第7章 护理程序课件

第7章护理程序第7章护理程序(2)学习目标掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理掌握护理诊断的概念、组成熟悉护理程序的理论基础了解护理程序的发展史第7章护理程序(2)第1节护理程序的概述（一）护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序第7章护理程序(2)护理程序(nursingprocess)：是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理步骤或行动，是一种系统地解决问题的方法。护理程序包括五个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。第7章护理程序(2)

图7-1护理程序各步骤关系图评估诊断计划实施评价第7章护理程序(2)1955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序

（二）护理程序的发展历史（了解）评估—计划—评价评估—计划—实施—评价评估、诊断、计划、实施、评价第7章护理程序(2)三、护理程序的理论基础一般系统论人类基本需要层次论压力与适应理论沟通理论第7章护理程序(2)一般系统理论是护理程序的基本结构框架图7-2护理程序系统示意图经护理后病人的健康状态

反馈

评估

评价

输入

护理系统

输出病人健康状态、护理人员状况、医疗设施条件等

反馈病人已达健康目标，停止护理程序病人未达到健康目标，修订计划，继续护理程序诊断、计划、实施第7章护理程序(2)第2节护理程序的步骤李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：体温39.6℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压148/102mmHg；病人面色潮红，触摸发热，神志清楚，主诉疲乏、无力、头痛、头晕，病人极度烦躁，痰液粘稠不易咳出，口腔内有一0.5cm大小溃疡，生活不能自理。问题思考：

1．根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出4～5个护理诊断，并排列优先顺序。

2．就其中一项护理诊断制定护理措施，并以PIO格式记录。

案例7-1：第7章护理程序(2)

护理程序由护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施和护理评价五个基本步骤组成（图7-3）。它是一个持续循环的过程，各步骤之间相互关联，具有交叉运用的特性。第7章护理程序(2)护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价护理程序

1.收集资料1.确定护理诊断1.排列护理诊断的顺序1.实施方法1.收集资料

2.整理分析资料2.制定护理目标2.实施步骤2.与护理目标进行

3.记录资料3.制定护理措施比较并做出判断

4.书写护理计划3.修订护理计划图7-3护理程序的基本步骤第7章护理程序(2)定义:指有目的、有计划、系统地、连续地收集、分析和记录护理对象有关健康资料的过程。此步骤是护理程序的基础，在护理程序中很关键。一、护理评估第7章护理程序(2)

（一）收集资料

1．收集资料的目的（1）为作出正确的护理诊断提供依据。（2）为制定护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）为护理教学、科研积累资料。第7章护理程序(2)护理体检一般资料心理社会方面资料的内容Thisisaplaceholdertext.生活状况及自理能力2．资料的内容第7章护理程序(2)2．资料的内容

（1）一般资料（2）生活状况及自理程度（3）护理体检（体格检查）（4）心理社会方面

第7章护理程序(2)3．资料的来源（1）护理对象本人（主要来源）（2）与护理对象有关的人员（3）其他健康保健人员（4）病案记录及各种检查报告（5）有关文献资料

第7章护理程序(2)服务对象家属及重要影响人其他医务人员病历和记录医疗护理文献资料的来源（一）收集资料第7章护理程序(2)4.资料的种类（1）主观资料：多为护理对象的主观感觉。（2）客观资料：指通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查而获得的资料。

第7章护理程序(2)

我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……血压120/80mmhg我担心病治不好举例：

下列哪些是主观资料，哪些是客观资料？

第7章护理程序(2)

腹胀、面色苍白、

T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷第7章护理程序(2)5．收集资料的方法

（1）交谈（2）观察（3）护理体检

（4）查阅

第7章护理程序(2)（二）整理分析资料

是指将所收集到的资料进行分类、核实、筛选和分析的过程。

1、分类

2、核实

3、筛选

4、分析第7章护理程序(2)1．分类

（1）按马斯洛（Maslow）的基本需要层次论分类（2）按戈登（GordonM）的11个功能性健康型态分类（3）按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法Ⅱ分类：分为13个领域第7章护理程序(2)马斯洛的基本需要层次示意图爱与归属的需要自尊和被尊重的需要第7章护理程序(2)请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人第7章护理程序(2)按Gordond11个功能性健康形态分：健康感知---健康管理形态营养----代谢形态排泄形态活动—运动形态睡眠---休息形态认知---感知形态自我认识—自我概念形态角色—关系形态性—生殖形态压力—应激耐受形态价值——信念形态第7章护理程序(2)2．核实对所收集资料中不清楚、有疑问、不确定的资料进行复查和确认，补充新资料，以保证所收集资料的真实性和准确性，

3．筛选将所收集的全部资料进行选择，剔除对护理对象健康无意义或无关的部分，以便于将注意力集中到要解决的问题。

4．分析通过分析资料可发现护理对象的健康问题，作出护理诊断。常用的分析方法如：与护理对象健康时状态作比较；与正常值作比较；注意并预测潜在性问题。第7章护理程序(2)记录资料时应注意以下问题：

