全国疾病预防控制工作规范慢性非传染性疾病预防与控样本

全国疾病防止控制工作规范—慢性非传染性疾病防止与控制

８慢性非传染性疾病防止与控制

８．１监测与调查

８．１．１慢性非传染性疾病监测

８．１．２居民病伤死亡因素记录

８．１．３行为危险因素监测

８．１．４专项调查

８．２综合防治与干预

８．２．１全人群健康倡导

８．２．２高危人群筛查与健康指引

８．２．３现患病人管理与指引

８．２．４建立综合防治示范点

８．３培训

８．４技术征询服务

８．５用语解释

８．６法规文献

８慢性非传染性疾病防止与控制

８．１监测与调查

８．１．１慢性非传染性疾病监测

（１）目

通过监测，找出威胁人群生命重要慢性非传染性疾病病因、致病机制，影响健康和生命质量因素，为制定和评价干预方略和综合防治办法提供科学根据。

（２）内容和办法

ａ．监测病种

选取监测病种：省级疾病防止控制机构，依照本地慢性非传染性疾病（如下简称“慢性病”）流行病学调查和各类医疗单位诊治该病种比例，综合考虑决定需要纳入常规监测慢性病。监测病种选取时应考虑如下５个因素：

·某种疾病与否有较高发病或患病率；

·与否是本地重要死亡因素；

·与否对经济和社会发展具备破坏性；

·与否其医疗和护理费用已经成为社会承担；

·与否已有可行而有效公共卫生防治技术。

ｂ．建立监测报告系统

·报病卡：在使用计算机网络进行电子病历数据库传播之前，报病卡由国家级疾病防止控制机构统一设计。提供基本项目和内容，各省级疾病防止控制中心可在此基本上，结合本地实际状况，增长所需项目和内容，但应满足基本项目和内容。

·监测形式

国家疾病防止控制机构依照全国慢性非传染性疾病防止实际需要，通过全国抽样建点方式，收集慢性非传染性疾病病情信息。省级疾病防止控制机构区别如下三种状况，决定本地监测规模和信息收集方式。

——有条件建立寻常信息监测网络省可在一种（几种或所有）县级区域内，建立由医疗单位为网底，以各级疾病防止控制机构为主干慢性非传染性疾病发病报告网络。形成由国家、省、地、县和各级各类医疗机构相结合慢性非传染性疾病监测网络。

——尚无条件建立寻常信息监测网络地区可在上级机构指引下按随机抽样原则，选取某些都市区和农村县建立慢性非传染性疾病监测网络，或选取定点（医院或／和区域）报告系统，收集有关信息。

——在慢性非传染性疾病防治需求较小地区，可由上级机构指引在都市区或社区选点，开展慢性非传染性疾病防止与控制试点，收集信息，建立本地区慢性非传染性疾病监测档案。

·监测网络管理

无论何种形式监测网络，均须实现与“死因记录”、“行为危险因素监测”、“专项（综合）调查”等信息联合收集。

——寻常慢性非传染性疾病发病报告程序与管理流程见下图：

８．１．１资料报告、管理流程图

——建立信息库：建立从国家级到县级四级数据库。数据库以磁盘方式储存，每年汇总光盘永久性保存，磁盘资料在确证有完整可用光盘备份前提下，普通保存５年。

——在条件容许状况下，逐渐实现与“医院信息系统”或“病历和医学图像传播系统”信息系统联接，实现电子病历数据库传播。

ｃ．监测资料内容

·所有疾病必要按“国际疾病分类第１０版”（ＩＣＤ－１０）分类命名；

·各级疾病防止控制机构应进行各种人群特性构成比、发病率等描述性记录，涉及不同人群特性发（患）病率；地区别发（患）病率；校正发（患）病率；标化发（患）病率；最小发（患）病年龄；劳动人口发（患）病率等；

·医院收集漏报率、错报率、重报率；（阐明：重报率对于慢性疾病这样对时效性规定不严格病种来说，作为监测或考核指标没有必要，建议删除）急性冠心病事件（1），漏报率；住院病人漏报率等。

