医疗质量考核标准(表格)

1医疗质量考核标准(一)非手术临床科室质量考核标准(300分)考核项目扣分及理由一、依法执业(10分扣完为2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。二、科室质量与安全管理组织(15分扣完为止)1.有科室质量与安全管理小组。2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5与安全管理小(15分扣完为1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整4.有医疗质量关键环节检查记录。5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣153.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况(30分扣完为止)1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异原因。1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。理检查、合理用药，并未说明理由一次扣25.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执分。五、医疗技术管理(20分扣完为止)1.有一、二、三类医疗技术目录。2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案。1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。2考核项目扣分及理由六、临床科室合理用药和抗菌药物使用情况(30分扣完为止)2.抗菌药物应用严格掌握适应症，药物选择、疗程符合《抗菌药物临床应用指导原则》、用法用量符合药代动力学特点，围手术期预防使用抗菌药定。3.医师应按照抗菌药物分级管理处方权限使用抗菌药物，“特殊使用”抗菌药物严格适应症。4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率，使用强度、使用金额、使用抗菌药物的药敏试验率。换药无指征(尤其是细菌学检测的证据),一次扣1分；喹诺4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，使用抗菌药物的药敏试验率不达标扣2分。临床路径及单病种质量控制工作(急诊、重症、肿瘤、用)(30分扣完为止)1.科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单。2.有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中，病历中有确认或评价意见3.临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均知晓并遵循。5.科室有临床路径和单病种质量控制信息台账，确保信息详实、准确、可追溯，能统计各项病种评1.无临床路径和单病种质量控制执行文件和表单，扣30分。2.科室负责人未定期对“临床路径”进行依从性检查，扣5分。3.无患者知情同意相关文件，扣5分。5.在病历中有无确认或评价意见的记录一次扣1分。6.临床科室不能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与7.对收集记录的信息无可信度分析，扣1分。9.无信息台账，扣5分；信息不准确、详实、可追溯，扣2分。10.未按月汇总分析扣5分，不向医务科汇报临床路径和单病种八、急诊门诊道管理(适用于急诊科)(30分扣完为止)1.有急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制并2.有急诊检诊、分诊制度并落实，有效分诊非急危重症病人，去向有登记。3.有急诊留观患者管理制度与流程，留观时间≤急抢救的急危重症忠者可先抢救后付费。5.对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭有明确服务流程和服务时限，落实到位。6.根据入院制度做好急诊患者入院工作，落实急诊绿色通道管理制度。7.对突发重大公共卫生事件有演练，遇突发重大公1.无急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制扣5分，未落实扣2.无急诊检诊、分诊制度扣5分，未有效分诊非急危重症病人，去向无登记扣3分。3.无急诊留观患者管理制度与流程扣5分，留观时间>72h每人次扣0.2分。4.无与医院功能相适应的急诊服务流程，对于需紧急抢救的急危重症患者不能做到先抢救后付费，耽误治疗扣5分。5.对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭无明确服务流程和服务时限扣10分，落实不到位，每发现一次扣2分。6.入院制度中急诊入院管理落实不到位，每项扣2分。7.急诊绿色通道不畅，每一处不合理扣2分。8.突发重大公共卫生事件无演练扣5分，遇突发重大公共卫生事3件未及时上报扣10分。考核项目扣分及理由九、危重忠者管理(适用于重症医学科)(30分扣完为1.有重症医学科收住重症患者的范围、转2.对入住重症医学科的忠者实行疾病严3.有多学科协作与支持机制，通过联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。4.有防范意外伤害事件的措施与处置突1.无重症医学科收住重症患者的范围、转入转出标准及转出流程扣10分。2.未对入住重症医学科的忠者实行疾病严重程度评分每例病人扣2分。3.无多学科协作与支持机制扣5分，查房记录病例讨论记录等病历中未体现，每发现一处扣2分。4.无防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应执行和落实防范意外伤害事件的措施与处置扣2分，重大错误一次扣10分。十、疼痛治疗(适用于肿瘤科、疼痛科)(30分扣完为1.疼痛科有工作制度、岗位职责与诊疗范围与诊疗规范。肿瘤科有“癌痛规范化2.有疼痛的评估、再评估的制度与程序，进行量化评估、疗效评价及追踪随访等3.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”制定方案。人员进行疼痛治疗规范的相关培训与5.对疼痛治疗进行知情同意，提供可选择6.有疼痛治疗常见并发症的预防规范与1.疼痛科无工作制度、岗位职责与诊疗范围与诊疗规范扣10分；肿瘤科无“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案扣10分。2.无疼痛的评估、再评估的制度与程序扣5分，未对患者进行量化评估每人次扣1分，无疼痛疗效评估的规范与程序扣5分，未按要求对治疗效果进行随访每人次扣1分。3.未根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”制定方案每人4.未对病人进行疼痛知识宣教每人次扣0.5分，未行疼痛治疗规范的相关培训与指导扣2分。5.知情同意书签署发现问题每项扣0.5分。6.无疼痛治疗风险防范与处置预案扣2分，医疗人员不知晓各种并发症和风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责每人次扣0.5分，未定期对常见并发症进行追踪分析扣2分。4考核项目扣分及理由疾病管理(适用于传染病)1.