1．及时、准确、真实、客观、全面、避免错别字。

2．主观资料应记录病人的原话，并加上引号，如“我头痛厉害，从没像这么痛过”。

3．客观资料应使用医学术语，描述应清晰、简洁、具体、确切。

4．尽量避免使用无法衡量的词语，如：佳、尚可、增加、减少、正常、严重等。（三）记录资料第7章护理程序(2)病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两第7章护理程序(2)二、护理诊断护理诊断的概念护理诊断的分类护理诊断的组成护理诊断的陈述合作性问题——潜在并发症护理诊断与医疗诊断的区别

列出护理诊断是护理程序的第二步。是根据收集到的资料确定护理对象健康问题的过程。第7章护理程序(2)（一）护理诊断的概念

北美护理诊断协会（NANDA）在1990年第9次会议上提出并通过的定义为：

护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。第7章护理程序(2)1．按字母顺序排列法分类

2．按戈登（GordonM）的11个功能性健康型态分类

3．按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法Ⅱ分类

（二）护理诊断的分类第7章护理程序(2)（三）护理诊断的组成1、名称2、定义3、诊断依据4、相关因素第7章护理程序(2)1．名称

是对护理对象健康问题的概括性描述。从对护理诊断名称的判断上，可以将护理诊断分为三类。（1）现存的护理诊断：是对护理对象目前已经出现的健康问题的描述。（2）潜在的护理诊断：是对护理对象可能出现的健康问题的描述。此类护理诊断虽然目前尚未出现，但有发生的危险因素存在。NANDA用“有……的危险进行描述。（3）健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有保持或进一步加强健康水平潜能的描述。第7章护理程序(2)2、定义：

是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如：名称——口腔粘膜受损定义是口腔组织层的破坏状态。第7章护理程序(2)3．诊断依据

是作出该护理诊断时的临床判断标准，常常是病人所具有的一组症状、体征、危险因素以及有关病史资料。（1）主要依据：指确立某一护理诊断时必须具备的依据。（2）次要依据：指确立某一护理诊断时可能具备的依据。第7章护理程序(2)4．相关因素是指影响个体健康状况、致使出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。相关因素：

1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素第7章护理程序(2)【护理诊断举例】体温过高：T39.8℃、P110次/分、R28次/分，皮肤潮红、触摸发热，疲乏、无力、头痛、头晕：与肺部感染有关第7章护理程序(2)1．护理诊断的陈述方式（1）三部分陈述：即PSE公式

P—问题（problem），即护理诊断的名称

S—症状和体征（symptomsandsigns）

E—原因（etiology），即相关因素例如：口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜破溃、疼痛（S）：与手术后禁食有关（E）。三部分陈述多用于现存的护理诊断

（四）护理诊断的陈述第7章护理程序(2)（1）问题（P）这部分应使用NANDA认可的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。（2）相关因素的陈述，应用“与……有关”来连接。但“知识缺乏”这个护理诊断例外，其陈述方式应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”，如“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识”。

2．书写护理诊断的注意事项第7章护理程序(2)（3）以收集的主、客观资料为依据，一项护理诊断只针对一个问题。（4）所列护理诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。（5）应贯彻整体护理的原则，所列护理诊断应包含护理对象生理、心理、社会等方面现存的和潜在的健康问题。（6）在书写原因时，应避免容易引起法律纠纷的陈述。（考点提示：护理诊断的概念、组成、陈述方式。）第7章护理程序(2)1．合作性问题的概念

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士与其他健康保健人员尤其是医生共同处理才能解决的问题。（五）合作性问题──潜在并发症第7章护理程序(2)2．合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症（potentialcomplication）：××××”或简写为“PC：××××”。（五）合作性问题──潜在并发症第7章护理程序(2)3．与潜在的护理诊断的区别临床上出现的并发症很多，但并非所有的潜在并发症都属于合作性问题，有些可以通过护理措施得以预防或处理的，则属于护理诊断，只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。如因肌肉骨骼不能活动可能导致的“有废用综合征的危险”，可通过护理措施来预防或处理，属于护理诊断；而对于术后患者切口可能出现的出血，仅通过护理措施是无法预防的，则属于合作性问题。

第7章护理程序(2)

（六）护理诊断与医疗诊断的区别（见表7-1）第7章护理程序(2)比较项目护理诊断医疗诊断适用对象个人、家庭、社区个人诊断核心对现存的或潜在的健康对现存的病理生问题以及生命过程问题理变化的一种临床的反应的一种临床判断判断侧重点疾病的反应疾病的本质决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内数目可存在多个一种疾病只有一个变化情况随护理对象反应的变化而改变相对稳定第7章护理程序(2)三、护理计划

护理计划（nursingplanning）是护理程序的第三步，是一个系统地拟定护理方法的过程，即对解决护理对象的健康问题作出决策的过程。

第7章护理程序(2)计划（Planning）排列护理诊断的顺序制定护理目标制定护理措施书写护理计划第7章护理程序(2)（一）排列护理诊断的顺序1．排序方法（1）按首优、中优、次优问题排序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人身心极大的痛苦次优问题：非此次发病的反应的问题第7章护理程序(2)

