胸部损伤的护理

胸部损伤的护理

教学目标：

掌握：1、胸腔闭式引流的护理措施

2、指导病人腹式呼吸及有效咳嗽方法熟悉：1、肋骨骨折及气胸的临床表现2、肋骨骨折的护理措施了解：肋骨骨折的病理生理第2页,共42页，2024年2月25日，星期天胸部损伤定义：胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致。包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨及胸骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、心脏损伤等，有时可合并腹部损伤。第3页,共42页，2024年2月25日，星期天一、解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨肌群、软组织、皮肤

胸部胸膜--脏、壁层

脏器--心、肺、食管、气管

、主动脉、

大血管、迷走神经、作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：

正常胸膜内呈负压，约-8~-10cmH2O，如果负压消失，肺即萎缩，所以在胸部损伤或开胸后，保持胸膜腔内负压至关重要。第4页,共42页，2024年2月25日，星期天

胸部的解剖生理

第5页,共42页，2024年2月25日，星期天胸膜第6页,共42页，2024年2月25日，星期天 二、胸部损伤分类胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通，可分为：

闭合性损伤：开放性损伤：

第7页,共42页，2024年2月25日，星期天暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤、创伤性窒息

第8页,共42页，2024年2月25日，星期天利器、火器开放性损伤（重）气胸血胸呼吸、循环损伤衰竭、死亡第9页,共42页，2024年2月25日，星期天常见临床表现第10页,共42页，2024年2月25日，星期天（ 一）肋骨骨折

人群：中老年人分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)

第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折断(肋弓，与胸骨相连弹性大第11-12肋骨较少发生骨折(游离)第11页,共42页，2024年2月25日，星期天第12页,共42页，2024年2月25日，星期天1.病因第13页,共42页，2024年2月25日，星期天2.临床表现

局部疼痛，深呼吸咳嗽或变动体位时加重，严重者可出现不同程度的呼吸困难，发绀，休克等，受伤处胸壁肿胀，压痛，骨折移位时可触及骨擦音，多根多出处肋骨骨折可见反常呼吸，病人常伴有明显呼吸困难，刺破肺出现血气胸表现。第14页,共42页，2024年2月25日，星期天反常呼吸运动第15页,共42页，2024年2月25日，星期天3.处理原则

1）闭合性单处肋骨骨折A.镇痛——采用药物或肋间神经阻滞。B.固定胸廓——胸带或宽胶布C.防治并发症——鼓励病人咳嗽排痰。2）多根多处肋骨骨折固定软化胸壁，现场急救可用手掌或坚硬的垫子施压于软处胸壁，错位较大的病人采用内固定法。3）开放性肋骨骨折清创，固定骨折断端，如胸膜腔已刺破行胸腔闭式引流。第16页,共42页，2024年2月25日，星期天第17页,共42页，2024年2月25日，星期天（二）气胸概念：胸膜腔内积气病因：多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致分为：闭合性、开放性和张力性第18页,共42页，2024年2月25日，星期天第19页,共42页，2024年2月25日，星期天第20页,共42页，2024年2月25日，星期天闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲第21页,共42页，2024年2月25日，星期天1、临床表现

1）闭合性气胸少量积气，肺萎缩<30%，无明显症状，大量积气常有明显呼吸困难，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。2）开放性气胸常有明显呼吸困难，甚至休克，伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。3）张力性气胸严重呼吸困难，发绀，大汗淋漓，意识障碍等，常有皮下气肿，叩诊高度鼓音，呼吸音消失。第22页,共42页，2024年2月25日，星期天2、处理原则

1）闭合性气胸:少量，肺萎缩<10%，自行吸收，大量肺萎缩>50%，行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。2）开放性气胸立即封闭伤口，送医院后给吸氧，补充血容量，清创缝合伤口，胸腔闭式引流等。如有胸内器官损伤或进行性出血，需开胸探查。3）张力性气胸可迅速致死，抢救要争分夺秒，立即胸膜腔排气减压，可用一个或几个粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸腔。转运过程中于插入针头的接头处绑一个橡胶手指套，顶端剪1cm开口，可起活瓣作用。送达医院后吸氧，胸腔闭式引流。第23页,共42页，2024年2月25日，星期天（三）血胸胸膜腔内积血称之为血胸。常与气胸同时存在，称血气胸。第24页,共42页，2024年2月25日，星期天1、临床表现

