电子病历业务人员培训资料

电子病历业务人员培训资料什么是病历 病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、大病历、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。病历的规范《病历书写基本规范（试行）》２００２年９月１日关于发布《病历书写基本规范（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二００二年八月十六日附件：病历书写基本规范(试行)第一章

基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章

门（急）诊病历书写要求及内容第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、２４小时内入出院记录、２４小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后２４小时内完成；２４小时内入出院记录应当于患者出院后２４小时内完成，２４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后２４小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足２４小时出院的，可以书写２４小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院不足２４小时死亡的，可以书写２４小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院８小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少１次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少２天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少３天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院４８小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后２４小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况工业况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后２４小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况的特殊记录，应当在术后２４小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院乒２４小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后２４小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结果后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第四章其他第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［２００１］２８６号）的规定书写。第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照１９９４年８月２９日卫生部令第３５号《医疗机构管理条例实施细则》第８８条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范自２００２年９月１日起施行。病历的评分标准(某地不代表所有地区)病案首页(10分)入院记录(20分)病情记录(40分)出院记录（死亡记录）(10分)辅助检查(5分)基本要求及医嘱单(5分)知情同意书(10分)什么是电子病历电子病历(electronicmedicalrecord，EMR)是指计算机化的病历。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。国内电子病历产品可以分成科研应用和临床应用两类，这两类产品在技术和功能方面有显著的不同。我国第一代用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特征(军惠第一代电子病历为例)，第二代以支持半结构化文档、XML为特征(广州军区总医院为例)；用于科研的电子病历主要以支持表格化病历和受限关键字选择录入为主(南京海泰公司产品为例)。电子病历(ElectronicMedicalRecord，EMR)是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。究竟什么是电子病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究，理想的电子病历应当具有两方面功能：1、医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。2、电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。引入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电子病历的主要差别如下：1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不同，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。传统病历的这种缺陷源自诸多方面。首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都在否定传统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息被存入计算机，尽管仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。其次，交通的发达，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也可能在深圳、西安的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等，其它医院的医生基本上无从获知。电子病历可以全面管理各种信息资料。可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。3、传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。4、传统病历不能保证及时获取、不能共享除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。采用电子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病历。以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是，目前现实存在的电子病历，由于种种原因，还达不到理想效果。电子病历的现实概念是一个发展的概念，变化的概念，或者说电子病历有许多现实版本。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下："……anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids."其译文大致为：电子病历存在于一个特殊系统中,借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;各种医疗决策支持系统;连接医疗知识源；其它帮助.这个定义提到一个概念叫电子病历系统。传统病历需要医护人员借助纸张、油墨记录信息，通过一组专业人员手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一叠记有信息的纸。电子病历需要借助计算机设备转变成可与人交互的信息形式，结合数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等工作完成电子病历功能。这些工作是通过一套计算机系统来完成的，这个系统就是电子病历系统。电子病历系统是电子病历依附存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的功能形式或功能统称。由于比起"系统"概念，医护人员更关心病历的内容，而且愿意具体化、形象化，所以通常模糊使用电子病历系统概念，不管是"系统"还是电子病历本身，都笼统称为电子病历。在电子病历的有关文献中，有一个词叫虚拟病历（VMRVirtualMedicalRecord)。这个词有助于理解电子病历。所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息，在需要时，可以完全再现纸病历的全部内容，但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是，虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和形式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现，而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。电子病历有没有法律依据？现在的电子病历在法律依据是怎么做的？ 我国目前的法律法规尚未对电子病历的应用有明确的规定,电子病历系统中尚未引入数字认证办法，电子病历管理体制尚不健全，在医疗信息资源管理和安全的监管方面职责不够明确；电子病历的立法还没有起步，电子病历证据的提取等关键性的专门法律尚未出台。所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，如何承认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一个迫切需要解决的问题。不过，在电子病历目前不能另立证据形式的情况下，只能将其纳入现有的证据体系中才能解决其相应的法律地位问题。在这一问题上，国内一般倾向于将其纳入“视听资料”或“书证”。在目前法律没有明确规定的情况下，将电子病历视为“视听资料”可解决其相应的法律地位问题。但为保障信息技术的发展，法律应及时对电子病历及其他计算机证据的法律地位作出明确规定，为计算机证据的法律调整提供完善的法律平台。电子签名从技术上保证了电子病历的安全。具体而言，加密技术确保了电子病历的保密性；由中立的电子认证服务机构依法发放电子签名证书则确保了电子病历的完整性、真实性和不可抵赖性。如果一个电子签名是现在国家认可的电子认证服务机构(CA认证机构)所发放的数字签名，而对这个电子签名的操作是完全规范的话(包括电子认证服务机构、电子签名人、电子签名依赖方)，那么这个电子签名就是我国法律所认可的电子签名，就与签名盖章具有同等的法律效力。但有些发达的地区已经开始试探性的推出一些规范,例如:《上海市电子病历管理办法》.《上海市电子病历管理办法》《上海市电子病历管理办法》作者：

