肺癌的分期治疗

非小细胞肺癌的分期治疗初治前评估病理分型影像学：均行胸腹（含肾上腺）CTII期及以上需行头颅MRI怀疑/存在淋巴结或远处转移需行骨扫描或PET/CT肺上沟瘤邻近脊柱及胸廓入口MRI胸腔/心包积液未明确性质者行胸腔镜检查纵隔淋巴结病理分期（纵隔镜）第2页,共38页，2024年2月25日，星期天T/M亚组N0N1同侧支气管旁/肺门/肺内N2同侧纵隔/隆突下N3斜角肌/锁骨上/对侧T1T1a

≦2cm一叶内，不累及主支气管IAIIAIIIAIIIBT1b

>2,≦3cm不累及主支气管T2T2a

>3,≦5cm累及主支气管但距隆突≧2cm/脏层胸膜/非全肺的肺炎肺不张IBT2b

>5,≦7cm距隆突≧2cm/脏层胸膜/非全肺的肺炎肺不张IIBT3T3

>7cm，或距隆突<2cm但不累及隆突全肺的肺炎肺不张肺上沟/胸壁/膈肌/隔神经/纵膈胸膜/心包壁层/同叶多结节T3

T3T4T4

纵隔/心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体/隆突/同侧其他叶结节T4M1M1a对侧肺结节/胸膜结节/恶性胸膜(心包)积液IVM1aM1b

远处转移第3页,共38页，2024年2月25日，星期天IA

IB

IIIIIA可手术

IIIA不可手术IIIBⅣ治疗方案手术手术+辅助化疗（高危者）手术+辅助化疗手术+辅助化疗+放疗化放疗+争取手术辅助化疗根治性化放疗一线化疗+维持化疗二线化疗三线化疗靶点治疗高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4cm、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘＜1cm有不良因素者加用放疗：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵，多个肺门淋巴结转移，肿瘤靠近切缘第4页,共38页，2024年2月25日，星期天

早期

I期和II期第5页,共38页，2024年2月25日，星期天可耐受手术者，手术切除原发肿瘤不能耐受手术者，首选根治性放疗大多为完全切除（肺功能允许-肺叶切除）保守切除（肺段切除），局部复发率增加术后治疗：2004年IALT以铂类为基础的辅助化疗长期受益2005年JBR.10ⅠB期肿瘤直径＜4cm的患者，化疗并无获益，但ⅠB期肿瘤直径≥4cm者有从顺铂+长春瑞滨辅助化疗中获益的趋势ANITAⅠB期NSCLC患者未从辅助化疗中获益CALGB9633ⅠB期辅助化疗的作用成为不确定2011年CALGB9633随访8年的OS结果：强烈提示，肿瘤直径≥4cm的患者能从辅助化疗中获益，直径＞7cm者获益更为显著

对于ⅠB期高危患者，仍需接受接受4个周期辅助化疗。

第6页,共38页，2024年2月25日，星期天

I期

手术是关键，高危IB者辅助化疗IA期一叶内一个≦3cm癌灶，不累及主支气管

T1

N0

M0

完全切除后，效果较好，仅观察（不辅助治疗）切缘+，需再次手术（首选）（术后不辅助治疗）或放疗（2B）不可切除者行根治性放疗（不辅助化疗）

IB期一叶内一个≦5cm癌灶，不累及主支气管

T2aN0

M0

完全切除后，非高危者仅观察（不辅助治疗）

高危者辅助化疗（4个周期辅助化疗）切缘+，再次手术（首选）±化疗（高危者）不可切除者行根治性放疗（不辅助化疗）

高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4cm、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘＜1cm第7页,共38页，2024年2月25日，星期天

II期

手术+辅助化疗±有不良因素者放疗术后复发率及转移率较高。腺癌倾向于远处转移，鳞癌倾向于局部复发。T2bN0M0一叶内一个>5cm癌灶T1-2N1M0一叶内一个≦7cm癌灶或累及主支气管距隆突≧2cm或脏层胸膜或非全肺肺炎肺不张伴同侧支气管旁/肺门/肺内淋巴转移T3N0M0一叶内一个>7cm癌灶

完全切除后

4个周期辅助化疗，无不良因素不行放疗

切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助化疗

或

放化疗（同期/序贯）+巩固化疗（2个周期）不可切除者根治性放化疗（同期/序贯4个周期）

不良因素者：纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵、多个肺门淋巴结+、肿瘤靠近切缘第8页,共38页，2024年2月25日，星期天局部进展期III期a5年生存率9%~17%,中位生存期9.5~19.10个月b5年生存率3%~8%,中位生存期7~13个月第9页,共38页，2024年2月25日，星期天IIIA期T4N0（侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等）T4N1（侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等）T1-3N0-1

完全切除后4个周期辅助化疗，无不良因素不行放疗

切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助化疗

或

放化疗（同期/序贯）+巩固化疗（2个周期）不可切除者根治性放化疗（同期/序贯4个周期）

T1-2N2短程化疗伴或不伴放疗。如果肿瘤没有再生长，可以尝试手术，术后继续化疗，如果术前未曾放疗，则可以同时进行放疗。如果化疗的时候肿瘤确实还在生长，那么建议进行放疗，或者改用其它化疗。T3N2根治性放化疗T4纵隔/心脏（左心房）/大血管（肺动脉/上腔静脉）/气管/喉返神经/食管/椎体/隆突/同侧其他叶结节N1同侧支气管旁/肺门/肺内N2同侧纵隔/隆突下

