不典型结核影像表现

关于不典型结核影像表现结核的流行病学据世界卫生组织报道，全球已有近1/3的人口已经感染了结核菌，每年新发生结核病人870万例，每年死于结核病达200万例。全球目前有结核病病人2000万例。据2000年全国结核病流行病学抽样调查数据显示：全人口结核感染率为44.5%，主要集中在25岁及以上人群；活动性和涂阳肺结核的患病率分别为367/10万和122/10万，估算全国有活动性肺结核病人500万，其中涂阳肺结核病人150万；每年约有13万人死于结核病，死亡平均年龄为55.2岁。

第2页,共146页，2024年2月25日，星期天为何增加？1）政府的忽视发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望。放松控制工作，削减机构、人员和经费。发展中国家无力支持结核病防治工作。2）移民和难民增加来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地的结核病的流行。3）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行

HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力，HIV感染合并结核菌感染的人最容易迅速发生结核病。……4）多药耐药病例增加由于病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且在社会播散多药耐药性结核菌给他人，将导致无可救药的严重结核病流行。

第3页,共146页，2024年2月25日，星期天地区特点：目前全国大约80%的结核病人来自农村：经济不发达的中西部地区比经济发达的东部沿海省份高2倍；农村人口的活动性和涂阳肺结核患病率分别为397/10万和131/10万，均高于城市、城镇人口。年龄特点：肺结核的患病率随着年龄增加而逐渐增高，在45岁以上年龄组中增加最为明显；性别特点：男、女肺结核病的患病率在35岁以前相近，35岁以后男性患病率高于女性患病率。第4页,共146页，2024年2月25日，星期天耐药问题：是我国未来结核病控制需要重点关注的问题。目前初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，估算全国现有耐药的涂阳肺结核病人42万。TB/HIV双重感染流行问题：将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。据专家估计，2002年全国大约有85万人感染了HIV，如不加以控制,到2010年这个数字将达到1000万。TB/HIV双重感染的病人中估计一半病人最终发展为活动性结核。

第5页,共146页，2024年2月25日，星期天分类目前分类法有二个趋向：发达国家：将整个人群分为未感染人群(结核菌素试验阴性)、已感染人群(结核菌素试验阳性)和发病人群；发展中国家：倡导细菌学诊断法，分为涂阳(痰菌阳性)和涂阴(痰菌阴性)两类。ICD－10中指出结核病包括由人结核分支杆菌和牛分支杆菌引起的感染；并特别强调了细菌学和组织学检查。第6页,共146页，2024年2月25日，星期天1998年结核病的五大分类法1978年肺结核五大分类法代号Ⅰ型:原发性肺结核原发感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。代号Ⅱ型:血行播散型肺结核分为急性(急性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散型肺结核。代号Ⅲ型:继发性肺结核多种病变――增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变，一种为主或多种并存。代号Ⅳ型:结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。代号Ⅴ型:肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎等。

代号Ⅰ型:原发性肺结核

代号Ⅱ型:血行播散型肺结核代号Ⅲ型:浸润型肺结核

代号Ⅳ型:慢性纤维空洞型肺结核

代号Ⅴ型:结核性胸膜炎第7页,共146页，2024年2月25日，星期天主要特点①全结核分类法，包括了全身各部位的结核病。②突出了痰菌检查，强调了以痰菌检查为主、放射检查为辅的诊断方法，痰菌检查贯穿诊断和治疗。③突出化疗史的分类，区分初治还是复治：初治――新发或化疗不满1月的患者；复治――初治失败者，复发者，非连续化疗超1月者，中断治疗丢失后追回的涂阳者，经化疗的慢性排菌者。④慢纤空比例越来越小，而且与浸润型同属继发性肺结核范畴，故合并为继发性肺结核。⑤结核性胸膜炎仍宜单独分类，理由:

a.与肺结核密不可分，常并发并存，治疗上更是贴近肺结核，b.常是肺结核的先兆，c.患病率仍较高。⑥非活动性肺结核不在分类之内。第8页,共146页，2024年2月25日，星期天影像学上结核病如何分类？原则：与大标准一致，与临床一致；结合影像特点。1.

原发性肺结核：原发感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。关于此点，沿用以往概念即可。2.

血行播散型肺结核：分为急性(急性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散型肺结核。3.

继发性肺结核：多种病变――增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变，一种为主或多种并存。应注明“为主型”：渗出浸润为主型、干酪为主型、空洞为主型等。4.

结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.

肺外结核：按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎等。6.

非活动性肺结核：包括陈旧性肺结核、结核瘤7.

可疑肺结核：8.

