胆总管结石护理教学查房教学培训课件

胆总管结石胆胰外科教学查房汇报人：xxxxx目录CONTENTS第一部分病例导入第二部分定义病理第三部分临床表现第四部分辅助检查第五部分护理计划第六部分健康教育病例导入现病史：

患者，女，56岁，因“胆道结石伴感染”于2014年2月28日在局麻下行ENBD，术后胆汁引流畅，4月6日无明显诱因出现右上腹痛伴恶心、呕吐、腰背部不适，无高热、寒战、腹泻等。患者急诊入我院，B超示：胆总管下段结石伴胆道扩张。予抗炎、保肝、解痉等对症处理后疼痛稍缓解。既往史：

患者于2008年行左乳癌改良根治术，2013年行胆囊切除术。无药物过敏史010203专科检查：

神清精神可，全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌，浅表淋巴结无肿大，腹饱满，右上腹深压痛，无反跳痛，肝肋缘下无触及。病例导入实验室检查：B超示胆总管下段结石伴胆道扩张。生化：2014/4/9：ALT：384IU/L,AST:362IU/L,ALP:519IU/L,GGT:453IU/L,总胆红素：63.68mmol/L,非结合胆红素24.42mmol/L,结合胆红素21.04mmol/L。2014/4/10：CA-199:28.41U/ml,FIB:5.39G/L,2014/4/12:WBC：2.93×10^9,RBC:3.63×10^12,淋巴比43%，中性比49.5%，ALT：303IU/L,AST:212IU/L,ALP:533IU/L,总胆红素32.8mmol/L,直接胆红素13.6mmol/L,白蛋白：33g/L。2014/4/15:WBC:2.93×10^9/L，2014年4/16:患者在气管内麻醉下行胆总管切开取石术＋T行管引流术，04胆总管结石定义：胆总管结石多由胆囊结石和（或）肝内胆管结石排出所致，少数原发于胆总管。原发性胆总管结石主要为胆色素结石或混合型结石。0102病理生理：胆总管结石多发于胆总管中下段，其病理变化包括1：胆道梗阻，多为不完全性，结石上方胆总管及肝内胆管不同程度扩张和管壁增厚；2：继发胆道感染，多由梗阻和胆汁淤积诱发，可发展为化脓性胆管炎；3：肝细胞损害；4：胆源性胰腺炎，结石嵌顿常于壶腹部可损伤胰管。临床表现Charcot三联症平时无症状或仅有上腹部的不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为Charcot三联症0102症状：1、腹痛：多位于右上腹、剑突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，常伴有恶心呕吐（该患者入院时右上腹深压痛，伴恶心呕吐）。

2、寒战与高热：胆管炎时胆道内压力增高，胆汁内细菌和毒素经由毛细血管逆流入血(多为G-)，体温可高达39-40℃，呈弛张热

3、黄疸：多为胆道梗阻所致，黄疸轻重及其发作、持续时间受胆管梗阻程度、是否并发感染等因素影响。

4、伴发胆源性胰腺炎症状：中上腹痛、发热、血淀粉酶和脂肪酶升高等，严重时可发生MODS，ARDS等临床表现体征1、腹部压痛剑突下和右上腹部可有深压痛，胆囊炎存在时可伴有murphy征阳性，发生胆汁外渗时、胆总管壁坏死时，可伴有腹膜刺激征。2、偶尔触及肝脏对称性肿大。0102并发症：急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎，胆管炎性狭窄和胆道出血相对较少。辅助检查实验室检查：1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可达（15-35）×10^9，中性粒细胞比例在0.9左右；2.肝功能：胆红素升高，谷氨酰胺转移酶、碱性磷酸酶和（或）转氨酶升高，随腹痛缓解下降可至正常0102影像学检查：1，B超，首选，其敏感性22%-80%，但结石细小或存在肠道气体干扰时，难以发现结石；2、超声内镜：敏感性较高，且很少受到结石大小和胆管内径的影响，但属于侵入性的操作；3、ERCP：是长期公认的诊断胆总管结石的金标准，但有一定的并发症。处理原则胆总管结石治疗：以手术治疗为主，原则为尽量取尽结石，解除胆管梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。0102顺序1、胆总管切开取石、T管引流术：为首选方法（可保留正常的Oddi括约肌功能）放置T管目的：引流胆汁和减压；引流残余结石；支撑胆管。

2、胆肠吻合术该术式因放弃了Oddi的功能，现已很少用了

3、微创外科治疗Ercp+EST护理计划护理诊断：1.急性疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关4、有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关5、清理呼吸道低效：与术后卧床、切口麻醉、痰液不易咳出有关6、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关7、潜在并发症：出血、胆漏、感染等01围手术期护理术前护理：1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医师，积极处理；2、缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素。对于诊断明确且剧烈疼痛者，可给予解痉镇痛药，禁用吗啡；3、降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降或药物降温，遵医嘱应用足量有效抗生素（患者术前体温处于正常范围内）；4、营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食或不能经口进食者，可给予肠外营养途径（遵医嘱予抗炎、保肝、护胃、补液等营养支持）；5、纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k110mg，纠正凝血功能，预防术后出血。01围手术期护理术后护理1、病情观察：生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏2、营养支持：术后禁食、胃肠减压者通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水电解质等，维持良好的营养状态。3，T管引流护理：（1）妥善固定：将T管固定于腹壁，防止活动、翻身时管道滑脱；（2）加强观察：（3）保持引流通畅：（4）预防感染（5）拔管02并发症并发症的预防和护理1）出血：护理措施：严密观察生命体征和腹部体征（腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml/h，持续3h以上伴有心率增快、血压波动时提示腹腔内出血；T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样可伴有心率增快、血压下降等休克表现时提示胆管内出血）；改善和纠正凝血功能：遵医嘱予VitK110mg肌注，bid。（2）胆瘘：病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流出黄绿色样液体常提示胆瘘。

