达芬奇手术机器人的手术配合教学培训课件

达芬奇手术机器人的手术配合主讲人：XXX主要内容1概述2优点缺点3适应症与禁忌症4手术护理配合2CompanyLogo11概述概述定义1达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。达芬奇机器人由三部分组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。目前我国约有33台“达芬奇”。介绍2达芬奇机器人是目前最先进的机器人手术辅助系统，为微创技术的较高阶段，其仅通过4～6个钥匙孔样操作通道行手术精细操作，是新一代微创外科技术的代表。其借助智能化机械臂辅助及高清3D显像系统等设备,融合诸多新兴学科,实现了外科手术微创化、功能化、智能化和数字化程度。其设计目的是通过使用微创方法，实施复杂的外科手术。简单地说，达芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统。概述组成3概述达芬奇机器人由三部分组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。1.外科医生控制台主刀医生坐在控制台中，位于手术室无菌区之外，使用双手(通过操作两个主控制器)及脚(通过脚踏板)来控制器械和一个三维高清内窥镜。正如在立体目镜中看到的那样，手术器械尖端与外科医生的双手同步运动。组成3概述2.成像系统成像系统内装有外科手术机器人的核心处理器以及图象处理设备，在手术过程中位于无菌区外，可由巡回护士操作，并可放置各类辅助手术设备。外科手术机器人的内窥镜为高分辨率三维(3D)镜头，对手术视野具有10倍以上的放大倍数，能为主刀医生带来患者体腔内三维立体高清影像，使主刀医生较普通腹腔镜手术更能把握操作距离，更能辨认解剖结构，提升了手术精确度。组成3概述3.床旁机械臂系统床旁机械臂系统是外科手术机器人的操作部件，其主要功能是为器械臂和摄像臂提供支撑。助手医生在无菌区内的床旁机械臂系统边工作，负责更换器械和内窥镜，协助主刀医生完成手术。为了确保患者安全，助手医生比主刀医生对于床旁机械臂系统的运动具有更高优先控制权。临床应用4概述达芬奇手术机器人系统已经广泛地在多学科得到了应用，例如：泌尿外科、心脏外科、胸外科、胃肠外科、肝胆外科、妇产科、普外科、耳鼻喉科。截止目前，卫计委共同意了57台达芬奇手术机器人的申请。保守估计，2015年我国达芬奇手术机器人累计装机量60台左右，2018年累计装机量120台左右；2015年底，达芬奇手术机器人累计完成量将超过2万例，2018年当年的手术量将超过2万例。22优点缺点优点1微创性达芬奇手术机器人的出现结束了开放性手术的时代，它的最小创口只需要1cm，目前所使用的第二代机器人系统已经配备了5mm的操作器械，正在研制的新一代的机械臂将进一步减小；使医生手术时具有更高的灵活度和舒适度。患者术后恢复好疼痛减轻、恢复快、住院时间短，输血概率降低。另外由于病人体内完全由器械操作，使得术后感染的风险几乎降到零。优点缺点优点1安全稳定性达芬奇手术机器人会根据主刀医生的命令严格执行工作，机器人借助计算机系统能将生理震颤减小到最低，使得在进行血管复杂、空间狭小的手术时，机器人的机械手会精准的到达操纵者所要去的地方，并且角度灵活，优势明显。优点缺点优点1清晰精确性借助高清摄像头和三维影像成像系统，在多个摄像机的视野中，医生可以更清新的看到手术部位的具体情况，以此做出明确的判断，提高了手术的成功率和精细程度。优点缺点缺点2无触觉性医生在借助机器人系统进行手术的时，由于机械手不能完全代替人手，无法感知所用力度及器官的耐受度。安装操作复杂性机器人系统的安装非常复杂，且机器及其保养成本巨大，导致无法在国内大规模迅速发展此技术。系统的技术复杂学习曲线较长，医师与系统的配合需要长时间的磨合。优点缺点33适应症与禁忌症适应症1一般地说，大部分普通外科的手术，达芬奇机器人都能完成。如阑尾切除术，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、疝气修补术、结肠切除术、脾切除术、肾上腺切除术，还有卵巢囊肿摘除、宫外孕、子宫切除等。随着达芬奇机器人技术的日益完善和医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术。适应症与禁忌症禁忌证（同腹腔镜的禁忌症）1严重的心、肺、肝、肾功能不全。盆、腹腔巨大肿块盆、腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。严重的盆腔粘连：多次手术造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如输尿管、肠曲的粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织的损伤。其他不能进行腹腔镜的手术。适应症与禁忌症44手术护理配合术前准备1术前访视应评估患者的生理及心理状态了解患者的既往病史与现病史；耐心细致地向患者与家属介绍达芬奇手术机器人系统的特点安全性；介绍手术当日的流程与注意事项；安置体位合理稳妥地安置体位能为手术操作建立一个良好的具有保护性的手术野手术过程中注意观察患者肢体的受压情况保证其处于功能位。手术护理配合术前准备1达芬奇系统的准备工作巡回护士按手术特点，将达芬奇手术机器人系统的各组成部分在手术室内进行合理的定位放置：患者手术车放置在手术台旁的消毒区域内，摄像系统平车放置在消毒区域之外；外科医师控制台放置在能够直视患者的无菌区域之外；正确地连接系统的相关部分。进行系统自检，确认图像信号、音频信号、数据传递及机械手臂均处于待机状态；预调仪器的各参数。手术护理配合术前准备1器械护士提前30分钟上手术台，除整理器械台、清点手术器械、纱布和缝针外，还需与巡回护士协作，按顺序逐个将机械手臂覆盖无菌保护罩，而后再次确定各机械臂的位置。器械护士在巡回护士的配合下调节光源亮度，分别校准30°和0°两个内窥镜镜头的白平衡、焦距及该系统特有的内窥镜校准目标，确保校准目标无任何倾斜。手术护理配合术中配合21器械护士的台上配合器械护士要协助医生置入穿刺器并建立气腹,12mmTrocar入腹腔后连接CO2气腹管，建立气腹腔。放入镜头探查腹腔或胸腔，在显示屏指引下，依次完成其余穿刺器的置入。协助医生完成所有机械臂与穿刺器的连接及所需器械的安装。术中要熟悉手术步骤，及时、准确地传递各种所需器械和物品，协助医生更换器械并随时清洁使用过的器械。时刻关注显示屏上和各机械臂上的信号,对于出现的问题能够以最快的速度找出原因并排除。手术护理配合术中配合22巡回护士的台下配合术中要求巡回护士根据手术需要将患者手术车推至手术床旁的合适位置,及时调节术野的亮度和气腹机的压力,正确设置辅助设备如高频电刀ESUs、超声刀的参数,严密观察患者的各项生命体征和尿量,准备各种抢救设备和物品,当遇到紧急情况需要开放时,保证物品及时供应。手术护理配合术后整理31关闭系统手术结束或中转开放时,要正确关闭达芬奇系统。取下器械和腔镜,移开机械臂,撤去所有无菌保护罩,将手术车所有关节折叠至储存位置,关闭系统。此时注意记录显示屏上的器械剩余生命。手术结束后整理光电缆并盖上保护帽,使所有系统归位。手术护理配合术后整理32器械及腔镜的清洗与消毒