有传染病防治工作领导小组，有完善的感染管理相关制度、流程、岗位职责。开展相关制度规范的培训。有职能部门间的协调机制和协作流程。3.有感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计划，并进行培训考核。4.落实门、急诊预检分诊制度，执行“首诊负责制”及时进行疫情报告。5.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。6.协助疾控中心对疫情进行调查、采样、预处理，落实控制传染病传播措施。10.传染病防治知识培训材料完整，有演练，11.开展传染病知识科普宣传，有完整资料。1.无传染病防治工作领导小组扣10分，无完善的感染管理相关制度、流程、岗位职责等没缺一项扣5分。未开展相关制度规范的培训或培训不全扣1-5分。无职能部门间的协调机制和协作流程扣3分。2.无感染性疾病患者就诊流程或未公示扣53.无感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计划扣5分，未进行培训考核视情节扣1-3分。4.未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”及时进行疫5.无重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组扣5分。6.未积极协助疾控中心对疫情进行调查、采样预处理，或未落实落实控制传染病传播措施扣5-10分。7.传染病防护措施不到位视情节扣1-5分。无职业暴露应急预案扣5分，未组织演练扣3分，有无职业暴露完整的登记、处理、随访材8.医疗废弃物管理不到位每发现一处视情节扣0.5-5分。9.无突发公共卫生事件和传染病疫情信息检测报告制度与流程扣3分，未按国家规定进行网络直报扣1-5分。无传染病疫情报告、登记、核对及奖惩制度扣3分，未培训扣2分。落实传染病网络信息10.无传染病防治知识培训计划扣2分，培训内容不全缺一项扣1培训材料不完整每处扣0.2分，无演练扣0.5分，培训考核合格率11.未开展传染病知识科普宣传扣5分。资料不完整视情况扣0.2-2分。十二、住院诊疗与病历质量管理(50分扣完为止)1.按照《山东省病历书写规范(2010版)》书写病历，甲级病历>90%,无丙级病历。病历及时归档。2.出院随访登记3.住院超过30天的病人及时上报分析1.发现一份运行病历书写缺陷按标准扣2-10分，21项单项否决情况不能出现，详见《住院病历质量评价用表》,终末病历反馈不超过2.随访率未达到80%以上扣2分，首次随访未由副主任以上医师完成扣每次扣0.5分。3.住院超过30天病人未上报每例扣2分，未分析每例扣14.按照危重患者专项检查标准扣分后除以10扣除相应分5考核项目扣分及理由十三、临床科室重要管理制度与落实情扣完为止)1.三级医师查房制度。3.(急)会诊制度。4.危重患者抢救制度。5.手术分级管理制度、术前病例讨论制度。11.医患沟通制度。12.其他医疗管理制度1.医疗分组是否有三级医师框架1分，病历中没有三级医师查房记录扣1分，诊疗计划未经上级医师审核确认1分，特殊检查无上级医师意见扣1分，每处不签字扣0.5分。上级医师查房未做到1-2次/周扣1分，上级医师查房无分析及诊疗措施的具体安排扣1分，主管医师无48小时内查房记录扣1分，未查房可扣分至2分。上级医师查房医嘱下级医师未进行落实扣1分。2.疑难危重(1周以上诊断不明、病重、病危病人)未进行讨论扣1.5分，讨论不是全科进行讨论、护士长未参加、无主持人审核确认，每项不足扣1分，累计扣分2分，无主持人签字可直接扣至3分。讨论无主持人结论性意见扣1分。3.会诊后医嘱未落实扣1分，会诊意见及医嘱是未在病程中体现扣1分，会诊记录中无签字每次扣1分。院内大会诊无申请单扣1分，未记录扣2分。备班及院内急会诊经传呼者，一次未做到立即复机，及时到岗，扣2分。4.病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣1分，抢救记录无上级医师参加抢救记录扣1无抢救记录扣2分，记录未在抢救结束后6小时内补记完毕扣1分。5.死亡病例讨论未及时进行扣1分，死亡病例讨论未由科主任主持扣0.5分；本科医护人员和相关人员未参加或必要时未请医务科派人参加扣0.5分。不是由主管医师汇报病情、内容不全面扣1分。讨论记录未详细记入病历中扣1分。6.排班表未体现一线、二线、三线值班人员扣1分，人员紧急替代方案未落实每次扣0.5交接班记录不全每项每次扣0.5分。7.未按要求进行新技术申报扣2分，未年终汇总扣1分，开展过程中未按要求上报每例扣0.58.病人家属取血扣1分，住院医师申请备血扣1分，输血前(后)未评估(价)扣1分，大量输血未审批扣1分，输血不良反应未及时上报扣1分，输血过程操作有误扣2分，各种输血记录表单不规范或未及时签名每处扣0.5分。9.未对危重患者进行病情评估，每人次扣1分。新入院患者未在估，每人次扣0.5分。10.询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣1分：询问患者或家属不知晓贵重耗材、药品价格扣0.5分，不了解疾病状况、治疗情况每项111.其他医疗制度没落实，视情况每次扣0.5-2分。十四、医疗分扣完为1.根据医院医疗纠纷的防范与处理文件和医疗纠纷预警的有关要求，科室有医疗安全防范处置预案。有医疗差错、事故登发生。如发生差错事故有1.科室无医疗安全防范处置预案扣5分。无医疗差错、事故登记本扣2分。未按要求进行医疗不良事件报告扣2分；无落实患者十大安全目标的相关制度扣5分，落实不到位每查出一次扣1分。出现医疗纠纷经查是医务人员责任扣5分，出现医疗事故每次扣10分。发生差错事故后未分析并制定整改措施并落实扣5分。2.严格落实查对制度，发现一处缺陷扣0.5分，发现一次差错扣1.5分。3.无特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤，扣2分，沟通不好每次扣0.5分。5.严格特殊药物管理，提高用药安全。发现一次用药或管理不规范扣0.5分，差错扣1.5分。6.临床“危急值”报告制度，危急值登记不全每次扣0.5分，未处理扣1.5分，处理未在病7.消防安全设备与管理措施不到位扣3分6考核项目扣分及理由完成情况(40分扣完为止)1.法定传染病报告率100%7.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%10.无菌手术切口感染率≤0.5%11.麻醉死亡率≤0.02%12.医院感染率≤10%13.医院感染漏报率≤10%14.急救物品完好率100%15.甲级病历率≥90%16.处方合格率≥95%17.开展成分输血比例≥90%18.全血和成分输血适应症合格率≥90%19.全院平均住院日≤10.2天(各科室按照分解目标达到要求20.择期手术患者术前平均住院日≤3天21.病床使用率控制在90-95%(三级综合医院标准为≤93%)22.病床周转次数≥19次/年23.药品收入占总收入比例≤43%(各科室按照分解目标达到要求)分解目标达到要求)每个不达标项目每下降1%扣1分，每项最十六、继续教育与培训(10分扣完为止)1.科室有年度培训计划。2.培训训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培训、卫生法律法规培训；临床路径及单病种质量控制培训；抗菌药物临床应用培训；诊疗指南、常规、操作规范培训；医院感染知识培训；医疗安全、医疗风险防范/预警、消防安全等知识培训：患者安全管理目标培训、医患沟通培训等。