护理措施：引流胆汁；维持水电解质平衡；防止胆汁刺激和损伤皮肤。01健康教育1，饮食指导：合理饮食，少量多餐，进食低盐低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食。2，定期复查3，带T管出院病人的指导：穿宽松柔软的衣服，防止管道受压；淋浴时可用薄膜覆盖引流管处，以防感染；避免重体力劳动以免牵拉管道脱出。出现引流异常或管道脱出时，及时就诊。01谢谢观看胆道损伤的护理姓名：xxx主要内容一胆道损伤的相关知识二胆道损伤的护理原则11胆道损伤的相关知识1基本概念2临床表现3诊断与治疗一胆道损伤的相关知识1基本概念胆道损伤是指创伤或者腹部手术误伤引起的肝内、外胆管的损伤，分为创伤性和医源性胆道损伤两大类，后者占绝大多数。

各种胆管损伤的直接结果常表现为胆管感染、胆管狭窄（不全梗阻）和（或）胆瘘形成，以及诸多的继发性肝脏和全身的损害。1基本概念医源性胆道损伤是指外科手术时意外的造成胆道损伤，通常是肝外胆道的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生，肝移植术后胆管狭窄的发生亦时有报告。1基本概念医源性胆道损伤的病因1.解剖因素

胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。1基本概念医源性胆道损伤的病因2.病理因素如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。1基本概念医源性胆道损伤的病因3.技术因素手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。2临床表现1.早期胆管损伤（1）胆漏多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。（2）阻塞性黄疸见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。病人常感到上腹部不适，小便呈深黄色。（3）胆总管十二指肠内瘘一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物。病人常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。（4）感染胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。2临床表现2.晚期胆管狭窄（1）反复发作的胆道感染晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联症。（2）阻塞性黄疸胆管狭窄是一渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。（3）胆汁性肝硬化由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，病人因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织的变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。（4）胆管结石胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。3诊断及治疗诊断：胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的病人应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影（MRCP）、T形管胆道造影等检查，以明确诊断。ERCP3诊断及治疗治疗：处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。1.术中诊断的胆管损伤术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。2.术后早期诊断的胆管损伤术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。3.晚期胆管狭窄晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。22护理原则二护理原则1术前护理2术后护理3小结1.心理护理胆道损伤病人多需再次手术治疗，大多数病人由于第一次手术的失败，担心治疗后的效果不佳，易产生疑虑、焦虑和恐惧等不良心理。1术前护理1.心理护理对此应采取以下护理措施:关心体谅病人,耐心向其解释有关本病的知识及相关治疗与护理的重要性,说明心理因素、精神状态与肝胆疾病预后的关系,帮助患者重树战胜疾病的信心;介绍本病的治疗现状,成功病例及主管医师的技术水平和高度的工作责任心,使患者对所接受的治疗充满信心。1术前护理2.减轻焦虑患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。1术前护理2.减轻焦虑对此应采取如下措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。1术前护理3.营养支持营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。1术前护理1.发热护理

术后常规抗炎治疗

5～7

d；注意保暖、防止受凉，多饮水；体温超过

39℃，予以物理或药物降温，出汗多时静脉补液，保证液体人量

，同进加强口腔和基础护理。

2术后护理2.功能损害的护理

由于术前较长期胆汁淤积所致，肝功能酶系出现持续性增高，可持续1～3

w或更长。术后注意观察大小便情况、皮肤巩膜颜色及腹围大小变化

，同时还应注意神志变化，警惕肝昏迷发生；手术治疗胆道通畅后食欲逐渐恢复，鼓励患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、鱼和瘦肉，保证热量的供给，以降低肝糖元分解，减轻肝脏负担；有肝功能损害病人，嘱其卧床体息，保证充足睡眠，讲解相关知识，取得病人配合，准确执行保肝护肝支持治疗，促进肝功能恢复。

2术后护理3.腹部及全身情况的观察与护理

术后严密观察患者有无腹痛、腹胀、恶心,有无腹部压痛、反跳痛以及肌紧张,注意体温、脉搏、血压、呼吸的变化,及时发现术后内出血、胆瘘及腹腔内化脓性感染等严重并发症。2术后护理4.引流管的观察与护理

胆道修复术后一般均须置“T”形管或“Y”形管作内支撑引流。支撑时间至少6～9个月,既保持了胆道的正常解剖结构,又保证了吻合口胆道上皮的生长。2术后护理4.引流管的观察与护理

引流管的护理要点:稳