非结核性分支杆菌感染：第9页,共146页，2024年2月25日，星期天不典型肺结核临床是指痰菌阴性的肺结核，但其中相当一部分在临床实际诊治过程中是可以及时有效诊断的；另一些病人，尽管在一些时间之后会出现痰菌阳性，但首诊时因为临床或影像不典型而未考虑到。凡是临床诊治过程中未能提示结核诊断，就意味着该结核不典型，包括临床和影像上的不典型。肺结核不典型的原因包括：近年结核病死灰复燃，发病率骤然上升，猝不及防，导致认识不足；受抗生素不规范使用的影响，表现不典型；免疫损害宿主增加，影响结核病进程等。

第10页,共146页，2024年2月25日，星期天粟粒性病变8例。5例为急性粟粒性结核，表现为三均匀(即全肺均匀分布、密度均匀、大小均匀)，均缺乏临床症状和体征，3例体检发现，2例“感冒”后发现。3例为亚急性粟粒性结核，临床2例咳嗽、1例发热，CT上表现为结节稍大、相对均匀分布、密度略有差异的结节。上述病例4例疑诊结核，3例误诊为炎症，1例疑诊转移瘤。第11页,共146页，2024年2月25日，星期天F23,CT-147951第12页,共146页，2024年2月25日，星期天第13页,共146页，2024年2月25日，星期天F60y,CT-121892第14页,共146页，2024年2月25日，星期天第15页,共146页，2024年2月25日，星期天崔国华，白血病合并亚急性血行结核第16页,共146页，2024年2月25日，星期天第17页,共146页，2024年2月25日，星期天肺炎实变型16例。表现为大小各异的斑片状影或叶、段实变及多发实变，病灶边缘平直，13例肺实变密度不均，可见支气管气相，7例相邻的叶间裂向病灶方向内凹性移位，5例伴有其它肺叶的支气管播散病灶，6例肺门区间钙化灶。6例(包括5例支气管播散者)提示结核诊断，其它误诊为炎症。第18页,共146页，2024年2月25日，星期天Case1,f23y，CT-168097第19页,共146页，2024年2月25日，星期天第20页,共146页，2024年2月25日，星期天第21页,共146页，2024年2月25日，星期天M80y,CT-165526第22页,共146页，2024年2月25日，星期天第23页,共146页，2024年2月25日，星期天第24页,共146页，2024年2月25日，星期天磨玻璃密度型4例。表现为两肺弥漫性、多叶段的磨玻璃密度为主的病灶，其中1例完全为磨玻璃密度，另3例伴有少量较致密的斑片状病灶。所有病例均误诊为炎症。第25页,共146页，2024年2月25日，星期天F48y,CT149665第26页,共146页，2024年2月25日，星期天第27页,共146页，2024年2月25日，星期天气管支气管结核20例。表现为较长范围的支气管不规则狭窄甚至闭塞、管壁不同程度增厚，但软骨环基本正常，沿支气管长轴的MPR图像可以很好地显示正常位置的软骨环；支气管腔内可以有结节影；15例见相应肺叶、肺段内支气管播散病灶、粘液嵌塞或肺不张。其中5例误诊为中央型肺癌，4例诊断为炎症，11例提示结核，其中8例高度提示支气管结核。第28页,共146页，2024年2月25日，星期天F,28y第29页,共146页，2024年2月25日，星期天F,24y第30页,共146页，2024年2月25日，星期天第31页,共146页，2024年2月25日，星期天第32页,共146页，2024年2月25日，星期天第33页,共146页，2024年2月25日，星期天第34页,共146页，2024年2月25日，星期天M,38y第35页,共146页，2024年2月25日，星期天第36页,共146页，2024年2月25日，星期天第37页,共146页，2024年2月25日，星期天第38页,共146页，2024年2月25日，星期天第39页,共146页，2024年2月25日，星期天第40页,共146页，2024年2月25日，星期天第41页,共146页，2024年2月25日，星期天2.5mm第42页,共146页，2024年2月25日，星期天F,56y第43页,共146页，2024年2月25日，星期天第44页,共146页，2024年2月25日，星期天第45页,共146页，2024年2月25日，星期天第46页,共146页，2024年2月25日，星期天第47页,共146页，2024年2月25日，星期天第48页,共146页，2024年2月25日，星期天第49页,共146页，2024年2月25日，星期天第50页,共146页，2024年2月25日，星期天F,45y第51页,共146页，2024年2月25日，星期天第52页,共146页，2024年2月25日，星期天第53页,共146页，2024年2月25日，星期天第54页,共146页，2024年2月25日，星期天F,26y第55页,共146页，2024年2月25日，星期天吸气相第56页,共146页，2024年2月25日，星期天第57页,共146页，2024年2月25日，星期天呼气相第58页,共146页，2024年2月25日，星期天第59页,共146页，2024年2月25日，星期天第60页,共146页，2024年2月25日，星期天第61页,共146页，2024年2月25日，星期天第62页,共146页，2024年2月25日，星期天第63页,共146页，2024年2月25日，星期天第64页,共146页，2024年2月25日，星期天朱元龙,支架前第65页,共146页，2024年2月25日，星期天第66页,共146页，2024年2月25日，星期天支架后第67页,共146页，2024年2月25日，星期天第68页,共146页，2024年2月25日，星期天第69页,共146页，2024年2月25日，星期天结节或肿块型球形干酪肺炎；机化性肉芽肿性结核；结核球；结核空洞第70页,共146页，2024年2月25日，星期天球形干酪病灶形态和大小：形态多不如结核球规则，体积多比结核球大，30-40%有分叶；边缘：模糊、毛糙（>70%），常可见晕征、长毛刺；内部结构和密度：钙化比结核球少，无强化或环行强化（比结核球厚），可见支气管充气征，可有空洞形成（多为厚壁空洞）；伴随病灶：多为活动性病灶，可伴有周围的炎性反应性改变（如胸膜增厚）。