3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员(签到)、授课5.年终进行培训总结。2.培训内容不全，缺一项扣1分。缺培训试卷每人次扣0.2分。5.院内各类会议或业务学习每缺一人次扣0.5分。7医疗质量考核标准考核项目扣分及理由分扣完为止)2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-52.超范围执业，违法开展相关诊疗工作视情节扣1-53.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求的视情节每处扣1-5分。二、科室质量与1.有科室质量与安全管理小组。2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。4.有本科医疗质量关键环节管理文件与措施。2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施扣5分。三、科室质量与安全管理小组工作情况(15分扣完为止)1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。5.每月把本科室质量运行情况和检查整改1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣152.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣103.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣54.无医疗质量关键环节与重点部分检查记录，扣55.每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分四、临床科室专范、诊疗指南及1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规。2.对科室人员进行培训。3.做到人人知晓。4.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。5.科主任、护士长不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常分。五、医疗技术管理(20分扣完为1.有一、二、三类医疗技术目录。2.有手术、麻醉、介入、腔镜等授权管理档案。1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。2.无需要授权的手术、麻醉、介入、腔镜等授权管理档案扣103.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。8考核项目扣分及理由六、临床科室合理用药和抗菌药物使用情况(30分扣完为止)1.科室有抗菌管理小组，每月自查分2.抗菌药物应用严格掌握适应症，药物应严格遵守卫办医政发[2009]38号3.医师应按照抗菌药物分级管理处方证据),一次扣1分；术前预防使用是否严格控制在1500ml,一次扣2分：I、Ⅱ、Ⅲ类切口术后预防用药未控制在24、48、4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，七、临床科室临床路径及单病种质量控制工作(30分扣完为止)1.科室有适用的临床路径与单病种质中有确认或评价意见的记录。3.临床科室有收集、记录变异的制度与4.科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调5.科室有临床路径和单病种质量控制1.无临床路径和单病种质量控制执行文件和表2.科室负责人定期对本科室执行“临床路径”进行依从性检查，扣5分。3.无患者知情同意相关文件，扣5分。5.在病历中有无确认或评价意见的记录一次扣1分。7.对收集记录的信息有可信度分析，无分析扣18.科室执行人员未对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调9.无信息台账，扣5分；信息不准确、详实、可追10.未按月汇总分析扣5分，不向医务科汇报临床路径和单病八、住院诊疗与病历质量管理(50分扣完为止)1.按照《山东省病历书写规范(2010版)》书写病历，甲级病历>90%,无3.住院超过30天的病人及时上报并分1.发现一份运行病历书写缺陷按标准扣2-10分；21项单项否决情况不能出现，详见《住院病历质量评价用表》,终末病历反馈不超过25%,不出现乙时归档每份病历扣1分。2.随访率是否达到80%以上扣2分，首次随访未由副主任以上医师完成每人次扣0.5分。3.住院超过30天病人未上报每例扣2分，未分4.根据围手术期专项检查标准扣分后除以105.按照危重患者专项检查标准扣分后除以109考核项目扣分及理由九、临床科室重要管理制度与落实情况(30分1.三级医师查房制度2.疑难病例讨论制度3.(急)会诊制度4.危重患者抢救制度5.(手术分级管理制度)6.(术前病例讨论制度)7.死亡病例讨论制度8.医师值班、交接班制度9.新技术准入制度10.临床用血管理11.患者病情评估制度12.医患沟通制度13.其他医疗管理制度1.医疗分组无三级医师框架扣1分，病历中无三级医师查房扣1分，诊疗计划无上级医师审核确认扣1分，特殊检查无上级医师意见扣1分，每处不签字扣0.5分。上级医师查房未做到1-2次/周扣1分，上级医师查房无分析及诊疗措施的具体安排扣1分，主管医师无48小时内查房记录扣1分，未查房可扣分至2分。上级医师查房医嘱下级医师未进行落实2.疑难危重(1周以上诊断不明、病重、病危病人)未进行讨论扣1.5分，讨论不是全科进行讨论、护士长未参加、无主持人审核确认，每项不足扣1分，累计扣分2分，无主持人签字可直接扣至3分。讨论无主持人结论性3.会诊后医嘱未落实扣1分，会诊意见及医嘱是未在病程中体现扣1分，会诊记录中无签字每次扣1分。院内大会诊无申请单扣1分，未记录扣2分。4.病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣1分，抢救记录无上级医师参加抢无抢救记录扣2分，记录未在抢救结束后6小时内补记完毕扣1分。6.应该讨论的手术未讨论每次扣1分，科主任或医疗组长不参加扣0.5分，管床医师、手术医师、护士长、责任护士不参加扣0.2分。讨论内容或记录不全扣0.5分，未与病人或家属沟通或沟通不到位扣0.5分。7.死亡病例讨论未及时进行扣1分，死亡病例讨论未由科主任主持扣0.5分；本科医护人员和相关人员未参加或必要时未请医务科派人参加扣0.5分。由全面扣1分。讨论记录未详细记入病历中扣1分。9.未按要求进行新技术申报扣2分，未年终汇总扣1分，开展过程中未按要求上报每例扣0.510.病人家属取血扣1分，住院医师申请备血扣1分，输血前(后)未评估(大量输血未审批扣1分，输血不良反应未及时上报扣1分种输血记录表单不规范或未及时签名每处扣0.5分，开展成分输血比例达不到95%扣0.5分，全血及成分输血适应症合格率达不到911.查危重患者评估未进行，每人次扣1分。新入院患者未在入院24小时内进行评估，每人次扣0.5分。手术患者未进行术前评估扣每人次扣0.5分。12.询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣1分；询问忠者或家属不知晓贵重耗材、药品价格扣0.5分，不了解疾病状况、治疗情况13.其他医疗制度没落实，视情况每次扣0.5-2分。十、医疗分扣完为1.根据医院医疗纠纷的防范与处理文件和医疗纠有医疗安全防范处置预1.科室无医疗安全防范处置预案扣5分。