儿科营养支持

关于儿科营养支持小儿营养状态特征体重小生长代谢快液体需要量大身体结构比例与成人不同体内热量储备少器官发育不成熟的耐受性差对营养物质缺乏第2页,共66页，2024年2月25日，星期天任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化；营养支持可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，改善营养状态第3页,共66页，2024年2月25日，星期天营养支持的目的提供适当的营养物质预防或治疗 急性蛋白质—能量营养不良提高原发病的治疗效果改善预后保证小儿正常的生长发育第4页,共66页，2024年2月25日，星期天营养状况测定和监测机体状态的测定机体动态指标的测定机体适应能力的测定人体测量第5页,共66页，2024年2月25日，星期天血浆蛋白特性

种类 半衰期分子量合成部位 体内储量 影响因素 正常值白蛋白 10～20天 66,000 肝脏 大炎症、肝肾疾患、35～48g/L

脱水、创伤转铁蛋白8～9天 77,000 肝脏小炎症、铁代谢疾患1.8～2.5g/L前白蛋白2天 54,400 肝脏小炎症、肾疾患157±69mg/L视黄醇结12小时 21,000 肝脏小炎症、维生素A缺乏、27～76mg/L合蛋白锌缺乏、甲亢、肝疾患纤维结合4～24小时440,000 网状内皮细胞小创伤、烧伤、休克、365±16μg/ml蛋白 纤维母细胞 败血症、DIC

肝细胞第6页,共66页，2024年2月25日，星期天代谢状况的测定

二氧化碳产生量呼吸商（RQ）＝————————

氧耗量生理范围：0.7～1.2第7页,共66页，2024年2月25日，星期天经肠营养

消化道激素

营养素 胃肠分泌

肠粘膜生长第8页,共66页，2024年2月25日，星期天胃肠外营养

消化道激素

营养素 胃肠分泌

肠粘膜萎缩（—）（—）？第9页,共66页，2024年2月25日，星期天小儿营养支持的方法胃肠道功能良好 欠佳 差胃肠内营养胃肠外营养

完全 部分 完全

经口进食 短期内改善营养状况 且具有适当的 能 不能 外周静脉通路

能 不能口服喂养 管饲喂养

(强化饮食) (要素饮食) 外周静脉途径 中心静脉途径第10页,共66页，2024年2月25日，星期天胃肠外营养

（ParenteralNutrition)

第11页,共66页，2024年2月25日，星期天名称的演变静脉高营养（Intravenoushyperalimentation)全静脉营养(Totalintravenousnutrition)胃肠外营养（静脉营养)(PN或intravenousnutrition)第12页,共66页，2024年2月25日，星期天完全胃肠外营养（TPN）

适应症患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食患儿营养状况差，伴以下情况：

估计5天以上不能经胃肠道进食 估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60%

估计3～5天内经口提供的营养素不足人体需要的80%患儿处于应激或高代谢状态第13页,共66页，2024年2月25日，星期天胃肠外营养的途径外周静脉 中心静脉PVC CVC第14页,共66页，2024年2月25日，星期天TPN通路—外周静脉经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉放置短导管外周静脉切开骨髓输液第15页,共66页，2024年2月25日，星期天TPN通路—中心静脉经外周静脉放置中心静脉导管（PICC）中心静脉导管—颈内静脉、 锁骨下静脉、 股静脉脐静脉置管植入式输液港（port）第16页,共66页，2024年2月25日，星期天途径适应症优点缺点外

周

静

脉穿刺短期操作容易，低消耗易脱出，阻塞率高易外渗致皮下组织损伤短导管较长期操作容易，低消耗

静脉切开长期或急诊直接暴露静脉成功率高创伤大错位及感染率高骨髓输液急诊或短期操作迅速、容易相对安全穿刺点易外渗不易长期应用

中

心

静

脉PICC较长期特别适用于静脉通路建立困难的新生儿易阻塞置管困难聚乙烯长期可经皮穿刺可耐受高渗液体操作困难位置易改变菌落易帖覆于管壁内衬硅橡胶长期柔韧性好低血栓和感染发生率操作困难费用高脐静脉较长期明视操作，成功率高操作困难易感染输液港长期隐蔽性好，安全可靠，感染发生率低操作困难费用高第17页,共66页，2024年2月25日，星期天静脉通路相关并发症—急性气胸穿破血管导致大出血穿破心脏导致心包填塞气体栓塞导管位置异常第18页,共66页，2024年2月25日，星期天感染 —静脉炎