第71页,共146页，2024年2月25日，星期天Case1第72页,共146页，2024年2月25日，星期天第73页,共146页，2024年2月25日，星期天Case2第74页,共146页，2024年2月25日，星期天Case3第75页,共146页，2024年2月25日，星期天机化性肉芽肿性结节形态大小：规则或不规则，大小不一；内部密度：软组织结节，均匀强化或厚壁强化；可形成钙化、空洞；边缘：清楚，光滑、毛糙、毛刺（与肺癌鉴别有时较困难）,有时见晕征；伴随病灶：纤维增值性病灶为主。第76页,共146页，2024年2月25日，星期天Case1，M，45y2001/8/27第77页,共146页，2024年2月25日，星期天第78页,共146页，2024年2月25日，星期天2001/11/30第79页,共146页，2024年2月25日，星期天第80页,共146页，2024年2月25日，星期天第81页,共146页，2024年2月25日，星期天2002/4/23第82页,共146页，2024年2月25日，星期天第83页,共146页，2024年2月25日，星期天Case2第84页,共146页，2024年2月25日，星期天Case3第85页,共146页，2024年2月25日，星期天第86页,共146页，2024年2月25日，星期天第87页,共146页，2024年2月25日，星期天第88页,共146页，2024年2月25日，星期天第89页,共146页，2024年2月25日，星期天第90页,共146页，2024年2月25日，星期天Case4第91页,共146页，2024年2月25日，星期天重建后晕征第92页,共146页，2024年2月25日，星期天重建后卫星灶第93页,共146页，2024年2月25日，星期天Case5第94页,共146页，2024年2月25日，星期天第95页,共146页，2024年2月25日，星期天空洞性病变形态：多无分叶，规则圆形或不规则；洞壁：厚度，内外缘，洞壁密度；卫星灶：几乎100%第96页,共146页，2024年2月25日，星期天F,32yCase1第97页,共146页，2024年2月25日，星期天第98页,共146页，2024年2月25日，星期天M,67yCase2第99页,共146页，2024年2月25日，星期天第100页,共146页，2024年2月25日，星期天第101页,共146页，2024年2月25日，星期天结核球大小形态：2-5cm，圆形；内部结构及密度：多不均匀，有钙化；裂隙征；无强化或薄壁环行强化；边缘：光滑锐利（90%），长毛刺；伴随病灶（>70%）：多形性，多期性；第102页,共146页，2024年2月25日，星期天Case1第103页,共146页，2024年2月25日，星期天Case2，裂隙征，钙化,凹陷第104页,共146页，2024年2月25日，星期天Case3第105页,共146页，2024年2月25日，星期天Case4无强化第106页,共146页，2024年2月25日，星期天Case5第107页,共146页，2024年2月25日，星期天第108页,共146页，2024年2月25日，星期天环行不均匀强化第109页,共146页，2024年2月25日，星期天Case6环形强化第110页,共146页，2024年2月25日，星期天球形结核病灶与肺癌的相似处年龄大于45岁时；孤立的球形病灶，直径大于3公分；有分叶状形态；边缘清楚，呈毛糙甚至毛刺边缘；与胸膜有单一的粘连点（注意与典型胸膜凹陷鉴别）。第111页,共146页，2024年2月25日，星期天有助于鉴别诊断的要点临床及实验室检查；光滑或模糊边缘，晕征，长毛刺；密度较高，出现溶解区、钙化等，裂隙征，有环行强化或无强化；卫星病灶，周围炎性反应。第112页,共146页，2024年2月25日，星期天需引起注意的要在有排除肿瘤的充分可靠依据后诊断结核，可疑病例应进一步检查或穿刺；注意结核与肿瘤并发；第113页,共146页，2024年2月25日，星期天成人原发肺结核6例，均为纵隔淋巴结或纵隔淋巴结为主型。2例病变淋巴结局限且边缘清楚，分别位于隆凸下和气管前腔静脉后，呈粗网格状强化或均匀强化，肺内均无病变；4例广泛分布于中上纵隔，常见淋巴结融合，较大团块达6cm直径，边缘模糊，增强扫描见强化显著，以均匀强化和伴有多发小灶坏死的强化为主；3例纵隔胸膜增厚强化并向肺内破溃形成不规则片状病灶。CT提示4例广泛性病变为结核，2例局限性病变未能定性。第114页,共146页，2024年2月25日，星期天

Case1:梁某，M,21y第115页,共146页，2024年2月25日，星期天第116页,共146页，2024年2月25日，星期天Case2:张某，M,23y第117页,共146页，2024年2月25日，星期天第118页,共146页，2024年2月25日，星期天第119页,共146页，2024年2月25日，星期天Case3,M,35y第120页,共146页，2024年2月25日，星期天第121页,共146页，2024年2月25日，星期天第122页,共146页，2024年2月25日，星期天第123页,共146页，2024年2月25日，星期天第124页,共146