·记录指标为趋势分析和预测，绘制慢性非传染性疾病病种流行趋势图、疾病构成谱、疾病经济损失趋势、劳动力损失趋势、疾病调节生命年、伤残调节生命损失、健康寿命损失年等。

（３）职责和分工

ａ．国家级疾病防止控制机构，负责制定疾病监测规划和评估体系，省级师资培训，开发疾病监测计算机软件，国家级监测点质量控制，技术指引，汇总分析各省监测资料，撰写工作报告报卫生部并反馈至各省。

ｂ．省级疾病防止控制机构负责确立我省监测点，制定疾病监测年度工作筹划，培训人员、质量控制、技术指引，对原始数据库进行第四级质量复核。汇总各地月报和数据库，完毕月报表和分析报告并于每次月３０日前报国家疾病防止控制机构。（阐明：慢性病月报也许不准，由于有迟报和明确诊断时间，因而应恰当延长上报时间）。

ｃ．地级疾病防止控制机构负责制定本地监测工作实行筹划，技术指引和汇总本辖区内各县月报和数据，对原始数据库进行第三级质量复核。完毕月报表（季、年报）和分析报告。并于每次月２０日前报省级疾病防止控制机构。

ｄ．县级疾病防止控制机构负责监测工作实行和对辖区内医疗机构人员培训。原始卡片进行第二级核对，逐月查重报病例，剔除重报卡。月报表和数据库于次月１５日前传报地级疾病防止控制机构。

ｅ．执行慢性非传染性疾病报告各级各类医疗卫生机构，负责对本单位报出原始卡片进行第一级质量审核。审核无误后按旬向所在辖区县级疾病防止控制机构报慢性非传染性疾病登记卡片。

（４）成果与评价

ａ．建立监测点数量和覆盖面；

ｂ．监测规划和阶段筹划贯彻状况；

ｃ．已进入常规运营监测点数量和比例；

ｄ．各种报表质量和及时率；

ｅ．资料分析总结质量和运用状况。

８．１．２居民病伤死亡因素记录

（１）目

理解居民病伤死因分布及其动态变化，为慢性非传染性疾病防止与控制提供对策根据。

（２）内容和办法

ａ．对象

·具备本地区常住户籍居民；

·未在本地办理暂住证或暂时户口流动人口，属于登记对象不属于记录对象；

ｂ．记录根据

·按卫生部规定“死亡医学证明书”，作为记录凭证。

·按国家记录局批准报表进行汇总。

（３）职责分工

ａ．国家级疾病防止控制机构负责制定死因监测规划，师资培训，软件开发、技术指引、汇总分析各省死因监测资料报卫生部同步反馈到各省。

ｂ．省级疾病防止控制机构负责制定死因监测方案，业务培训，技术指引，汇总各地月报和数据库，对原始数据库进行第四级质量复核，每年与本地公安、民政、筹划生育和妇幼部门进行常规核对。完毕月报表和分析报告并于每月３０日前送上级机构。

ｃ．地级疾病防止控制机构汇总辖区内月报和数据库，对原始数据库进行第三级质量复核。每半年与本地公安、民政、筹划生育和妇幼部门进行常规核对。完毕月报表（季、年报）和分析报告并于每月２０日前送上级机构。

ｄ．县级疾病防止控制机构负责死因监测工作详细实行和对辖区内医疗机构人员培训。按旬核算，进行第二级复核，对存在疑问“死亡医学证明书”填发质量复核告知。按月完毕月报表并报上级机构。

ｅ．医疗机构负责对本单位医生填写“死亡医学证明书”进行第一级质量审核，留存第一联。需进行质量审核“死亡医学证明书”，应及时核算。各级数据磁盘资料保存办法及年限见８．１．１（２）

（４）资料分析和应用

ａ．重要分析指标：不同人群死亡因素和地理特性死亡率、死亡专率、死亡构成、校正死亡率、标化死亡率、最小死亡年龄、劳动人口死亡率、脆弱人口（２）死亡率、盼望寿命、盼望健康寿命、死因顺位及前十位死因占总死亡比重、地区别婴儿死亡率、新生儿死亡率、寿命表、去死因寿命表等；