—导管相关性败血症导管前端或血管内血栓形成肺栓塞上腔静脉综合征导管移行引起液体外渗静脉通路相关并发症—长期第19页,共66页，2024年2月25日，星期天营养基质应具有的条件水溶性溶液价格适宜营养基质相互间无配伍禁忌代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢产物与同种内源性的代谢产物近似第20页,共66页，2024年2月25日，星期天营养基质水蛋白质—氨基酸脂肪—脂肪乳剂碳水化合物—葡萄糖维生素—脂溶性、水溶性微量元素—Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se….特殊营养素—谷胺酰氨、生长激素、 胰岛素、鱼油等第21页,共66页，2024年2月25日，星期天水营养物质存在的媒介和代谢底物调节营养物质的输注浓度调整液体的张力和渗透压满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失第22页,共66页，2024年2月25日，星期天蛋白质（氮）应用目的机体创伤的修复生长发育提供热量第23页,共66页，2024年2月25日，星期天蛋白质（氮）简介肽链的立体结构长肽链短肽链氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸第24页,共66页，2024年2月25日，星期天必需氨基酸（EAA）蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸谷胺酰氨（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）第25页,共66页，2024年2月25日，星期天静脉应用的蛋白质剂型水解蛋白液L-结晶氨基酸混合液标准配方特殊配方（婴儿、疾病、老年…..）L-结晶氨基酸混合液＋特殊短肽第26页,共66页，2024年2月25日，星期天标准氨基酸注射液L-氨基酸的种类弱酸结晶体总氨基酸氮的含量渗透压电解质含量必需氨基酸／总氮比值非蛋白热卡的含量第27页,共66页，2024年2月25日，星期天儿科氨基酸制剂的特点L-氨基酸种类增多（18、19、20种）E/T比值>3支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量添加牛磺酸第28页,共66页，2024年2月25日，星期天特殊短肽谷胺酰氨双肽丙氨酸— 甘氨酸—半胱氨酸双肽丙氨酸— 甘氨酸— 酪氨酸—（水溶性增加）第29页,共66页，2024年2月25日，星期天影响氨基酸效果的因素氨基酸的种类氨基酸平衡性充足的非蛋白热卡（氮量g：非蛋白热卡cal=1:150～200）充足的辅基原料（例：微量元素、维生素）第30页,共66页，2024年2月25日，星期天脂肪乳剂（lipidemulsion)在胃肠外营养中的作用提供能源作为独特组分参与机体重要代谢功能（例如：细胞膜合成、炎症反应…）第31页,共66页，2024年2月25日，星期天脂肪乳剂的特点小体积、高热卡（10%1.1cal/ml;20%2.0cal/ml)接近等渗液体(渗透压 300～350mmol/L)不经肾脏排泄(肾衰病人可以应用）可外周静脉输注做为脂溶性维生素的载体第32页,共66页，2024年2月25日，星期天外源性脂肪乳剂

甘油三酯 （核心） 磷脂（外衬层）外源性脂肪乳剂颗粒添加剂（乳化剂、增渗剂等）＋第33页,共66页，2024年2月25日，星期天外源性脂肪乳剂的代谢FATGFAPLFACO2,KB

EMTGFA

残余TGFAFATGLPLNEFAsFAVLDLPLFAPLFA肝脏肝外组织第34页,共66页，2024年2月25日，星期天脂 肪脂肪—甘油三酯（1分子甘油和3分子脂肪酸组成）CH2—O—CO—R1CH—O—CO—R2CH2—O—CO—R3第35页,共66页，2024年2月25日，星期天脂肪酸的分类根据碳键分类饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸（ω-3,ω-6）—必需脂肪酸根据碳链长度分类短链脂肪酸S

（2～4C）中链脂肪酸M

（6～12C）长链脂肪酸L

（≥14C）第36页,共66页，2024年2月25日，星期天甘油三酯的分类LCTMCTMCT/LCTSTGsMLMMMMMMLLMLLLLLLM第37页,共66页，2024年2月25日，星期天必需脂肪酸的代谢过程

ω-6系列18:2(9,12)亚油酸18:3(6,9,12)20:3(8,11,14)20:4(5,8,11,14)花生四稀酸22:4(7,10,13,16)22:5(4,7,10,13,16)ω-3系列18:3(9,12,15)α—亚麻酸18:4(6,9,12,15）20:4(8,11,14,17)22:5(5,8,11,14,17)EPA20:5(7,10,13,16,19)22:6(4,7,10,13,16,19)DHA第38页,共66页，2024年2月25日，星期天ω—3脂肪酸 亚油酸（18:2n6) Υ-亚麻酸（18:3n3)Υ-同型亚麻酸（20:3n3)白三烯花生四烯酸（20:4n6)