无医疗差错、事故登记本扣2分。未按要求进行医疗不良事件报告扣2分；无落实患者十大安全目标的相关制度扣5分，落实不到位每查出一次扣1分。出现医疗纠纷经查是医务人员责任扣5分，出现医疗事故每次扣10分。发生差错事故后未分析并制定整改措施并落实扣5案。有医疗差错、事故登记本；无医疗差错、事故发生。如发生差错事故有2.严格落实查对制度，发现一处缺陷扣0.5分，发现一次差错扣1.5分。3.无特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤扣2分，沟通不好每次扣0.5分。5.执行手术安全核查制度，三方核查，缺一次签名扣0.5分。6.严格特殊药物管理，提高用药安全。发现一次用药或管理不规范扣0.5分，差错扣1.5分。7.临床“危急值”报告制度，危急值登记不全每次扣0.5分，未处理扣1.5分，处理未在病程中体现扣1分。8.消防安全设备与管理措施不到位扣3分。考核项目扣分及理由质量指标完止)室按照分解目标达到要求)十二、继续教育与培训(10分扣完为止)3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员(签到)、授5.年终进行培训总结。2.培训内容不全，缺一项扣1分。3.培训记录不全，培训地点、时间、授课人、课件等缺一项扣0.5分，培训人不签到，或缺培训试卷每人次扣0.2分。4.无年终培训总结扣2分。5.院内各类会议或业务学习每缺一人次扣0.5分。医疗质量考核标准(三)检验医学质量管理与持续改进考核标准(300分)考核项目扣分及理由(20分，扣完为止)1.临床检验科设置、布局、设备符合《医疗机构临床实验室管理办法》,能提供24小2.专业技术人员具有相应的专业学历，并取3.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员是否经过1.临床检验科设置、布局、设备有不符合《医疗机构临床实验室管理办法》规定的发现一项扣5分。2.发现专业技术人员无相应的专业学历，未取得相应专业技术职务任职资格的扣5分。3.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗单独值班的发现一次扣5分。4.检验项目不符合卫生行政部门准入范围扣10分。5.检验仪器设备三证不全每次扣5分。6.检验收费未经物价部门核准每项扣5分。二、科室质量与安全管理组织(15分，扣完为止)2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。1.无科室质量考核小组，扣15分。2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5与安全管理小(15分，扣完为止)1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记录。4.有医疗质量关键环节检查记录。5.每月把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科.1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣152.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有无记录，扣103.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记录，扣5分。4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。5.每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分四、技术操作规范、流程执行情况(30分，扣完为止)1.有本科室所有仪器和检验项目和消毒技术操作规范，并对科室人员进行培训，并1.无专业技术操作规范扣30分。2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。3.不能做到人人知晓每人，每人次扣1分。5.未严格按照专业技术操作规范进行室内质控和室间质控一次扣2分。6.未严格执行消毒技术规范一次扣2分。7.未严格执行仪器设备的使用、养护、维修规程一次扣2分。考核项目扣分及理由五、规章制度建设和执行情况(50分，扣完为1.制定明确的岗位责任制、科室工作制度、“危急值计登记制度、保证检验报告及时、准确、规范的管理与审核制度，仪器设备管理、养护制度与规理制度与流程，标本、微生物菌株与毒株、化学危险品管理制度与规定，消防安全管理制度与措施，个人防护制度、请示报告制度等各项规章制度，培训制度。2.各种规章齐全并严格执行。3.重要部分有记录，资料保存齐全，保存时间符合1.制度不健全，重要管理制度缺项每项扣4分。2.制度未培训，科室人员不能完全知晓该，制度不能落实，每次扣2分。3.落实制度没有书面记录，不能体现质量体系的完整性每发现一次缺陷扣1分。六、医疗技术管理(20分，扣完为止)1.有一、二类医疗技术目录。2.严格执行新技术、新项目管理。1.无一、二类医疗技术目录扣10分。2.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-103.一年无新项目扣2分。七、仪器设备管理(20分，扣完为止)1.有健全的仪器设备管理规章制度和操作规2.仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证”资3.专人管理，维护、保养有记录，有状态标识。4.严格按质控标准及操作规程使用仪器设备。1.无健全的仪器设备管理规章制度和操作规程每项扣52.仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证”资料不全每项扣2分。3.未专人管理，维护、保养无记录，无状态标识每项扣2分。4.未严格按质控标准及操作规程使用仪器设备每次扣3八、信息资料管理工作(30分，扣完为止)1.能为临床提供及时合理的信息服务，各种检验检查均有登记，资料(申请单、报告单、图片等)保管(存)完好，便于查询。2.能严格执行网络运行管理制度、计算机操作人员工作制度、统计工作制度。1.不能为临床及时提供信息服务扣10分。2.违反网络运行管理制度改动计算机设置、随意拆卸移动损坏计算机扣5分。3.违反计算机操作人员工作制度造成数据信息错误或丢失，影响临床用药或导致帐务错误，进行与工作无关的操作扣10分。达各种报表，各科病人信息及其他信息不及时、不全面、不准确每次扣5分。九、服务质量(30分，扣完为1.主动与临床科室沟通，每月至少两次，收集反馈2.要按规定及时发出报告单，临检项目≤30分钟；急诊生化、免疫项目≤2小时。平诊生化、免疫≤1个工作日，微生物常规检验≤4个工作日：时限3.检验报告格式规范统一，双签名。门诊检验1.查临床科室沟通记录资料和到临床科室核实。现场抽查检验常规检查者。无资料不得分，工作不到位扣1分/次。发现一例超时报告结果的扣1分。报告单丢失，报告单项目不齐全，书写不规范，没有审核双签字，患者不满意，每项扣2分。2.接到病人一次投诉，经调查确定为我院员工服务态度、服务质量不好引起，每次扣5分。考核项目扣分及理由十、医疗安扣完为止)1.科室有实验室安全、微生物安全等各种管理制度和流2.有实验室配备充分的安全防护措施。3.有化学危险品管理制度。4.有传染病职业暴露的应急预案，并详细记录处理过5.微生物菌种、毒株的管理规定与流程，并安排专人进行监督。7.有医疗差错事故处置程序，严格执行查对制度和医疗工作故的发生。9.有急救药品和设备，人人掌握急救基本技1.