达芬奇专用器械的清洗与消毒遵循“擦洗-冲洗-灌注和超声波清洁-重复清洗-重复擦洗-漂洗-干燥-润滑-消毒”这一过程,有效消毒方式为预抽真空蒸汽高压灭菌。镜头的清洗中除去超声过程，其灭菌采用过氧化氢低温等离子方式灭菌。其他部件如光纤管、镜头臂及镜头上的适配器等均采用过氧化氢低温等离子方式灭菌。手术护理配合酒精性肝硬化护理教学查房主要内容1病历简介2护理原则3PICC的健康宣教患者xxxx，男，52岁，腹泻20余天，伴血便，无恶心呕吐。11月16日急诊120入院。查体：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。巩膜皮肤黄染，心律齐，70次/分，未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下二指。脾肋未触及。余查体无特殊。既往史：有饮酒史。余无特殊。一病历介绍辅助检查：腹PCT提示：腹腔密度降低。实验室检查：肝功能示：谷草转氨酶164U/L总胆红素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,钾2.6mmol/L，钠132mmol/L氯93mmol/L血常规：血红蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,红细胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚体2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚体1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚体1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚体8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚体3.54mg/L一病历介绍诊断酒精性肝硬化肝性脑病肝功能衰竭高脂血症血凝异常诊疗计划护肝治疗退黄疸治疗冷沉淀改善凝血功能冬眠合剂治疗一病历介绍酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致的肝硬化。是酒精肝的终末阶段。酒精性肝硬化的发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关。一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮酒比间断饮酒的危害性大。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50岁左右出现症状，男女比例约为2：1，常于60岁前后死亡。早期常无症状，以后可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈出血及鼻出血等。面色灰黯、营养差、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性肿大、掌挛缩男性乳房发育、睾丸萎缩和阴毛呈女性分布厌氧菌所致的原发性腹膜炎，肝性脑病等。临床表现蜘蛛痣肝掌本病无特效治疗，关键在于戒酒和早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症；对有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出血的有效措施，包括选择好适应证和时机进行手术治疗。治疗二护理原则护理诊断2护理目标3护理评估1护理措施41.致病因素了解有无病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染）或输血史；有无长期大量饮酒；有无在血吸虫病流行区生活史；是否患有引起肝脏淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝内胆汁淤积的疾病；有无长期服用某些损肝药物或反复接触某些化学毒物；有无遗传和代谢疾病（如肝豆状核变性）；有无营养障碍；护理评估2.身体状况（1)代偿期：可有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