先将所确定的护理诊断（包括合作性问题）分别归入马斯洛的五个需要层次中，然后根据层次由低到高列出护理诊断的先后顺序。（2）按马斯洛需要层次论排序第7章护理程序(2)（1）优先解决危及护理对象生命的问题。（2）按马斯洛的需要层次理论，先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题，必要时适当调整。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，排序时应考虑护理对象的需求，将其希望立即解决的问题予以优先考虑。（4）在排列首优问题时，应考虑潜在的护理诊断和合作性问题。

2．排序原则第7章护理程序(2)

（二）制定护理目标

护理目标是指护理人员期望护理对象在接受护理照顾后，功能、认知、行为及情感（或感觉）的变化。是护理工作的方向，也是评价护理效果的标准。第7章护理程序(2)

（二）制定护理目标1．护理目标的陈述方式

主语、谓语、行为标准、条件状语及时间状语（评价时间）。第7章护理程序(2)第7章护理程序(2)例1：5天内

患者

借助双拐

行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2：2小时内

患者

主诉

疼痛缓解评价时间主语谓语行为标准

第7章护理程序(2)（1）短期目标：指在较短的时间内（一般少于7天）能够实现的目标。（2）长期目标：指在相对较长的时间内（一般超过7天）才能实现的目标。长期目标常需通过若干个短期目标才能逐步实现。2．护理目标的分类

第7章护理程序(2)（1）护理目标应针对护理诊断制定。但一个护理诊断可同时存在包括功能、认知、行为及情感（或感觉）方面的多个目标。（2）护理目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分，而不能是护士。（3）护理目标应在护理范畴内，通过护理措施可以达到。（4）护理目标应切实可行，在病人能力可及的范围内。

3．制定护理目标的注意事项第7章护理程序(2)如：护理诊断“便秘：与痔疮导致排便疼痛有关”的目标为：①2天内患者能够说出导致便秘的相关因素；②3天内患者学会排便时减轻疼痛的方法；③4天内患者主诉排便时疼痛减轻；④6天内患者能每1～2天排便1次。

3．制定护理目标的注意事项第7章护理程序(2)（5）一个护理目标中只能出现一个行为动词，否则难以评价。（6）护理目标所描述的行为标准必须具体，可观察、可测量，避免使用含糊、不明确的词句。（7）为了保证目标的实现，应让护理对象参与目标的制定，尤其是一些与自尊、家庭和沟通有关的问题（8）关于潜在并发症的目标，可以这样叙述：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。第7章护理程序(2)

（三）制定护理措施

1．护理措施的类型目前常用的是按措施的性质分类，即分为3类。（1）独立性护理措施：指护士能够独立提出和完成的护理活动。（2）依赖性护理措施：指护士遵照医嘱实施的护理活动。（3）合作性护理措施：指护士与其他健康保健人员商议制定和完成的护理活动。

第7章护理程序(2)

主要包括基础护理、病情的监测和观察、检查及手术前后护理、执行医嘱、症状护理、心理护理、功能锻炼、健康教育等。2．护理措施的内容

第7章护理程序(2)3．制定护理措施的注意事项（1）护理措施应针对护理目标制定。（2）护理措施应与其他医务人员的措施相一致。（3）护理措施应切实可行。（4）护理措施应明确、具体、全面，有指导性和可操作性。（5）应鼓励护理对象参与护理措施的制定，有助于理解护理措施的意义及功能，主动地配合护理活动的实施。（6）护理措施应以科学的理论为依据。第7章护理程序(2)

（四）书写护理计划

书写护理计划即护理计划成文，是指将护理诊断、护理目标、护理措施等以表格的形式记录下来。护理计划在病人入院时开始书写，并随着病人健康问题的改变而不断修定，其记录格式各医院不尽相同

（考点提示：排列护理诊断的顺序、制定护理目标、制定护理措施。）第7章护理程序(2)四、护理实施

护理实施（nursingimplementation）是护理程序的第四步，是落实护理措施，实现护理目标的过程。第7章护理程序(2)四、护理实施（一）实施方法

1．分管护士直接提供护理

2．与其他医护人员合作

3．教育护理对象及家属共同参与护理活动第7章护理程序(2)1．准备

2．执行

3．记录记录的表格有多种，比较常用的是PIO记录格式（见本章第三节护理病案，表7-6）。（二）实施步骤第7章护理程序(2)五、护理评价

护理评价（nursingevaluation）是将实施护理计划后所得到的护理对象目前的健康状态与护理计划中预期的护理目标进行比较，以判断护理效果的过程。第7章护理程序(2)五、护理评价包括以下几个步骤：

1.收集资料

2.与护理目标进行比较并做出判断衡量目标实现程度的标准有三种：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。（考点提示：资料的比较与判断。）

3.修订护理计划（1）根据目标实现程度修订护理计划（2）根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容第7章护理程序(2)护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计