科室无实验室安全、微生物安全管理制度和流程，无防2.实验室安全防护措施措施不到位每项扣53.无化学危险品管理制度扣5分，为落实每条扣2分。过程每处扣1分。5.无微生物菌种、毒株的管理规定与流程，未安排专人进行监督。每缺一项扣5分。7.无医疗差错事故处置程序，查对制度、医疗工作请示报告制度、未按要求上报不良事件扣2分，发生一次医疗事故扣10分。8.无消防安全设备和管理措施扣3分。9.未配备急救药品和设备扣5分，不能掌握急救基本技十一、报告务指标完成情况(40分，扣完为止)1.报告单须由具有报告权的医师(检验师)签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。检验科检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与2.落实“危急值报告”制度并登记签名。3.诊疗人次较上年度同期≥10%。4.临床化学室间质控全年平均及格(VIS间质评全年平均及格，免疫室间质评全年平均合格。1.凡发现由无报告权医师(检验师)签发报告不得分。误差超过允许范围扣1分/份：异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/2.危急值未及时报告并登记扣2分/份。3.诊疗人次没能超过上年度10%扣2分。不合格每次扣2分。十二、继续教育与培训(10分，扣完为止)1.科室有年度培训计划。卫生法律法规培训、操作规范培训；医院感染知识培训；4.年终进行培训总结。1.无培训计划2分。2.培训内容不全，缺一项扣1分；三基三严”考试格率每下降5%扣1分。3.培训记录不全，培训地点、时间、授课人、课件等缺一项扣0.5分，培训人不签到，或缺培训试卷每人次扣0.2分。4.无年终培训总结扣2分。5.院内各类会议或业务学习缺一人次扣0.5分/人。医疗质量考核标准(四)病理质量管理与持续改进考核标准(300分)考核项目扣分及理由分扣完为止)1.临床检验科设置、布局、设备符合《病理科建设与管理指南》。2.人员资质符合《病理科建设与管理指南》的要免疫组化染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。1.临床检验科设置、布局、设备有不符合《病理科建设与管理指南》规定的又未提出改进措施的发现一项扣5分。2.人员资质不符合《病理科建设与管理指南》的要求每项扣2分。3.检验项目不能满足临床工作需求，缺一项扣14.工作场所布局不合理，未提出改进意见扣5分。5.病理收费未经物价部门核准每项扣5分。二、科室质量与1.有科室质量与安全管理小组。2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。扣5分。三、科室质量与安全管理小组工作情况(15分扣完为止)1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记录。4.有医疗质量关键环节检查记录。5.每月把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科。1.未每月召开质量工作小组会议，扣15分。2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，扣103.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。5.每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分。四、技术操作规范、流程执行情况(30分扣完为2.对科室人员进行培训。3.做到人人知晓。4.专业技术操作规范执行情况。1.无专业技术操作规范扣30分。2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。3.不能做到人人知晓每人，每人次扣1分。五、医疗技术管理(20分扣完为1、有病理诊断项目目录。2、严格执行新技术、新项目管理。3、病理医师分级授权管理。1.无病理诊断工作的目录扣5分。2.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-103.未严格执行病理医师分级授权管理扣10考核项目扣分及理由六、规章制度建设和执行情况(50分扣完为1.制定明确的岗位责任制、科室工作制度包括：病理诊断工作制员资格与分级授权管理制度，病理医师与临床医师沟通制度，支持下级医院提高病理诊断问题的制度，标本与申请单交接制度，病理医师标本检查和取材制度，病理实验室仪器、试剂的质控管理制度，医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，病理标本送检要求，活体组织、冷冻切片、尸体解剖检查工作制，病理科实验室规章制度，取材室、病理科技术室、特殊染色室、免疫组化室、薄层细胞室、档案室管理工作制度，病理档案的借阅与查阅制度，借阅病理切片须知，病理科消毒隔离登记制度，病理科安全管理制度，病理科科会制度，病理科室工作量统计制度，病理科危急报告制度及应急工作预案，病理科试剂采购与管理制度，学习培训制度，下级医院业务培训指导管理办法，设备使用管理维修维护制度等。2.各种规章制度齐全并严格执行。3、重要部分有记录，资料保存齐全。1.制度不健全，重要管理制度缺项每项扣4分。2.制度未培训，科室人员不能完全知晓该，制度不能落实，每次扣2分。3.落实制度没有书面记录，不能体现质量体系的完整性每发现一次缺陷扣1分。七、仪器设备管理(20分扣完为1.有健全的仪器设备管理规章制度和操作规2.病理技术室专业技术设备配置齐全，满足临床工作需3.仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证”资料完4.专人管理，维护、保养有记录，有状态标识。5.严格按质控标准及操作规程使用仪器设6.设备仪器故障有登记。1.无健全的仪器设备管理规章制度和操作规程每项2.仪器设备不全，不能满足临床工作需要，未指定购3.仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证”资料不全每项扣2分。4.未专人管理，维护、保养无记录，无状态标识每项扣2分。5.未严格按质控标准及操作规程使用仪器设备每次扣3分。八、服务质量(30分扣完为止)1.主动与临床科室沟通，每月至少一次，收集反馈意见，积极解决问题。2.要按规定及时发出报告单，病理报告及时、规范、文字准确、3.做好医患沟通，签署术中病理知情同意书；服务态度好，无投诉。1.查临床科室沟通记录资料和到临床科室核实。无沟通记录扣5分。2.不要按规定及时发出报告单扣1分，病理报告书写不规范、文字不准确、字迹不清楚发现一次扣1分，丢失报告单扣5分。3.未与病人签署术中病理知情同意书每次扣2分，接到病人一次投诉，经调查确定为我院员工服务态度、服务质量不好引起，每次扣5分。考核项目扣分及理由九、医疗安全(20分扣完为止)1.有制度保证病理标本从采集到病理科不出现差错，病理2.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。3.有医疗差错事故处置程序，严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，落实医疗不良事件报告制度，杜绝医疗事故的发生。4.有消防安全设备和管理措施。1.无制度保证病理标本从采集到病理科不出现差病理块的编号每块没分别编号，发现不对应，每项扣5分。2.无对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定3.