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时间：2006-4-2017:09:00第一章总则第一条（立法目的）为促进我市电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我市实际情况制定本办法。第二条（适用范围与实施步骤）本办法适用于电子病历当事人在本市行政区域内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条（主管部门及其职责）上海市卫生局是本市电子病历的主管部门，其主要职责是：（一）制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；（二）负责医疗机构实施电子病历的审批工作；（三）指导、协调电子病历的实施；（四）监督、稽查电子病历的使用；（五）保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条（医疗机构电子病历管理部门职责）（一）贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；（二）制定本单位电子病历工作的各项规章制度；（三）保证电子病历的安全运作；（四）负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。第六条（实施原则）

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。第二章电子病历实施的基本要求第七条（医疗机构准入）（一）实施电子病历的医疗机构应当向上海市卫生局提出申请，经审批后实施。（二）医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：1.具有保证电子病历实施的技术设施。2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。4.专业人员取得电子病历使用资格。5.法律、法规规定的其他条件。第八条（医疗机构的义务）实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：（一）实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。（二）实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益；不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。（三）实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。第九条（电子病历系统运行要求）（一）电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。（二）用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。（三）电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。（四）电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。（五）电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。第十条（认证制度）本市电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。第十一条（电子病历签字）（一）实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。（二）签字人可以选用数字证书管理机构（CA）提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。（三）签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

（四）电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间；确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。第三章电子病历建立第十二条（建立原则）（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。第十三条（书写要求）医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求（一）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。（二）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条（病历签收）（一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用电子签字进行确认。（二）

实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。第十五条（完成时限）（一）医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。（二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第四章电子病历修改第十六条（修改权限）（一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。（二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。第十七条（修改留痕）（一）电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。（二）电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。（三）电子病历修改时必须标记准确的时间。第十八条（修改签字）（一）电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。（二）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。第五章电子病历存储与保管第十九条（电子病历存储要求）（一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。（二）电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。（三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份；重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。（四）实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。（五）作为电子病历的存储机构，必须获得本市电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。（六）负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。（七）发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条（电子病历保管要求）（一）实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。（二）实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。（三）电子病历的保管需满足下列要求：1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。第二十一条（证据留存）如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：（一）其中所含信息可以调取，以备日后查用；（二）按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历；（三）电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。第六章电子病历调用与交换第二十二条（调用申请人）调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护；《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近亲属或其代理人。（三）保险机构。（四）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。（五）其他法律许可的个人或组织。第二十三条（调用申请人合法性审核）医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。第二十四条（电子病历交换的要求）电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。电子病历的交换应满足下列要求：（一）电子病历的接受方必须提交有关证明。（二）现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。（三）电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。第二十五条（知识产权保护）实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。第七章法律责任第二十六条(法律义务)电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。第二十七条（法律责任）（一）凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。（二）泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。（三）侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。第二十八条（有关法律纠纷的解决）电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。第七章附则第二十九条（定义）本办法下列术语的含义：电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。第二十九条（电子病历的分步实施）

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。第三十条（解释）本办法由上海市卫生局负责解释。第三十一条（施实日期）本办法自