(2)失代偿期：肝功能减退表现：

①消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。

②出血征象：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等。

③内分泌功能失调表现：肝掌，蜘蛛痣。门静脉高压：侧枝循环建立与开放、脾大、腹水肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛3.心理社会状况护理评估肝硬化腹水4.辅助检查肝功能检查如血清白蛋白、血清转氨酶等有无异常及其程度；血常规检查有无全血细胞减少；腹水是漏出液还是渗出液；血氨是否增高，有无氮质血症；有无电解质和酸碱平衡紊乱；内镜直视有无食管、胃底静脉曲张及其程度、范围；X线检查食管有无虫蚀样充盈缺损、胃底有无菊花样充盈缺损；B超和CT检查显示的肝脾大小、腹水情况，有无门静脉增宽等。护理评估肝硬化CT营养失调低于机体需要量与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。体液过多与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关疲乏与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。有皮肤完整性受损的危险与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。护理诊断病人营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。病人的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。病人生活自理能力增强，活动耐力有所增加。病人情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。病人皮肤保持完整病人能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。护理目标（一）生活护理1.指导合理饮食（1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。（2）饮食护理要点：①病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1～1.5g。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质；②补充足够维生素；③有腹水者应低盐或无盐饮食④食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；2.指导休息与活动护理措施（二）病情观察病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。护理措施（三）心理护理与病人讨论引起疾病有关的危险因素，讲解疾病的发生过程，提供病人所需合适的学习资料。讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制等，正确留取各类标本。尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理护理措施（四）腹水的护理体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内。遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。协助腹腔放液或腹水浓缩回输。腹腔穿刺放腹水护理皮肤护理护理措施（五）潜在并发症的护理注意观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况保证身心两方面休息，减少交流时间保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理指导病人在呕血时采用侧卧位病人大量出血时，及时通知医生床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。护理措施肝性脑病原理（五）治疗配合1.用药护理：明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。2.引流管护理护理措施病人能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。能否陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适是否有所减轻。能否按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。皮肤有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。病人有无黑便或/和呕血、行为异常等并发症的表现。护理评价

PICC是最安全的中心静脉输液工具之一，目前临床应用较广泛。PICC置管是将中心静脉导管由外周血管送入中心静脉的一种方法，现已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。它避免了反复静脉穿刺所导致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死。二PICC置管健康教育适应症肿瘤病人化疗静脉应用高渗、强酸、强碱、高浓度、刺激性药物需长期静脉输液、周边静脉状况不好TPN营养支持PICC适应症与禁忌症禁忌症有全身感染或预定置管部位有感染。预定置管部位有放疗史、静脉血栓史、外伤史、血管外科手术史、乳癌根治术后患者。置管目的减少药物对外周血管的刺激，保护血管，防止静脉炎的发生。预防药物外渗导致局部红肿、坏死、感染。减少反复穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC优点:只需外周穿刺，护士可操作，穿刺危险小、创伤小、成功率高。外周留置感染率低，经济有效，且容易拔管，能提供稳定的静脉输液、采血途径。减少静脉炎发生，不影响工作和学习，提高了肿瘤患者的生存质量。不受年龄限制，可长期留置。置管前健康宣教置管过程中可能发生的情况穿刺失败送管困难、拔导丝困难出血局部神经、动脉损伤可能刺激神经导致心率失常可能置管前健康宣教置管后可能发生的并发症和意外穿刺处渗血、渗液、疼痛、感染机械性静脉炎发生纤维蛋白鞘形成穿刺肢体水肿、血栓形成导管断裂、位移、阻塞发生以上情况时，需及时治疗甚至拔管可能！机械性静脉炎PI