发生差错事故一次扣10分，未严格执行医疗不良事件报告制度扣2分。4.消防安全设备和管理措施不到位扣3分。十、信息资料管理工作(30分扣完为止)1.能为临床提供及时合理的信息服务，各种检验检查均有登记，资料(申请单、报告单、图片等)保管(存)完好，便于查询。2.病理各种切片保存完好，有病理档案的借阅与查阅制度，根据借阅病理切片须知借阅病理切片。1.不能为临床提供及时合理的信息服务视情况扣1-10分。2.病理各种切片保存不好，未按病理档案的借阅与查阅制度借阅病理切片。每次扣5分十一、报告单质量和业务指标完成情况(40分扣完为止)1.常规诊断报告在5个工作日内发出，细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，术中快速病理诊断在30分钟内殊标本病理报告迟发有登记。3.病理报告准确率≥99%,术中快速病理准确率≥95%。院4.定期完成行业内的各宗实验室质控活动1.按规定及时发出报告单，未及时发出又无迟发登记2.诊疗人次未超过上年度10%扣2分。3.病理报告准确率一项达不到要求每降一个百分点扣4.未定期完成行业内的各宗实验室质控活动扣10十二、继续教育与培训(10分扣完为止)1.科室有病理科医师人才培养计划，并落实。有完善的医师专业水平定期考核制度。病理诊断医师的专业知识培训或进修学习，病理技术人员具有相应的专业学历，并员经过专门培训或授权。参加尸检的病理医师和技术人员经过专门培训。3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员(签到)、授课人、授课课件、考核试卷、得分情况5.年终进行培训总结。2.培训内容不全，缺一项扣1分；三基三严”考试格率3.培训记录不全，培训地点、时间、授课人、卷每人次扣0.2分。4.院内各类会议或业务学习缺一人次扣0.5分/人。5.无年终培训总结扣2分。医疗质量考核标准(五)医学影像质量管理持续改进考核标准(300分)考核项目扣分及理由分扣完为止)4.X线摄影、超声检查、CT、MR提供24h×7服务。1.临床检验科设置、布局、设备不符合《放射诊疗管理规定》,每发现一处扣5分，未取得或未及时变更《放射诊疗许可证》扣到位视情节扣5-10分。3.医师、技术人员一人无资格单独值班扣5分。4.X线摄影、超声检查、CT、MR脱岗一次扣10分。二、科室质量与1.有科室质量与安全管理小组。2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。案与控制流程。2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。4.无科室内部全面质量管理与持续改进的方案与控制流程扣5分。三、科室质量与安全管理小组工作情况(15分扣完为止)3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记录。4.有医疗质量关键环检查记录。5.每月把本科室质量运行情况和检查整改情1.未每月召开质量工作小组会议，扣15分。2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，扣103.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记录，扣4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。5.每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分四、技术操作规范、流程执行情况(30分扣完为1.有本科室所有项目的技术操作规范。2.对科室人员进行培训。3.做到人人知晓。4.专业技术操作规范执行情况。2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。3.不能做到人人知晓每人，每人次扣1分。五、医疗技术管理(20分扣完为1.有一类医疗技术目录。2.有放射诊疗许可证、大型设备上岗证等。3.所有人员资质符合要求。1.无一类医疗技术目录扣5分，3.人员资质每人一项不符合要求扣5分。考核项目扣分及理由六、规章制度建设和执行情况(50分扣完为止)2.各种规章制度齐全并严格执行。3.重要部分有记录，资料保存齐全。1.制度不健全，重要管理制度缺项每项扣4分。2.制度未培训，科室人员不能完全知晓该，制度不能落实，每次扣2分。3.落实制度没有书面记录，不能体现质量体系的完整性每发现一次缺陷扣1分。(30分扣完为1.主动与临床科室沟通，每月至少一次，收集反馈2.要按规定及时发出报告单，报告单书写规范，内容准确，表达清楚图像描述与诊断结论符合，由具有资格的人员签发。4.不迟到、早退、脱岗，与患者沟通耐心、细1.查临床科室沟通记录资料和到临床科室核实，未沟通扣2分。2.延迟发放报告一次扣1分，报告单不合格扣2分。3.接到病人一次投诉，有责任每次扣1分，责任不清扣0.5分，无责任不扣分。4.迟到、早退、脱岗发现一次扣0.5分，与患者沟通态度恶劣八、仪器设备管理(20分扣完为止)1.有健全的仪器设备管理规章制度。2.仪器、设备购进、使用、维修、校验记录齐全、“三证”资料完备。3.专人管理，维护、保养有记录，有状态标识。4.严格按质控标准及操作规程使用仪器设备。5.设备仪器故障有登记。设备运行完好率≥951.无健全的仪器设备管理规章制度和操作规程每项扣52.仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证”资料不全每项3.未专人管理，维护、保养无记录，无状态标识每项扣2分。4.未严格按质控标准及操作规程使用仪器设备每次扣35.设备仪器故障无登记每次扣1分。九、医疗安全(30分扣完为1.严格执行“危急值”报告制度，做好登记。2.做好放射安全防护，有放射安全防护管理档案。3.有医疗差错事故登记、处置程序，严格执行医疗工作请示报告制度，落实医疗不良事件报告制度。5.科室配备急救药品、设备，人人掌握基本急救技能。2.无放射安全防护管理档案扣5分，防护措施不到位视情况扣1-5分。3.发生差错事故扣10分，未按要求上报不良事件扣2分。4.消防安全设备与管理措施不到位扣3分。5.科室未配备急救药品设备扣5分，未掌握基本急救技能每人考核项目扣分及理由管理工作(30分扣完为止)1.能为临床提供及时合理的信息服务，各种检验检查均有登记，资料(申请单、报告单、图片等)保管(存)完好，便于查询。2.计算机PACS系统运行正常，病人资料3年在线查询，3年以上离线功能存储。1.不能为临床提供及时合理的信息服务视情况扣1-10分。2.PACS系统运行异常，不方便查询扣5分；重要数据丢失扣20分。(30分扣完为1.CT、MRI、大型X线设备检查阳性率≥702.X光摄片甲片率>40%。3.医学影像诊断与手术后符合率统计与分4.业务量完成同比增长≥10%。1.CT、MRI、大型X光检查阳性率每下降1%扣12.X光摄片甲片率每下降1%扣1分。3.医学影像诊断与手术后诊断符合率每下降1%扣1分。4.碘剂量计检测的上报不按时1次扣1分。5.未完成业务量完成同比增长≥10%,扣2育与培训(10分扣完为止)1.有科室培训计划。制度汇编培训、卫生法律法规培训、操作知识培训、医疗风险防范/预警知识培训，格率100%。3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、核试卷、得分情况等。4.年终进行培训总结。1.无培训计划2分。2.培训内容不全，缺一项扣1分：“三基三严”考核合格率每下降1%扣2分。