急性心肌梗塞

关于急性心肌梗塞随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化“现代文明病”应运而生，并且愈“演”愈烈第2页,共42页，2024年2月25日，星期天冠心病——人类第一大杀手第3页,共42页，2024年2月25日，星期天触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话第4页,共42页，2024年2月25日，星期天第5页,共42页，2024年2月25日，星期天Copyright©2005AmericanHeartAssociationSharkey,S.W.etal.Circulation2005;111:472-479Coronaryangiogramduringchestpaininpatient2withstresscardiomyopathy第6页,共42页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征概念

急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂，局部血栓形成,导致冠状动脉血流显著减少或完全中断而引起的一系列临床表现，包括不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）、急性心肌梗死（Q波和非Q波）和缺血性心脏病猝死。第7页,共42页，2024年2月25日，星期天泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程第8页,共42页，2024年2月25日，星期天一、急性心肌梗死定义:急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致。第9页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的发生机制

血栓形成

斑块破裂冠脉阻塞心肌缺血.坏死

冠脉痉挛第10页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。第11页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的临床表现

前驱症状（先兆征现象）约20％～60％的患者有前驱症状，以频发心绞痛和／或心绞痛加重为最多见，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心梗先兆。第12页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的临床表现

胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者，特别是70岁以上的高龄者，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。

第13页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的临床表现体征随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及心脏组织结构受损情况而出现相关体征。如心脏浊音界可能轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。第14页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的临床表现其他症状约有50％以上的病人可出现恶心和呕吐，特别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感觉。第15页,共42页，2024年2月25日，星期天心电图表现及演变分期坏死区Q波损伤区ST段抬高缺血区T波倒置第16页,共42页，2024年2月25日，星期天急性期：异常Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连成单向曲线，R波减低或消失。亚急性期：ST段渐下降，T波变平坦或倒置。慢性期：T波呈对称性倒置，异常Q波常永久存在，而T波可能会恢复。第17页,共42页，2024年2月25日，星期天心电图定位诊断前间隔：V1-3局限前壁：V3-5前侧壁：V5-7广泛前壁：V1-5高侧壁：Ⅰ、aVL正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下侧壁：V5-7、Ⅱ、Ⅲ、aVF第18页,共42页，2024年2月25日，星期天广泛前壁及高侧壁第19页,共42页，2024年2月25日，星期天血清心肌标记物的测定：

AMI血清心肌标记物及其检测时间

项目肌红心脏肌钙蛋白

CKCK-MBAST

蛋白

cTnIcTnT 出现时间（h）1~22~42~463~46~12100%敏感时间（h）4~88~128~128~12峰值时间（h）4~810~2410~242410~2424~48持续时间（d）0.5~15~105~143~42~43~5 注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST>ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶第20页,共42页，2024年2月25日，星期天

AMI血清心肌标记物检测时间心电图表现可诊断AMI，在血清心肌标记物检测报告之前即可开始紧急处理。如果心电图无决定性诊断意义，早期血液化验结果阴性，但临床表现高度可疑，应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，尽早报告结果,或采用快速床旁测定，迅速得到结果。第21页,共42页，2024年2月25日，星期天诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变及心肌酶学的改变，诊断本病并不困难。无痛的病人诊断较为困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明等，都应想到心梗的可能第22页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。建立静脉通道：保持给药途径通畅。第23页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗卧床休息：可降低心肌氧耗量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1~3d，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。第24页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗镇痛：AMI时，剧烈疼痛使患者交感神经兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并诱发快速室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5 min重复一次，总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。第25页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗吸氧：AMI患者起初即使无并发症，也应给于鼻导管吸氧（4-6L/min），以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。严重低氧血症者，需给面罩加压给氧或气管插管并机械通气。第26页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48h，然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的副作用有头痛、反射性心动过速，严重时可产生低血压、心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给予多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压（SBP<90mmHg）、严重心动过缓（HR<50次/min）或心动过速（>100次/min）。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压也应慎用。第27页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150~300mg。氯吡格雷300mg-600mg纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：第28页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗阿托品：主要用于AMI特别是下壁心肌梗死伴有窦性心动过缓、心室停搏和AVB患者，可给阿托品0.5~1.0mg静脉注射,必要时每隔3~5min可重复使用,总量应<2.5mg。阿托品用量太小或非静脉注射可产生矛盾性心动过缓。第29页,共42页，2024年2月25日，星期天治疗:一般治疗饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力所致的心脏破裂或心律失常、心力衰竭。第30页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的急诊诊治要求①对于到达急诊室的疑为AMI者，立即检查评价，并尽快启动再灌注治疗法。②

10分钟内完成12导联ECG快速评价，到达急诊室后至开始治疗时间应短于30分钟。③吸氧、开放静脉通路、ECG监护。第31页,共42页，2024年2月25日，星期天④舌下含化及静滴硝酸甘油（除外SBP＜90mmHg或HR＜50次/分）⑤吗啡皮下注射阿司匹林300mg嚼服⑦再灌注治疗---溶栓或急诊PTCA（冠脉扩张术）/急诊CABG（冠脉搭桥术）第32页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的观察护理方法

吸氧：吸氧可改善心肌缺氧状态,用鼻导管持续高流量吸氧3－5d,流量为4－6L/min,以后间歇吸氧,流量为1－2L/min。疼痛的护理：护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。疼痛时要尽快止痛，可给予杜冷丁饮食:第一周给予半量清淡流质或半流质饮食，有心力衰竭者适当限制钠盐，急性期后可恢复冠心病饮食，进食不宜过饱。保持大便通畅，避免用力排便，如有便秘可给缓泻剂。第33页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的观察护理方法

严密观察血压:有合并症，血压不稳定者应每隔10min监测1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。无合并症每隔1～2h测1次进行心电监护:心电监护如出现室性早搏呈频发性、多源性、二联律或三联律、R波落在前一搏动T波上等变化，有可能发展为室性心动过速或心室颤动。应注意观察神志：呼吸出入量出汗和末梢循环情况建立静脉通道监测心肌酶

第34页,共42页，2024年2月25日，星期天AMI的观察护理方法适当卧床休息：第一周绝对卧床，一切日常生活由护理人员帮助照料，避免不必要翻动，限制亲友探望，防止情绪激动。第二周除低血压外，可鼓励患者在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微活动或四肢被动运动，防止下肢血栓形成。第三周至五周如病情稳定，可逐步离床，在室内逐步走动，对有并发症者，卧床时间适当延长第35页,共42页，2024年2月25日，星期天第36页,共42页，2024年2月25日，星期天心血管病主要危险因素高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）吸烟高脂血症肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时<55