少量血胸（成人0.5L），无明显症状。中量血胸（成人0.5L~1L）和大量血胸（成人1L以上），可出现气促，脉搏增快，血压下降等低血容量性休克症状，伤侧胸腔叩诊浊音，呼吸音减弱。第25页,共42页，2024年2月25日，星期天2、处理原则

非进行性血胸，可行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。出现下列情况提示胸腔内进行性出血应及时开胸探查。1）脉搏逐渐增快，血压下降，或补充血容量血压仍不稳定。2）胸腔闭式引流量大于200ｍl／小时，连续三小时。3）血红蛋白，红细胞计数，红细胞比容进行性降低。第26页,共42页，2024年2月25日，星期天(四)心脏损伤心脏挫伤

临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏结构和功能变化）处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭心脏破裂临床表现：开放性损伤出血-休克-死亡；闭合性损伤低血容量-休克、颈静脉怒张Beck三联征静脉压升高心搏微弱、心音遥远动脉压降低，脉压小检查：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积血及积血量）处理：手术抢救第27页,共42页，2024年2月25日，星期天三、护理措施（1）现场急救1、加压包扎，消除反常呼吸2、开放性气胸：立即封闭伤口3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流第28页,共42页，2024年2月25日，星期天

（2）病情观察1.严密观察生命体征的变化2.观察有无气促、发绀、呼吸困难等症状3.有无气管移位、皮下气肿第29页,共42页，2024年2月25日，星期天（3）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人腹式呼吸，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.必要时吸痰,气管切开。第30页,共42页，2024年2月25日，星期天

腹式呼吸：病人仰卧，腹部置3-5kg沙袋或放上病人的手掌，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降成舟状腹，呼吸动作缓慢均匀8-12次∕分。第31页,共42页，2024年2月25日，星期天有效咳嗽方法：先叩背(由外向内,由下向上)站于术侧，一手置于肩膀,另一手置于伤口下支托胸部,嘱其放松，瞩病人匀速呼吸,轻咳几声,待痰液松动深吸一口气后屏气2-3秒，然后用力从胸部深处咳出，必要时可用食指和中指刺激胸骨上窝或环状软骨处,引起刺激性咳嗽反射。

第32页,共42页，2024年2月25日，星期天（4）维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡（5）减轻疼痛与不适1.胸带固定，1%普鲁卡因封闭2.遵医嘱使用止痛剂

第33页,共42页，2024年2月25日，星期天

（6）预防感染1.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰2.保持胸腔闭式引流通畅3.遵医嘱使用抗生素（7）心理护理第34页,共42页，2024年2月25日，星期天（8）胸腔闭式引流患者的护理

第35页,共42页，2024年2月25日，星期天1.原理胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理特点设计。正常胸内呈负压（-8--10CM水柱），利用大气压强原理，当胸膜腔内积气或积液形成高压，借助重力作用胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内，依靠水封瓶中的液体使空气与外界隔离。第36页,共42页，2024年2月25日，星期天2.位置气胸—锁骨中线第二肋间胸腔积液—腋中线、腋后线第7、8肋间第37页,共42页，2024年2月25日，星期天3.护理

（1）位置。病人取半坐卧位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60~100cm处即在床旁地面使导管保持低位引流.

（2）妥善固定，防止脱出。1）如引流管脱出胸腔，应立即封闭伤口，用无菌敷料封闭。报告医生处理，切不可将脱出的引流管再插入，以免造成损伤和感染。2）如水封瓶衔接部位脱节时，应立即将引流管上端夹闭。

第38页,共42页，2024年2月25日，星期天（3）连接胸腔至水封瓶的管道必须保持密闭状态(长管位于液面下2-3cm)，水封瓶内倒外用盐水300ml至0位线并标记第39页,共42页，2024年2月25日，星期天

(4)无菌操作。每天更换水封瓶和瓶内的外用盐水，需双重夹闭，不让外界空气进入胸腔。第40页,共42页，2024年2月25日，星期天

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