ESC急性肺栓塞指南解读课件

2014ESC急性肺栓塞诊治指南解读

郭新贵

复旦大学附属华东医院

急性肺栓塞治疗指南更新

2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。

急性肺栓塞的自然病程

APE

50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7天；10%患者死于APE症状出现后1小时。5-10%APE表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据。90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。O.5-5%的被治疗过的APE患者出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50%在3个月复发。易患因素

静脉血栓栓塞易患因素

静脉血栓栓塞易患因素

超声心动图；（肺动脉高压、右心功能受损)CT肺血管造影(CTPA)；是目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成）（CTPA；栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态及肺灌注情况）肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全必要时行介入治疗和局部溶栓治疗磁共振肺动脉造影(MRPA)；具有潜在的识别新旧血栓的能力核素肺通气/灌注扫描；慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断辅助检查（确诊性检查）

2008ESCAPE诊断和治疗指南

（溶栓治疗）

心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗(1A)

高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗(IIIB)非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压(收缩压<90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)；右心室功能不全征象，心电图改变；新发完全性或不完全性右束支传导阻滞,胸前导联ST段抬高或压低、T波倒置。溶栓时间窗；在APTE起病48小时内溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用

溶栓治疗

VitaminK拮抗剂(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺达肝癸至少5天(untilINR>2)初始治疗（怀疑PTE开始）长期治疗急性PTE推荐在第一天即启用VKA+2008ESCAPE诊断和治疗指南（抗凝治疗方案）可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝2008急性肺栓塞诊治流程2014ESCAPE诊断和治疗指南

更新1：细化危险分层

新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（ⅠB）。非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA。简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90%这6个项目，每项计1分

年龄≥

55岁

１分

心力衰竭/肺部疾病１分肿瘤１分

脉搏≥110次/分１分

收缩压＜100mmHg１分

动脉血氧饱和度＜90%１分细化危险分层

2014ESCAPE诊断和治疗指南（诊治流程）

更新2：推荐新型口服抗凝药

近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ⅠB）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。

推荐新型口服抗凝药

新指南对APE长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指南指出，大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（ⅡaB）。此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（ⅡbB）。

抗凝治疗疗程PE长期抗凝的目的；预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发。PE患者应至少接受3个月抗凝治疗；PE患者接受3、6、12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相同无限期抗凝治疗可使VTE的复发减少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血风险抵消；

更新3：关注长期并发症

APE病例

患者，男性，41岁。2014年3月24日下午入院。

出现胸闷、心慌、气短，２天，稍快走或登一楼就感心慌、气短。

3月24日上午门诊查肺CT；左肺上叶尖后段少许纤维灶，散在磨玻璃影（充气不良待排），两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积液。

查Pro-BNP9000pg/ml。静息心电图显示；窦性心动过速（120—130次/

分），前壁导联ST段改变。考虑肺炎，心功能不全。

UCG（3月26日）；右房、右室扩大，右室收缩功能减退，肺动脉增宽，重度肺动脉高压（75mmHg），少量心包积液。

急查D-二聚体阳性，定量；6.91mg/L（3月25日）高度怀疑肺栓塞，26行肺CT造影(CTPA)

入院心电图（3/24/2014)入院胸片（3/24/201414)肺动脉造影（3/26/2014)肺动脉造影（3/26/2014)CTPA；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大治疗经过

2014年3月26日下午4点肺CT造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大收到肺CT造影结果的口头报告后，3月26日下午5点开始溶栓治疗

溶栓治疗；肝素3000u，静脉推注rt-PA（爱通立）15mg在30分钟内静脉滴完rt-PA35mg在90分钟内静脉滴完肝素12500u静脉滴注，600u/h，维持48小时

低分子肝素0.4mg，皮下，bid华法林2.5mg，qd

溶栓治疗后心电图

凝血功能及D-二聚体变化日期PTINRAPTTD-dimmg/L2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.502014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17

2周后复查肺动脉造影（4/8/2014)CTPA；两侧肺动脉栓塞部分溶解治疗结果

治疗2周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。UCG（3月28日）；肺动脉高压（50mmHg）,出院前UCG（4月8日）；肺动脉高压（30mmHg）出院前华法林3.75mg，qd（INR2.75)，建议华法林长期服用；1.出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声（考虑附壁血栓）2.2012年9月患肺炎合并胸腔积液，在我院呼吸科住院治疗两周，痊愈（回顾分析，也应该是肺栓塞）2014年4月10日出院，建议每月复查超声，6月复查CTPA

CTEPH病例

患者，男性，38岁，2013年4月28日入院。2012年2月起出现反复气急、咳嗽，偶有痰中带血丝，反复在外院就诊，肺CT提示肺部感染，经抗感染、止血等治疗后症状仍反复。

2013年4月24日中山医院查D-dim2.13mg/L，4月28日肺动脉CT：肺动脉主干及分支广泛栓塞入院查心超提示肺动脉重度高压（收缩压100mmHg）,右房右室扩大，三尖瓣轻到中度反流予阿替普酶50mg静脉溶栓，溶栓后先后低分子肝素、华法林抗凝，5月2日复查心超提示肺动脉压仍重度增高（100mmHg）5月