组织磷脂脂加氧酶

磷脂酶 环氧酶前列环素 ENDOPEROXIDES 血栓素前列腺素（PG）花生四烯酸代谢途径第39页,共66页，2024年2月25日，星期天脂肪乳剂制剂的发展历程长链脂肪乳剂（红花油／豆油）中／长链脂肪乳剂富含橄榄油的脂肪乳剂含有鱼油的脂肪乳剂结构脂肪第40页,共66页，2024年2月25日，星期天长链脂肪乳剂（LCT）红花油或大豆油为原料多不饱和脂肪酸（ω-6亚油酸）含量高达52～54%进入线粒体需肉毒碱参与易于脂性炎性介质产生多种浓度制剂（10%、20%和30%）植物固醇含量较高第41页,共66页，2024年2月25日，星期天中链脂肪乳剂（MCT）分子量小、溶解度高易水解、体内消除快再脂化率低，对肝脏损害小不干扰胆红素代谢不依赖肉毒碱转运酮体生成率高不含必需脂肪酸第42页,共66页，2024年2月25日，星期天脂肪酸代谢示意图 LCFALCTMCT MCFA

LCFA-Carn LCFA Ac-CoA MCFA

ATP KB第43页,共66页，2024年2月25日，星期天现推荐的脂肪乳剂剂型1:1 w:wMCT/LCT(中／长链脂肪乳剂）第44页,共66页，2024年2月25日，星期天添加鱼油的脂肪乳剂改变细胞膜磷脂中必需脂肪酸形式提高膜的流动性、渗透性、受体、酶和第二信使的功能特别利于婴儿大脑、视网膜的发育成熟和功能建立减轻炎症反应即将推荐的剂型FO:LCT:MCT1:4:5第45页,共66页，2024年2月25日，星期天添加橄榄油的脂肪乳剂橄榄油主要为油酸（ω-1多不饱和脂肪酸）降低亚油酸（ω-6多不饱和脂肪酸）含量，减小炎症反应推荐混合比例

橄榄油:亚油酸＝80：20第46页,共66页，2024年2月25日，星期天碳水化合物—葡萄糖价格低廉多种浓度制剂机体组织利用完全利于氨基酸正氮平衡易于监测可用胰岛素调节葡萄糖血浓度溶液不含张力，却具有渗透压第47页,共66页，2024年2月25日，星期天不同浓度葡萄糖溶液的渗透压浓度 5% 10% 25% 50%渗透压 253 505 1263 2525（mmol/L)第48页,共66页，2024年2月25日，星期天葡萄糖的代谢血管耐受性（外周血管≯12.5% 中心静脉20～30%）组织利用率（血糖浓度 肾糖阈）可接受输注速率（5～10mg/kg/min）第49页,共66页，2024年2月25日，星期天三大营养物质所占热量的比值氨基酸:脂肪乳剂

:葡萄糖2 : 3 : 5第50页,共66页，2024年2月25日，星期天其它营养基质电解质（Na,K,Cl,Ca,P….)微量元素维生素

脂溶性（A,D,E,K） 水溶性（B,C）第51页,共66页，2024年2月25日，星期天营养物质的应用原则日需液量1～10kg 100ml/kg11～20kg 1000+50（第二个10kg内的kg)>20kg 1500+20（第三个10kg内的kg)第52页,共66页，2024年2月25日，星期天营养物质的应用原则种类 起始用量 递加幅度 最大量 主要监测指标AA 0.5～1g/kg 0.5g/kg/d 2.5～3 氮平衡FA 0.5～1g/kg 0.5g/kg/d 3～3.5 血清澄清度GS 4～6mg/kg/min 0.5～1 7～10 血、尿糖Na 2～4mmol/kg — K 1～2mmol/kg — 血电解质Cl 被动 —Vit(水) Vit(脂) 1ml/kg复合制剂,最多剂量为10ml。Trace第53页,共66页，2024年2月25日，星期天营养物质的应用举例

5kg婴儿—TPN

第一天 第七天1、全天预计总液量 120ml/kg600ml150ml/kg750ml2、乳剂相关液体（1）10%F 1g/kg50ml 3g/kg150ml（2）脂溶Vit 1ml/kg5ml 1ml/kg5ml（3）水溶Vit 1ml/kg5ml 1ml/kg5ml小结 540/60ml 590/160ml第54页,共66页，2024年2月25日，星期天营养物质的应用举例

第一天 第七天3、5%AA 1g/kg100ml 3g/kg300ml4、微量元素 1ml/kg5ml 1ml/kg5ml5．电解质

0.9%NaCl 20ml/100ml120ml 20ml/100ml150ml 15%KCl 1ml/100ml 6ml1ml/100ml7.5ml再小结 310ml/290ml 128ml/622ml 第55页,共66页，2024年2月25日，星期天营养物质的应用举例

第一天 第七天6、葡萄糖 4mg/kg/m30g8mg/kg/m52.5g 50%GS 105ml 25%GS 10%GS 300ml7、DDW 10ml 25ml终总结 600ml