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文档简介

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。适用于医院内全部临床科室和医务人员。二、病历书写规范2.1病历的基本要求患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。2.2病历书写流程患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。2.3病历书写要点笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。三、病历质量管理3.1审核与监督医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。3.2病历存档与保密病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。严格遵守医疗保密法，确保患者的隐私不被泄露。3.3不合规病历处理对于书写不规范、不真实或存在疑点的病历，医务科负责人应及时与医生进行沟通，并进行整改。若医生常常显现书写不规范或质量问题，医务科负责人应与相关医务人员进行谈话，并订立整改计划。3.4培训与连续教育医院应定期组织病历书写规范与质量管理培训，包含相关政策法规、书写要点和标准等内容。医院应鼓舞医生参加专业学术沟通，提高病历质量。四、附则对于有意窜改病历、隐瞒紧要信息或违反医疗纪律的行为，将按医院相关规定进行处理。对于涉及病历纠纷的情况，医务科负责人应及时搭配医院法务部门进行调查。以上规章制度

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