年

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日起施行。电子病历与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。2、电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。以电子病历为核心的临床信息系统电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：①病人的姓名、性别等自然信息。②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。③病人在医院所接受的各种检查记录。④医师为病人所做的各种治疗记录。⑤对病人的护理记录等。有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统--Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；②病历记录、图表、信件以及单据等文件；③手术期间录制的录像片等；④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。使用电子病历的原因美国实施EMR的主要障碍电子病历输入方法电子病历系统的用途一、提高甲级病历合格率提高甲级病历合格率，一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。三、提高病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。四、提高医疗纠纷举证能力病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。五、稳定和扩大病源电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。六、提高病历规范化纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。参考资料来源：中国电子病历网/电子病历的应用现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(PatientCard)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。电子病历的几个优点：说法一1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。2、共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。3、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。4、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。5、成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。说法二1．安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。2．存储、查阅方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。3．时效性强患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。电子病历的主要功能点:解释一:1、结构化存储2、病历模板库3、必填项检查4、支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。5、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能6、支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹7、时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.8、支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术9、表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整10、支持输入数值合法性检解释二:☆所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。☆支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。☆支持丰富的病历模板库(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语库)。☆病历大模板区分男女患者。☆提供医学专用输入法，提供医学专用词组和短语。☆支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。☆强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。☆支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。☆支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。☆支持输入数值合法性检查。☆支持必填项检查。☆支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。☆丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。☆支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。☆支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。☆支持数据锁定、签入、签出机制。☆引入时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。☆引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控。☆支持电子病历的结构化检索。☆支持离线书写病历。☆支持典型病历提取、存储、检索。☆支持病历质量的自动打分合评判。☆支持病历的在线借阅及审批。☆快速复制功能。☆支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。☆可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。☆支持PDA等无线手持设备。☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。☆提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。☆病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。☆支持三测单的录入与打印。解释三:1．不能复制外部文件，病人本人的文本和“知识库”提供的内容可以复制。