第10页,共38页，2024年2月25日，星期天肺上沟瘤原发于肺尖的肿瘤，占原发性肺癌的3-5%鳞癌占50%、腺癌和大细胞癌占50%，小细胞癌极为罕见常侵犯壁层胸膜、胸内淋巴、第1-3肋骨、椎体、臂丛神经、锁骨下血管、星状神经节和交感链症状：剧烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner综合症侵胸壁T3侵椎体、锁骨下血管T4单纯放疗：缓解疼痛，延长生命，5年生存率11-20%

术前放疗：可提高切除率、减少种植2-4周后手术

第11页,共38页，2024年2月25日，星期天侵犯胸壁、气管、纵隔首选手术或同步放化疗/化疗后手术根据切缘，补充手术/放化疗不可切除者根治性放化疗第12页,共38页，2024年2月25日，星期天侵犯椎体、心脏等不可切除者一般状况较好的，同步放化疗是标准治疗模式，疗效优于序贯化放疗同步放化疗中的目前首推PE和PV方案放化疗根治性同步放化疗第13页,共38页，2024年2月25日，星期天IIIB期T1-3N3根治性放化疗N3斜角肌/锁骨上/对侧淋巴结（不能手术，仅放化疗）

T4N2-3根治性放化疗第14页,共38页，2024年2月25日，星期天

成熟方案：

1.全身足疗化疗联合同步放疗：依托泊苷+顺铂同步61Gy放疗2.放疗增敏化疗联合放疗序贯巩固化疗：紫杉醇+卡铂同步61Gy放疗+足疗卡铂+紫杉醇化疗

第15页,共38页，2024年2月25日，星期天辅助化疗含顺铂的2药联合化疗80岁均可收益亚组分析：II、III期PS0-1长春瑞滨+顺铂更佳第16页,共38页，2024年2月25日，星期天随访2年内每6-12个月体格检查+胸部增强CT1次每年1次胸部CT平扫PET/CT及脑MRI不用于常规随访第17页,共38页，2024年2月25日，星期天

晚期IV期第18页,共38页，2024年2月25日，星期天局部+全身治疗治疗策略取决于转移部位、PS评分、EGFR/ALK突变TanyNanyM1aTanyNanyM1b

M1a对侧肺结节/胸膜结节/恶性胸膜(心包)积液M1b远处转移第19页,共38页，2024年2月25日，星期天

（1）孤立性转移IV期肺癌的治疗①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其它肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天（2）多发肺结节（同步/异时）IV期肺癌的治疗第21页,共38页，2024年2月25日，星期天（3）恶性心包/胸腔积液对明确诊断的癌性积液，行穿刺置管引流术。5-7天重复的顺铂等注入腔内。如果无积液流出，超声检查提示无积液，可拔出引流管，进行其他全身治疗。第22页,共38页，2024年2月25日，星期天（4）全身治疗一线治疗维持治疗二线治疗三线治疗最佳支持治疗第23页,共38页，2024年2月25日，星期天一线治疗含三种不同治疗方案。EGFR基因活化性突变者，采用TKI治疗ALK阳性者，克唑替尼治疗非EGFR突变、非ALK+者，采用联合化疗作为一线治疗。

铂类为基础的两药化疗使用4周期是标准治疗(1A级证据)。与最佳支持治疗或单药化疗比较，铂类为基础当代双药化疗延长生存期。

培美曲塞不用于鳞癌中。顺铂较卡铂或者非铂类方案疗效稍提高。非鳞癌、PS0-1、无咯血、转移性或复发的一线治疗：贝伐单抗；联合铂类；EGFR免疫组化+，西妥昔单抗（注意毒性）联合化疗

第24页,共38页，2024年2月25日，星期天顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞PS≧2多用单药：长春瑞滨吉西他滨培美曲塞紫杉类少联合：紫杉醇+卡铂培美曲塞+卡铂PS较差（PS3~4）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益第25页,共38页，2024年2月25日，星期天第26页,共38页，2024年2月25日，星期天第27页,共38页，2024年2月25日，星期天第28页,共38页，2024年2月25日，星期天顺铂/培美曲塞非鳞状癌第29页,共38页，2024年2月25日，星期天贝伐单抗非鳞癌无咯血史无血小板减少并造成出血风险的危险联合方案无未经治疗的中枢神经系统转移灶PS0-1除维持治疗，不应单独使用EGFRALK均阴性者：其联合化疗（推荐）第30页,共38页，2024年2月25日，星期天厄洛替尼复发/转移的化疗治疗失败者复发/转移EGFR突变者第31页,共38页，2024年2月25日，星期天克唑替尼ALK阳性者显著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困难第32页,共38页，2024年2月25日，星期天西妥昔单抗EGFR表达PS0-1无脑转移既往未接受过化疗/抗EGFR治疗西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