ARDS的诊治与护理课件

ARDS的诊治与护理——2017-03-14

1基本概念（掌握）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素所致的急性、进行性呼吸衰竭。临床特征：急性、进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症病理特征：肺水肿、肺纤维化肺部影像：非均一性渗出病理生理改变：肺容积减少、顺应性降低、严重通气/血流比失调ARDS定义的历史演变34ARDS定义－2011年

柏林标准病情监测护理要点基本概念内容提要病因病机治疗要点

5临床表现护理重点检查与诊断ARDS病因病机病因不明，危险因素众多1、直接肺损伤因素

：胃内容物吸入（最常见）、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒、重症肺炎（我国最主要）2、间接肺损伤因素

：严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、DIC、重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等3个病理阶段渗出期A增生期B纤维化期CARDS的主要病理改变为肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成，造成肺容积减少，顺应性降低，V/Q比例失调肺损伤ARDS肺组织病变特点A肺实变区；

B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C

肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.1101①有发病的高危因素；02②急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫；03③低氧血症，氧合指数≤200；04④胸部X线检查两肺浸润阴影；05⑤肺动脉楔压(PAWP)<18或临床除外心源性肺水肿。诊断标准临床表现1、原发病表现2、突然出现的进行性呼吸窘迫3、伴有烦躁、焦虑等呼吸窘迫特点：呼吸深快用力，明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其它原发心脏疾病来解释4、咳嗽、咳痰，甚至水样痰或小量咯血早期：无异常中期：可闻及细湿罗音后期：明显湿罗音及支气管呼吸音体征ARDS影像学改变15正常肺组织陷闭肺组织实变肺组织1、治疗原发病2、氧疗3、机械通气4、液体管理5、营养支持与其他治疗治疗要点护理要点1、呼吸机的管理2、人工气道的管理3、体位4、补液的管理5、病情监测6、一般护理常规7、中医特色护理机械通气要点011、复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态022、避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤011、呼气末正压（PEEP）022、小潮气量033、通气模式的选择044、俯卧位辅助通气因此，ARDS的机械通气须采用保护性肺通气，主要措施包括：（一）呼吸机的管理（一）PEEP：适当的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡重新开放，减轻肺水肿，改善氧合和肺顺应性，但PEEP可增加胸腔正压，减少回心血量，因此使用时应注意：1、对血容量不足的病人适当扩容，但避免过量而加重肺水肿2、从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加到合适水平。一般为8~18cmH2O，以维持PaO2>60mmHg而FiO2<0.6（二）潮气量：由于ARDS导致肺泡萎陷和功能性残气量减少，有效参与气体交换的肺泡数减少，为避免肺泡过度膨胀造成容积伤，应采取小潮气量通气。目标潮气量：6-8ml/kg，使平台压控制在30~35cmH2O以下。严密检测生命体征、SPO2，呼吸频率、节律、深度变化，呼吸机报警（尤其气道峰压、平台压等），及时报告医生，遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机的参数，并记录。（二）人工气道的管理气道加温加湿：加强气道湿化，防止痰痂形成和VAP，调节湿化温度：32~35摄氏度密闭式吸痰装置：可避免脱开呼吸机，导致肺泡萎陷开放式吸痰：对PEEP使用较大的患者，吸痰后先降低PEEP值至5mmHg，然后每2~3个呼吸周期调高3-5mmHg，直到将PEEP调至原先设定值，吸痰时间小于10s，并清除声门下分泌物。（三）体位平卧位：ARDS患者病变主要累及重力依赖区（下垂部位），平卧位时病变处于低位、痰液不易被引流，加之纵膈和心脏对肺的压迫，使重力依赖区肺泡塌陷，产生压迫性肺膨胀不全，进一步加重低氧血症。俯卧位：

使肺内气体重新分布，使背侧肺部重新开放，气体分布更均匀。减轻心脏对肺的压迫，缓解肺局部受压，改善通气/血流比值。使水肿液重新分布，改善肺通气。此外，俯卧位也更利于肺内分泌物引流。但是由于俯卧位患者耐受差，操作难度高（最少需4名护士搬动病人或专门的翻身床）。容易造成呼吸机管路扭曲、异位和脱出等并发症。因此务必制定相应的俯卧位翻身流程，做好俯卧位的护理管理。侧卧位：患者翻身后，背部垫一软枕使背与床呈30~80度。每2h轮换一次。侧俯卧位：先取侧卧位，然后将患者伏于胸前软枕上，使胸与床呈30~80度，置上下肢于舒适体位。每2h左右轮换，及时扣背、吸痰。相比单纯的侧卧位，侧俯卧位能显著改善通气血流比，改善氧合。根据患者的自身情况，采取合适的卧位。每日定时做胸部物理治疗，加强翻身拍背，促进分泌物排泄。（四）补液的管理（五）病情监测1、呼吸频率及形态早期：呼吸费力、呼吸频率增快呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显3、循环状况—心率、血压尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低早期：兴奋，焦虑意识模糊，嗜睡2、意识状态4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状。4小时小结一次，必要时监测每小时尿量。5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量6、实验室检查结果：监测动脉血气分析和生化结果，关注电解质和酸碱平衡7、液体平衡限制水摄入和利尿，保持一定负平衡，严格控制液体入量，以减轻肺水肿。如出入量正平衡>1000ml、负平衡>500ml，应及时告知医生。防止脱水8、药物

镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应（六）一般护理常规营养支持心理护理基础护理常规床头抬高30度，预防误吸和VAP保持口腔及皮肤清洁，预防感染：气插病人口腔护理Q6h，温水擦浴1～2次／d观察体温变化，高热者遵医予物理或药物降温，汗多者随时擦干更衣保持皮肤及床单元的清洁干燥，防止褥疮发生32（七）中医护理特色1．中药汤剂：遵医嘱予中药加味潜阳丹。服用方法：一日一剂，每次100ml温服,一日4次。2.失眠护理:烦躁的ARDS病人可给予镇痛，镇静，适当约束，定时作CPOT，RASS评分。①指导病人以酸枣仁、生地黄、粳米适量煮粥常服，可达到益气安神功效。②失眠病人进行推拿及穴位按摩达到养心安神之功效，常用的穴位如下：太阳穴、风池穴、百会穴各反复按摩100次。3.中医特色疗法：灸法：无烟灸条灸关元穴、天突穴或肺俞穴20分钟，bid。4.加强肢体功能锻炼，预防深静脉血栓：配合中医穴位按摩；内关、合谷、曲池、手三里、足三里、涌泉穴各反复按摩100次。课堂小结ARDS?特征性体征或症状吸痰护理俯卧位通气补液原则与适当负平衡因为懂得，所以每件小事都变得值得和深刻。呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引