2．病人信息资源有序、有效的整合与利用，各功能模块数据共享。3．系统定义的数据可以自动生成。4．提供自由文本录入和结构化或半结构化数据录入两种录入方式。5．记录时间、记录者签名由系统自动生成。6．具有高度的安全性，以保证病人信息的真实性。7．具有特殊打印功能。8．对病历书写时限和内容能实时监控。9．辅助临床决策。10．病历信息查询、检索、统计和分析。11．辅助临床教学。12．通用性强。13．可维护性好。通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。存储、查阅方便EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。时效性强患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。结构化与非结构化结构化信息结构化信息与非结构化信息我们可以把科技信息划分为结构化信息与非结构化信息。结构化信息是可以数字化的数据信息，可以方便地通过计算机和数据库技术进行管理。无法完全数字化的信息称为非结构化信息，如文档文件、图片、图纸资料、缩微胶片等。这些资源中拥有大量的有价值的信息。现在这类非结构化信息正以成倍的速度增长。另一种定义：对于来源繁多的信息资料，专业人士根据信息的格式加以划分，将其分为结构化信息和非结构化信息两大类。结构化信息，我们通常接触的数据库所管理的信息，包括生产、业务、交易、客户信息等方面的记录。非结构化信息，专业术语为内容，所涵盖的信息更为广泛，可分为：营运内容（operationalcontent）：如合约、发票、书信与采购记录；部门内容（workgroupcontent）：如文书处理、电子表格、简报档案与电子邮件；Web内容：如HTML与XML等格式的信息；多媒体内容（RichMediaContent）：如声音、影片、图形等。如果说结构化信息更多的忠实、详实地记录了企业的生产交易活动，是显性的表示，那么非结构化信息则隐性包含了掌握着企业命脉的关键，隐含着许多提高企业效益的机会。对于企业来说，企业内部，以及企业与供应商、客户、合作伙伴和员工数字化共享所有形式的数据资源，已越来越重要。90％的信息和知识在“结构化”世界之外，IT应用中还存在着一个“非结构化”的世界。对大多数企业来说，ERP等业务系统所管理的结构化数据只占到企业全部信息和知识的10%左右，其他的90%都是数据库难以存取到的非结构化信息和知识。来自IDC的分析显示，虽然很多企业投资不菲建立了诸多业务支撑系统，但仍有72%的管理者认为知识没有在他们的组织得到重复利用，88%的人认为他们没有接触到企业最佳实践的机会。Gartner也曾预言，对非结构化信息和知识的管理将会带来一个新IT应用潮流。目前的非结构化信息处理类似于上世纪70年代以前的结构化信息应用。割裂、无法进行数据互操作的应用是其主流。以人们最常用的文档软件来看，DOC文档是MSWORD的专用格式，WPS、永中、中文2000等OFFICE产品厂商则各有各的“自留地”。这种情况下，由于文档格式的束缚而使信息四分五裂，信息流无法通畅流转，信息处理更加困难，信息资源因为“信息流的不通畅”而丧失了其应有的巨大价值。从非结构化到半结构化，从半结构化到结构化，从结构化到关联数据体系，从关联数据体系到数据挖掘，从数据挖掘到故事化呈现，从故事化呈现到决策导向。互连网上出现的海量信息，大概分为结构化、半结构化和非结构化三种。结构化信息如电子商务信息，信息的性质和量值的出现的位置是固定的；半结构化的信息如专业网站上的细分频道，其标题和正文的语法相当规范，关键词的范围相当局限；非结构化的信息如BLOG和BBS，所有内容都是不可预知的。结构化信息和非结构化信息是IT应用的两个世界，它们有着各自不同的应用进化特点和规律。但是，这两个世界之间还缺少相互连接的桥梁，而这种缺失使企业中不可避免地存在“活动”、“信息和知识”的分离，其后果就是：虽然它们都在进行着“知识化”的努力，但两个世界分离的IT应用模式，注定使其难以真正实现它们的初衷——“在最合适的时间，将最合适的信息传送给最合适的人”。非结构化数据相对于结构化数据(即行数据,存储在数据库里,可以用二维表结构来逻辑表达实现的数据)而言,不方便用数据库二维逻辑表来表现的数据即称为非结构化数据,包括所有格式的办公文档、文本、图片、XML、HTML、各类报表、图像和音频/视频信息等等。非结构化数据库是指其字段长度可变，并且每个字段的记录又可以由可重复或不可重复的子字段构成的数据库，用它不仅可以处理结构化数据（如数字、符号等信息）而且更适合处理非结构化数据（全文文本、图象、声音、影视、超媒体等信息）。非结构化WEB数据库主要是针对非结构化数据而产生的，与以往流行的关系数据库相比，其最大区别在于它突破了关系数据库结构定义不易改变和数据定长的限制，支持重复字段、子字段以及变长字段并实现了对变长数据和重复字段进行处理和数据项的变长存储管理，在处理连续信息（包括全文信息）和非结构化信息（包括各种多媒体信息）中有着传统关系型数据库所无法比拟的优势。结构化数据(即行数据,存储在数据库里,可以用二维表结构来逻辑表达实现的数据)非结构化数据,包括所有格式的办公文档、文本、图片、XML、HTML、各类报表、图像和音频/视频信息等等所谓半结构化数据，就是介于完全结构化数据（如关系型数据库、面向对象数据库中的数据）和完全无结构的数据（如声音、图像文件等）之间的数据，HTML文档就属于半结构化数据。它一般是自描述的，数据的结构和内容混在一起，没有明显的区分。数据模型：结构化数据：二维表（关系型）半结构化数据：树、图非结构化数据：无RMDBS的数据模型有：如网状数据模型、层次数据模型、关系型其他：结构化数据：先有结构、再有数据半结构化数据：先有数据，再有结构何为结构化电子病历结构化电子病历中，最小的具有语义性的部分我们称之为数据元素，电子病历中的所有内容都由数据元素组成的，基于数据元素的结构化电子病历的技术基础主要有：1，信息标准的制定和遵从电子病历涉及的信息标准主要有：1，信息交换标准如HL7、DICOM、IHE等，2，临床信息标准如ICD10、SNOMED等，3，外部信息标准如HIPPA、XML、国家相关标准等，这些标准中一部分是为了信息集成，另一部分是为实现基于数据元素的结构化电子病历作铺垫。2，文本病历结构化技术文本病历内容是当前病历的主要部分，是医护人员医疗思维的反映，因此具有重要意义，文本病历的结构化主要有上两个层面，一个是容器，比如入院记录，首次病程录，医嘱单等，再比如入院记录中的主诉、现病史、既往史等，这些都已经实现了，第二个层面则是内容，由于医学的复杂性，即使是一个病人，不同的医生由于认识不同，写出来的病历不一样，即使意思相同，但表述上也会有很大的差异，因此内容结构化是重点，基于数据元素的内容结构化可保证内容可检索，可利用，数据元素加上语法结构就组成了内容，实现内容结构化。3，智能模板技术智能模板技术主要为支持临床医护人员快速便捷完整地输入文本内容，减少输入中的错误，同时避免电子病历中出现“千人一面”，要，智能模板技术是基于概率和人工智能实现的，各种症状体征间都有密切联系，以SOAP来实现对病历输入的动态调用。从而实现以上目的。4，信息系统集成技术构建医院信息系统集成平台，解决异构系统的互通性，将电子病历与医院其它信息系统进行整合，集成的难点在系统对标准的遵从，通过业务规范、服务定义、服务实现、注册使用等步骤实现系统集成。三、