“三基三严”考试合格率每下降5%扣1分。3.培训记录不全，培训地点、时间、授课人、课件等缺一项扣0.5分，培训人不签到，或缺培训试卷每人次扣0.2分。4.无年终培训总结扣2分。5.院内各类会议或业务学习每缺1人次扣0.5分。医疗质量考核标准(六)血液透析室质量管理与持续改进考核标准(300分)考核项目扣分及理由分扣完为止)1.临床检验科设置、布局、设备符合《血液透析室基本标准》,取得第二类医疗技术审批。2.严格执行《血液净化技术管理规范》等现行国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。3.严格人员准入制度。透析室医务人员资质符合卫生部《血液透析室建设与管理指南(试行)》要求。2.未执行《血液净化技术管理规范》等现行国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求视情况每项扣1-5分。3.透析室医务人员资质不符合卫生部《血液透析室建设与管理二、科室质量与1.有科室质量与安全管理小组，组成和职能。2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。4.有科室内部全面质量管理与持续改进的方案2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分。4.无科室内部全面质量管理与持续改进的方案与控制流程扣5分。三、科室质量与安全管理小组工作情况(15分扣完为止)1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行进行监测、分析和汇总。5.每月把本科室质量运行情况和检查整改情况1.未每月召开质量工作小组会议，扣15分。2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，扣103.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记扣5分。析和汇总。5.每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分四、技术操作规范、流程执行情严格执行《血液净化标准操作规程(2010版)》、未严格按照专业技术操作规范进行操作，每项一次扣5分。五、医疗技术管理(20分扣完为有完整的第二类医疗技术审批资料，每年向批准2.资料不完整，每项视情况扣1-5分。3.每年未向批准单位报告开展清情况扣5考核项目扣分及理由六、规章制度建1.制定明确的岗位责任制、科室工作制度、质量管理制度包括：血液透析室工作制度、岗位设置和人员职责、透析液和透析用水质量监测制度、血透室医院感染控制制度、血液透析室消毒隔离制度、职业安全管理制度、库房管理制2.各种规章制度齐全并严格执行。3.重要部分有记录，资料保存齐全。1.制度、职责、流程不健全，重要管理制度、职责、流程缺项每项2.制度未培训，科室人员不能完全知晓该，制度不能落实，每次扣23.落实制度没有书面记录，不能体现质量体系的完整性每发现一次七、仪器设备管理(20分扣完为2.血液透析机、透析器材符合国标要求，仪器、设备购进、使用、维修、校验记录齐全、“三证”资料完备。3.专人管理，维护、保养有记录，有状态标识。4.严格按质控标准及操作规程使用仪器设5.设备仪器故障有登记。设备运行完好率≥951.无健全的仪器设备管理规章制度和操作规程每项扣52.血液透析机、透析器材不符合国标要求扣20分。仪器、设备购进、3.未专人管理，维护、保养无记录，无状态标识每项扣2分。4.未严格按质控标准及操作规程使用仪器设备每次扣3八、服务质量30分扣完为止)1.未签署知情同意书每个病人扣2分，知情同意书填写不规范每处九、信息资料管理工作(30分扣完为止)1.有血液透析病人接诊、登记制度，实施患者实名制管理。历包括血液净化患者首页、透析用药医嘱、化验单记录、病程记录、透析单记录、血液透析知情同意书等，有培训。3.有一台能够上网的电脑1.无血液透析病人接诊、登记制度扣10分，透析患者未实行实名制管理，发现一人扣5分。2.病历书写不规范、不及时、不完整，无血透病历首页、无透析用药医嘱、无化验单记录、病程记录、透析单记录、血液透析知情同意书等每缺一项扣5分，无培训记录扣2分。3.没有一台能够上网的电脑扣3分考核项目扣分及理由十、医疗安全(30分扣完为1.严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的检测记录和应急管理预案。2.有医疗差错事故登记、处置程序，落实医疗不良事件报告制3.有紧急意外情况和与并发症的紧急处理预案和流程，做到人人知晓。应急预案和流程有演练，演练有记录，有讨论和评价。5.科室配备急救设备(至少包括：心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车等)和药品，人员掌握基本急救技能。6.医疗废物处理符合有关规定。7.无医疗差错事故无完整的检测记录和应急管理预案扣1-10分。2.无医疗差错事故登记、处置程序，未严格执行医疗不良事件报告制度扣2分。3.无紧急意外情况和与并发症的紧急处理预案和流程扣10分，提问未做到人人知晓，每人次扣1分。应急预案和流程未演练或无演练记录扣5分，无讨论和评价扣3分。4.无消防安全设备与管理措施不到位扣3分。5.未配备急救药品、设备扣10分，人员未掌握基本急救技能每人扣2分。6.医疗废物处理不符合有关规定扣1-5分。(40分扣完为(1)质量管理方面基础数据：血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。年度血液透析(简称“血透”)总例数。年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。年度维持血透患者透析1年内死亡率。年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。年度可复用透析器复用率与平均复用次数。年度血透忠者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾(2)维持性血透患者质量监测指标：维持性血透患者质量监测指标。年度溶质清除(尿素下降率URR>65%)例数。年度肾性贫血的纠正(血红蛋年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素(iPTH)100～3g/d1]例数。年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。年度血压控制(透析间期血压90/60~2.运行的数据库的各项数据一项不全扣1分，没有与以前数据的纵向比较每项扣育与培训(10分扣完为止)1.有科室培训计划。2.培训训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培训、卫生法律法规培训、操作规范培训；医院感染知识培训；医疗风险防范/预警知识培训，急救知识培训等内容。“三基三严”培训考核合格率100%。3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员(签到)、授课人、授2.培训内容不全，缺一项扣1分；“三基三严”培训考核合格率每下降5%扣2分。3.培训记录不全，培训地点、时间、授课人、课件等缺一项扣0.5分，培训人不4.年终进行培训总结。签到，或缺培训试卷每人次扣0.2分。4.无年终培训总结扣2分。5.院内各类会议和业务学习每缺一人次扣医疗质量考核标准(七)输血科质量管理与持续改进考核标准(300分)考核项目扣分及理由分扣完为止)1.