ｂ．趋势分析和预测：绘制死因趋势图、死亡谱、早死经济损失与劳动力损失趋势、寿命损失年、有条件机构还可进行趋势分析和预测等。

ｃ．每年进行横向和纵向分析，撰写工作总结和地区性技术分析报告。

（５）成果与评价

ａ．评价原则

·卫生部门年报出生数和死亡数低于公安部门年报数，视为漏报；

·诊断不明占所有死亡比例不应超过４－８％范畴；不能归类其她疾病、其她因素应在１％如下；

·新生儿死亡率都市不能低于５‰，农村（特别是偏远地区）不能低于１０‰；

·死因报表与死亡证明书记录数据符合；

·孕产妇死亡数不能低于妇幼部门上报数。

ｂ．评价内容

·报表主项、辅项填写精确、完整，数据清晰；

·各项记录分析资料、总结报告质量和运用状况。

８．１．３行为危险因素监测

（１）目

理解人群中慢性非传染性疾病重要行为危险因素及其变化，为制定有效干预办法和效果评价提供科学根据。

（２）内容与办法

ａ．内容：人口学特性、健康状况和医疗服务，吸烟、酗酒、不合理膳食、体育活动、高血压、高血脂、高血糖、肥胖和健康意识等。

ｂ．抽样办法：以一种完整行政区域为抽样单位。以居委会（村）作为抽样点，按照多阶段整群随机抽样办法抽样。

ｃ．频度：全国统一调查由国家疾病防止控制机构决定，各地在此基本上，可依照本地重要危险因素状况，决定我省抽样频度。

ｄ．调查办法：由调查员人入户询问，填写专门设计调查表

（３）职责分工

ａ．国家疾病防止控制机构负责制定监测规划和技术方案，提供技术指引，定期对各省进行工作督导检查；

ｂ．省级疾病防止控制机构负责本地系统抽样，制定实行方案，进行质量督导，资料记录及分析报告。

ｃ．地级疾病防止控制机构负责详细抽样和对调查员技术培训、指引，汇总本地调查资料并进行质量复核及工作质量评价。

ｄ．县级疾病防止控制机构负责实行调查，填写调查表，现场质量控制，保证调查进度和质量。

（４）成果与评价

ａ．入户调查表格真实、完整；

ｂ．入户调查率，抽样复核入户率，与抽样对象会面应答率；

ｃ．资料分析总结质量和运用状况；

ｄ．三级质量审核制度贯彻状况。

８．１．４专项调查

（１）目

通过专项调查获得信息和数据，为制定工作规划和进行评估提供根据。

（２）内容与办法

ａ．专项综合性流行病学调查：收集慢性非传染性疾病现患状况、重要危险因素水平、本区域内重要健康需求。

ｂ．人文社会信息：收集辖区内防治慢性非传染性疾病政策、可运用资源，开展慢性非传染性疾病防止控制工作重要困难和解决途径等；

ｃ．其她信息：收集各级疾病防止控制机构进行定期调查中有关信息。

ｄ．调查人群对象、办法依照调查目而定。调查时尽量使用生理实测和生化实验数据。在条件允许状况下也可运用信访或电话调查。调查中实行全程质量控制。

（３）职责分工

ａ．除全国性调查外，各级疾病防止控制机构均可以依照需要进行必要调查。

ｂ．大型调查必要由省级统一设计调查方案，逐级分工。质量控制实行省级审核，地级督导，县级负责调查、现场质控和资料复核。

（４）成果与评价

ａ．调查设计科学、可行；

ｂ．调查资料完整、真实；

ｃ．完毕调查项目数和抽样复核合格率；

ｄ．调查成果分析水平和撰写调查报告质量；

ｅ．调查资料和成果可运用性。

８．２综合防治与干预

８．２．１全人群健康倡导

（１）目

通过向全社会宣传，倡导全社会对健康参加。变化不健康行为和不良生活习惯，达到逐渐减少慢性非传染性疾病发病率。

（２）内容

ａ．社会性健康传播：运用各种纪念日，如“世界无烟日”、“世界糖尿病日”、“高血压日”等宣传日，组织形式多样，内容丰富活动，宣传慢性非传染性疾病防治知识、观念、健康义务和健康责任。提高人群自我保健意识，引导社会对慢性非传染性疾病关注。

