心肌梗死教学查房

关于心肌梗死教学查房查房目标掌握心肌梗死概念、临床表现、护理问题及护理措施熟悉了解心肌梗死的诊断标准、治疗要点熟悉循环系统体检心肌梗死发病机制及诱因第2页,共31页，2024年2月25日，星期天病因与诱因病因：基本病因是冠状动脉斑样硬化诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水、出血第3页,共31页，2024年2月25日，星期天心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。第4页,共31页，2024年2月25日，星期天临床表现先兆乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。症状疼痛：最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解全身症状：发热、心动过速，白细胞增高和血沉增快胃肠道症状心律失常：室性心律失常最多低血压和休克心衰第5页,共31页，2024年2月25日，星期天并发症栓塞：心室壁瘤：心肌梗死综合征乳头肌功能失调或断裂第6页,共31页，2024年2月25日，星期天心电图、实验室检查典型心肌梗死心电图特征性表现：ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置血液检查：白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高血清心肌坏死标记物增高第7页,共31页，2024年2月25日，星期天指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌钙蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌红蛋白21224-48h血心肌坏死标记物：动态改变第8页,共31页，2024年2月25日，星期天

急性心肌梗死的诊断标准必须具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变第9页,共31页，2024年2月25日，星期天病史汇报

患者潘永明，男，73岁，因“反复胸痛2天，加重3小时”于2012-11-03入院。患者于2天前在地里劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，无其他部位牵涉痛，休息后无缓解，持续30分钟后自行缓解，未重视，3小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，疼痛持续存在，无黑朦，无胸闷气促，无畏寒发热，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林肠溶片0.3，氯比格雷片0.3”口服抗血小板聚集，“吗啡针2mg”镇痛，“奥美拉唑针40mg静滴”预防应激性溃疡等治疗，患者拒绝转院行急诊PCI，为求进一步诊治拟“急性前壁心肌梗死”收住入院。第10页,共31页，2024年2月25日，星期天既往史：患者既往有高血压史，最高血压不详，自服“北京0号”降压，血压控制不详。近期因颈部疼痛，自服“双氯芬酸片”。否认“心脏病”史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，吸烟40余年，半包/天，偶饮酒，否认性病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥4姐，其中1姐已故，追问死因不详，其余均体健，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。第11页,共31页，2024年2月25日，星期天入院后查体神志清，精神软，痛苦貌，头颅无畸形，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，心前区未触及震颤，心界大向左扩大，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿病理征（-）T：36.4℃P：82次/分R：20次/分BP：133/83mmHg.第12页,共31页，2024年2月25日，星期天辅助检查心电图提示：急性前壁心肌梗死窦性心动过缓血常规：WBC:10.6×10^9/LPLT：166×10^9/L免疫：PT:13.3sAPTT:32.2sTT:19.4sFIB:2.58g/LD-二聚体:4.03ug/mlB型脑利钠钛（BNP）：38ng/L血气分析：CK-MB:182U/LCK:1826.0U/L肌钙蛋白：4.49ng/L肌红蛋白：2663.4ng/L第13页,共31页，2024年2月25日，星期天

治疗措施医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监护、经阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循环等治疗。医护人员向其及家属介绍此类疾病的进一步治疗，相关介入治疗的情况，患者及家属接受进一步介入治疗。第14页,共31页，2024年2月25日，星期天治疗经过2012-11-318：20医嘱予阿替普酶溶栓治疗2012-11-318：45患者血压下降，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克，予加多巴胺升压。2012-11-320：10目前予阿替普酶溶栓结束，过程顺利，复查心电图示：窦性心动过缓，急性前壁心肌梗死，较前未进一步恶化。第15页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓的适应症两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。第16页,共31页，2024年2月25日，星期天禁忌证既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑的主动脉夹层严重而未控制的高血压第17页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓前准备：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，心电图检查；查血常规，肾功能、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血功能；建立两条静脉补液通道。准备好急救药品及器械。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。第18页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓期间1、进行心电图监护2、关心患者，随时听取患者主诉3、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法4、尿激酶100万～150万IU加入生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完。溶栓成功的间接指征：胸痛于2h内基本消失、心电图抬高的ST段于2h内回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14h）内和2h内出现再灌注心律失常。第19页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓后护理1、评估胸痛改善程度：2、严密观察生命体征应、意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，予心电监护。3、监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。

预防并发症护理1）出血2）再灌注心律失常3）低血压

4）溶栓后再梗死第20页,共31页，2024年2月25日，星期天

护理问题心排出量减少与心肌坏死导致收缩与舒张功能障碍有关活动无耐力与心肌氧的失调有关疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上排便有关潜在并发症心律失常心力衰竭焦虑第21页,共31页，2024年2月25日，星期天心排出量减少1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5、观察药物疗效与毒副作用。第22页,共31页，2024年2月25日，星期天疼痛：胸痛1、饮食与休息：给予低盐低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐。急性期内绝对卧床休息，保持环境安静。2、给氧：氧流量2-4L/min3、止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸脂类药物应随时监测血压的变化。第23页,共31页，2024年2月25日，星期天活动无耐力1、评估进行康复训练的适应证2、解释适当活动的重要性3、制订合适的运动方案

有便秘的危险1、评估排便情况2、指导病人采取通便措施第24页,共31页，2024年2月25日，星期天潜在并发症

心律失常：急性期严密心电监测，警惕室颤或心脏停博，监测电解质和酸碱平衡状况

心力衰竭：避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。第25页,共31页，2024年2月25日，星期天

焦虑1、创造良好的心理环境，护士运用有效的沟通技巧，加强与患者的交流，建立良好的护患关系，以取得患者的信任。2、提高患者对疾病的认知能力，进行健康教育3、身心放松治疗第26页,共31页，2024年2月25日，星期天讨论问题1、如何鉴别心肌梗死与心绞痛？2、如何预防心肌梗死？第27页,共31页，2024年2月25日，星期天心肌梗死与心绞痛的鉴别

心绞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似，程度更剧烈持续时间短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天硝酸甘油疗效显著缓解作用较差第28页,共31页，2024年2月25日，星期天（1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，活动应循序渐进。（2）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。（4）保持大便通畅。必要时给予药物通便。（5）按时服药，定期检查。随身携带病人身份识别卡及硝酸甘油片以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。心肌梗死的预防第29页,共31页，2024年2月25日，星期天新进展：急性心肌梗死直接PCI支架选择——首选药物洗脱支架初步显示更为有益。心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架（急性DES）还是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，尤其是直接PCI应用DES的安全性一直备受争议。Massachusetts研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析，根据患者PCI资料分为DES组和BMS组（排除同时使用两种支架患者），最终5258例患者完成2年随访。结果显示：与BMS组相比，DES组TVR率明显降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者，按照3：1比例随机分为DES组（TAXUS支