输血科独立建制。2.人员结构、房屋设施、设备符合规定要建筑符合《GB19489-2004实验室生物安全3.无非法渠道用血和自采、自供血液的行1.硬件设备不达标，要在检查记录中体现，但不扣分，未提出真该措施扣2分。2.软件设备不达标每项扣2分。二、科室质量与1.有科室质量与安全管理小组，组成和职能。2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。4.有科室内部全面质量管理与持续改进的方与控制2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。扣5分。三、科室质量与安全管理小组工作情况(15分扣完为止)1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记录。4.有医疗质量关键环节检查记录。5.每月把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科。1.未每月召开质量工作小组会议，扣15分。2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，扣103.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施有无记4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。5.每月未把本科室质量运行情况和检查整改情况报医务科扣3分。四、技术操作规范、流程执行情况(30分扣完为1.有本科室所有项目的技术操作规范并对科室人员2.专业技术操作规范执行情况。1.无专业技术操作规范扣30分。2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。3.不能做到人人知晓每人，每人次扣1分。考核项目扣分及理由五、规章制度建设和执行情况(40分扣完为止)1.制定明确的岗位责任制、科室工作制度包括：输血科工作制度、输血管理制度、输血前检查制度、配血管理制度、检验记录和核对制度、交接班制度、血液保存制度、血液运输和发放制度、输血科标本管理制度、输血科标本接收制度、输血科查对制度、回收血袋管理制度、血液过期、报废血液制品管理制度、输血不良反应登记及回报制度、输血后感染的登记报告制度、预防和控制经血液传播疾病制度、安全输血措施及预防输血感染制度、差错事故的登记报告制度及处理程序、临床用血申请制度、临床用血审核制度、临床输血知情同意制度、临床输血的监护制度、输血科血液质量管理制度、质量控制工作制度、紧急用血制度、手术用血的制度、临床科室成分输血考核制度、输血管理委员会信息反馈制度、输血科试剂管理制度、仪器设备的认购验收使用管理保养维修和报废制度、人员培训考核奖惩制度、清洁消毒管理制度、实习进修人员管理制度、医疗废物处理制度、输血科计量管理制度、档案管理制度、标本的采集储存运送交接制度、标本退回制度、检验报告单登记补发制度、消防管理制度、临床输血预警制度、各种仪器设备维护与保养制度、血液贮存质量检测与信2.各种规章齐全并严格执行。3、重要部分有记录，资料保存齐全。1.制度不健全，重要管理制度缺项每项扣42.制度未培训，科室人员不能完全知晓该，制3.落实制度没有书面记录，不能体现质量体系的完整性每发现一次缺陷扣1分。六、对临床用血的服务与监督管理(30分，扣完为止)1.为临床医护人员提供输血知识的培训与教2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，接受临床科室反馈。3.每月对各临床科室用血情况进行评价，把评价结果报医务4.每月统计病人家属自己取血的情况并报医务5.每月统计超权限申请用血的情况并报医务1.为临床医护人员提供输血知识的培训与教育不到位扣5分。2.未主动征求临床对输血管理工作的意见和建3.每月未对各临床科室用血情况进行评价扣10分。4.每月未统计病人家属自己取血的情况扣5分。5.每月未统计超权限申请用血的情况扣5七、质量指标(30分，扣完为止)1.质量总目标是确保临床安全、合理、科学和有效输血。2.确保数据准确，主要仪器设备受检率100%。3.血型鉴定和交叉配血实验准确率1004.配血标本复检率100%,查对准确率100%。5.室间质评成绩合格率100%,性能“满意”项目>906.为患者提供全血、成分血品种、规格、数量差错率07.报告完整率100%,输血反应处理记录100%。9.异体输血患者人均输血量同比增长率为“0%1.主要仪器设备受检率每下降1个百分点扣1分。2.血型鉴定和交叉配血实验出现一次差错扣10分。3.配血标本复检率、查对准确率下降1个百分5.为患者提供全血、成分血品种、规格、数量出一次差错扣5分。应处理记录缺一次扣2分。8.异体输血忠者人均输血量同比增长率下降1个百分点扣1分。考核项目扣分及理由八、输血管理关键部位和医疗安全(80分扣完为止)1.供血单位签订供血协议，能24小时×7天供血。有血液库存量的管理要求，能24小时×7天为临床供3.特殊用血有协调机制。4.对准备输血的患者进行血型和感染筛查。6.临床人员取血时，与取血人员进行检查核对。7.有控制输血感染的方案与实施情况记录。8.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规9.医院有紧急用血预案并落实。10.输血过程记录完整。11.有输血相容性检测的管理制度，做好输血相容性试12.有控制输血严重危害的方案与实施情况记录。13.执行输血标本采集流程，对采集的标本进行核对。14.有医疗差错事故处置程序，严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，落实医疗不良事件报告制度，杜绝医疗事故的发生。15.有消防安全设备和管理措施。血液库存量不能提供24小时×7天为临床供血扣102.应急保障(通信、人员、交通)不到位扣5分。4.未对准备输血的患者进行血型和感染筛查扣105.无血液贮存质量检查与信息反馈制度扣5分。6.输血前，未与取血人员进行检查核对扣5分。7.无控制输血感染的方案扣10分，实施情况记录不全每项扣8.无输血不良反应及其处理预案扣10分，记录不及时、规范9.无紧急用血预案扣5分，不能得到落实扣5分。10.输血过程记录记录不全，血库无反馈扣1分。11.输血相容性检测的管理制度落实不到位视情况扣5-10分。12.无控制输血严重危害的方案扣10分，实施情况记录不全13.未对采集的输血标本进行核对扣5分。14.发生差错事故扣10分，未按要求上报不良事件扣215.消防安全设备和管理措施落实不到位扣3分九、信息资料管理工作(30分扣完为止)1.有输血管理信息系统，有血液库存管理制度，有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。2.信息系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程，库3.信息系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程及质量与安全管理功能等。1.无输血管理信息系统，无血液库存管理制度，无保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求，扣10分2.信息系统不能涵盖血液出入库及配发血的全过程扣5分，库存预警方案实施不能有效实施扣5分。育与培训(10分扣完为止)1.每年制定培训计划。培训。输血知识知晓率100%,“三基三严”培训考核3.培训及考核