ｂ．实行有助于健康政策和环境，如倡导控烟、少吃盐、糖，多参加体育锻炼，常到医院检查身体和健康征询；社区内增设体育活动设施。

ｃ．在社区、学校、企事业单位建立示范点，针对重要危险因素，有筹划、有针对性地开展健康教诲、健康增进和干予活动。

（３）职责分工

ａ．各级疾病防止控制机构必要组织参加社会健康传播活动，建立示范点并积极开展工作。

ｂ．国家疾病防止控制机构侧重于组织国际合伙和技术指引。

ｃ．省级疾病防止控制机构重要制定本地区活动筹划，组织贯彻上级疾病防止控制机构下达任务，作好评估。

ｄ．地、县级疾病防止控制机构重点作好各项活动贯彻，保证质量和扩大宣传覆盖面。

（４）成果与评估

ａ．社会动员和关于部门参加及支持限度；

ｂ．健康教诲覆盖率，群众知识知晓率，行为变化率，健康建议采纳率；

ｃ．示范点建立和开展工作状况。

８．２．２高危人群筛查与健康指引

（１）目：

发现重点干预对象，制定强化干预办法并指引实行，防止和减少并发症。

（２）内容和分工：

ａ．国家疾病防止控制机构：负责制定全国慢性非传染性疾病筛查筹划、技术规程、鉴定原则和重点对象干预办法。指引下级有筹划地开展工作，负责省级师资培训，定期考核。

ｂ．省级疾病防止控制机构：负责制定筛查详细筹划和干预详细办法，培训和技术指引。在筛查过程中进行质量控制，考核验收，效果评估。

ｃ．地级疾病防止控制机构：负责对下级机构进行培训和筛查工作督导，指引下级机构实行高危人群干预管理，收集过程记录资料，负责进行项目评估。

ｄ．县级机构：负责组织辖区医疗机构贯彻各项任务和技术培训，负责筛查工作详细实行和现场质控。建立现患病人和高危者档案，实行高危人群干预管理和健康指引。

（３）成果与评价

ａ．高危人群筛查状况记录完整；

ｂ．实行高危人群干预管理数量和比例；

ｃ．对高危人群开展干预办法和健康指引状况。

８．２．３现患病人管理与指引

（１）目

运用公共卫生技术和健康增进干预方略，减少或消除危险因素，控制或推迟慢性非传染性疾病并发症发生，增进健康，提高生命质量，延长健康盼望寿命。

（２）内容与分工

ａ．国家疾病防止控制机构：负责制定和修订慢性非传染性疾病防治指南和病人管理指引手册，进行省级师资培训。

ｂ．省级疾病防止控制机构：负责编印慢性非传染性疾病现患病人管理培训教材，并组织培训；指引下级机构开展工作并负责考核；编印各种有针对性健康教诲小册子和宣传资料。

ｃ．地级疾病防止控制机构：负责督促县级疾病防止控制机构贯彻病人管理各项办法，必要时也可以参加此项工作。

ｄ．县级疾病防止控制机构：协助社区认真贯彻现患病人管理。管理内容涉及病人登记，建立档案，分析健康问题指引病人自我控制高危因素。收集过程资料和工作中发现问题和技术疑点并提出解决办法。