基于数据元素的结构化电子病历的实现方案1，

准备阶段这一阶段主要由业务需求分析师在医学顾问的支持下，与医院管理者、临床医护人员、系统使用者沟通，梳理业务流程，整理数据，分析相关信息标准，分析现有病历，建立电子病历的结构化模型。2，

建立模型电子病历对医院信息系统的集成提出了很高的要求，电子病历的内容大部分都是来自其它系统，甚至可以说电子病历更象是一个平台，电子病历的系统模型要服从医院信息的系统模型，并融合在一起。3，

系统开发

⑴结构化电子病历

结构化电子病历主要是实现患者临床信息的输入、存储、检索、信息服务等，主要由：医生工作站、护士工作站、信息服务台、病历管理系统、系统维护、系统接口等组成。⑵基础应用开发

在结构化电子病历的基础上，开发临床路径，临床医疗质量管理等方面的应用，将医疗质量管理融合在电子病历中，⑶扩展应用开发

以前面开发的应用为依托，支持临床服务的拓展，开发远程医疗服务，开发临床决策支持系统，开发医院管理如成本核算等

四，结论

基于数据元素的结构化电子病历是电子病历的发展方向，结构化电子病历能够为临床提供更多的支持，为医院管理提供更多的支持，为社会卫生管理提供更多的支持，将改变医生及医院重工作方式和思维，从而推动医院的信息化发展。电子病历的关键技术是什么，主要实现了哪些功能 电子病历的关键技术是XML技术，对病历信息的描述结构化。实现的特殊功能：1、病历内容的表示。2、病历的存储。3、各种表格病历和专科病历的处理。电子病历大体上有哪些模块住院医生工作站质控工作站电子病案室医疗统计科研统计经济指标管理无线应用电子病历的主要竞争对手南京海泰/dzbl.htm北京安博维/upwaynew/upway/productinfo/20050614123533.htm无锡漫陀螺陕西天网北京嘉和美康相关报道&演讲XML格式电子病历的特点作者：IT168嘉和通用陈联忠

内容导航：【IT168专稿】病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的，不同的科研项目都能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中作为科研中有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中随着软件开发技术的更新及其它因素，造成软件开发商的推陈出新，医院也在不断的更新现有的软件厂商和数据库平台，现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。对于科研，则可从病历提取所需的资料后，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，把电子病历和科研分析完全混在一起的概念是模糊的。根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定了良好的基础。电子病历专用编辑器实现八大功能我国的电子病历特点是结构化需要提取的数据是分布在叙述性文字中的，因此