（３）成果与评价

·现患病人建档率；

·现患病人规范管理率；

·现患病人有关危险因素知晓率和行为变化率。

８．２．４建立综合防治示范点

（１）目

通过示范点工作获得经验，评估干预活动可行性、效果、可推广性，并提供科学根据。

（２）内容与办法

ａ．示范点选取

·基本条件：慢性病防治规定较高，在文化素养、职业特点、社会环境、地理景观、居住条件、经济构造等，能代表本地总体特性。

·人口数量条件：每个点人口数不应少于２万人，所有示范点总人口不少于地区总人口５％。

·社区环境条件：本地各级领导注重与支持。

·技术条件：有素质较好专业队伍，有健全卫生服务体系。

ｂ．示范点任务

·开发领导，动员人群积极参加，建立有助于健康政策和环境；

·收集示范点基本卫生资料和慢性非传染性疾病有关信息；

·建立居民健康档案，筛查慢性非传染性疾病现症患者和高危人群；

·按社区卫生服务需要，提供防止、诊断、保健、健康教诲和康复服务，对慢性非传染性疾病现症病人进行系统管理。

·在自愿原则下，与居民建立个人保健合同，增强社区人群保健意识与能力，增进社区卫生服务有序化进程。

·以健康增进为重要手段，针对慢性非传染性疾病重要危险因素，开展综合干预活动（参见１７９）。

·开展专项调查，完毕慢性非传染性疾病防止研究。

（３）职责分工

ａ．国家疾病防止控制机构：负责建立国家级示范点，开展研究，指引各级示范点工作，开展师资培训。

ｂ．省级疾病防止控制机构：在全面开展慢性非传染性疾病防止工作地（市），建立省级示范点。负责制定示范点工作筹划，组织实行，技术指引和人员培训。对示范点进行阶段性考核，分析问题，提出解决方案和技术规定。

ｃ．地、县级疾病防止控制机构：以都市社区为基本，建立地、县级示范点。负责实行示范点各项工作筹划，保证进度和动态收集过程资料。

（４）成果与评价

ａ．开展慢性非传染性疾病防治示范社区数、覆盖人口数；

ｂ．基本资料完整性；

ｃ．掌握社区内慢性非传染性疾病各种信息；

ｄ．社区支持限度，健康环境变化，政策支持等状况；

ｅ．干预活动状况：人群参加率，知识、态度、行为变化状况；

ｆ．示范点技术效益和社会效果评价。

８．３培训

（１）目

提高专业技术人员技术和业务素质，培养业务骨干和学科带头人。保证新理论、新技术、新办法及时掌握应用，提高防治工作水平。

（２）内容

ａ．机构内部培训

重点传播本专业所必须新理论、新技术、新办法，提高本专业技术人员技术和业务素质，培养业务骨干和学科带头人，使各类防治规范、筛查筹划、专项监测和专项调查技术与质量指标可以贯彻贯彻。

ｂ．医疗卫生机构人员和全科医生培训

使她们掌握慢性病社区防治所必须新理论、新技术、新办法和各类防治规范、筛查筹划、专项监测和专项调查方案、程序、办法。

ｃ．社会保健技能培训

向社会有健康需求人群传播健康知识和保健技能，满足社会需要，扩大服务领域，提高服务质量。

（３）职责范畴

ａ．国家疾病控制机构：负责制定全国慢性非传染性疾病专业培训筹划，对省级疾病控制机构进行师资培训；制作规范性教具和教材。制定逐级培训质量考核方案，检查督导下级机构进行培训。

ｂ．省级疾病控制机构：在国家疾病控制机构指引下，负责制定本地区慢性非传染性疾病专业培训规划，对地级疾病控制机构进行师资培训。也可根据实际状况编印培训教材。督导下级机构进行逐级培训。进行阶段性考核，分析问题提出解决方案和新技术规定。

ｃ．地级疾病控制机构：在省级疾病控制机构指引下，负责制定本地区慢性非传染性疾病专业培训筹划，对下级疾病控制机构进行培训。有条件地方也要直接参加各类培训活动。对下级机构培训工作进行督导检查。

（４）成果与评价

ａ．各类培训开展状况和效果；

ｂ．培训筹划、教材、教学大纲、师资、培训人数，考试成绩和总结等。

８．４技术征询服务

（１）目

倡导健康行为，传播健康技能，查找危险因素，提高健康水平。

（２）内容

ａ．人群健康评价

·慢性非传染性疾病排查和也许效果危险因素建议；

·体能测评并提出相应卫生保健建议或个体化指引。

ｂ．保健与健康需求人群征询与培训

·对不同健康需求人群提供膳食营养、合理运动、精神与心理征询等保健知识和技能指引服务，给亚健康状态和与生活方式有关慢性病人拟定饮食、运动平衡量化保健方案进行个体化指引。

·开展特定群体防治结合保健与健康服务。

ｃ．意外伤害控制技术征询

·分析意外伤害重要行为和心理危险因素；

·开展针对特定群体和机构保健技能征询服务；

·针对常用伤害，提出公共卫生对策。

ｄ．精神心理卫生征询

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