喉罩应用的并发症和防治

关于喉罩应用的并发症和防治2历史1983年DrBrain发明1988年正式投入生产1993年被ASA作为困难气道处理的指南2003年全世界已应用1亿人次以2009年上海麻醉质控困难气道用品第2页,共53页，2024年2月25日，星期天3喉罩类型标准型通气道喉罩气囊充气管第3页,共53页，2024年2月25日，星期天4喉罩类型LMA－Fastrach插管LMAProSeal食道通道非充气喉罩光纤LMA用于指导插管和观察声带第4页,共53页，2024年2月25日，星期天5LMA-Fastrach肠梗阻、饱胃急诊手术头、面、颈部大手术特殊体位：侧俯卧、开胸第5页,共53页，2024年2月25日，星期天6插喉罩充气囊通气插入导管导管充气囊通气第6页,共53页，2024年2月25日，星期天7导管第7页,共53页，2024年2月25日，星期天8顶管棒，抽气囊拔喉罩第8页,共53页，2024年2月25日，星期天9气道食道双管喉罩

LMA－Proseal与食道相连接有效吸引防止误吸方便插胃管第9页,共53页，2024年2月25日，星期天10LMAProSealEvans报道300例LMAProSeal，成功率98％，评分为容易91％，平均气道封闭压29cmH2O，20％病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23％，24小时后16％。Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMAProSeal插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。第10页,共53页，2024年2月25日，星期天11SLIPA喉罩不充气有积液腔第11页,共53页，2024年2月25日，星期天12喉罩的适应证：

替代面罩和口咽通气道不需肌松的体表、四肢全麻短小手术通气效果好，低氧血症发生率低容易固定，减少调整次数气体入胃的弊病较FM轻；用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时间内加深麻醉第12页,共53页，2024年2月25日，星期天13替代面罩和通气道用于PACUDob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。Harnett比较了49例婴儿LMA和FM加OA，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95％为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。第13页,共53页，2024年2月25日，星期天14替代气管导管（1）

适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。Joshi等报道自主呼吸时呼吸功LMA1.4+/-0.3J/minETT1.9+/-0.4J/min

第14页,共53页，2024年2月25日，星期天15替代气管导管（2）

通过喉罩可施行纤支镜激光声带手术、气管或支气管内小肿瘤手术。不希望使用气管内插管的病人急救人员学习容易，效果可靠。未受训的人员第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效果第15页,共53页，2024年2月25日，星期天16替代气管导管（3）与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。第16页,共53页，2024年2月25日，星期天17不影响气管纤毛活动Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度10min时LMA13.9+/-2.0mm/min

ETT13.0+/-1.4mm/min

60min时LMA13.6+/-2.1mm/min

ETT6.9+/-1.2mm/min第17页,共53页，2024年2月25日，星期天18麻醉深度要求低维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能通气”的情况。LMA不会出现导管误入食道未发现的情况第18页,共53页，2024年2月25日，星期天19困难气道控制对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道。作为气管插管的引导，将导引管或纤支镜经喉罩插入气管内。专用喉罩可直接插管，成功率90％。颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。第19页,共53页，2024年2月25日，星期天20禁忌证1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压、气管软化。2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高，妊娠>14w。3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病。第20页,共53页，2024年2月25日，星期天21LMA主要问题插入失败气道阻塞漏气和胃胀气返流、误吸咽喉疼痛气道损伤第21页,共53页，2024年2月25日，星期天22一般气道并发症概况ASA结案病例，气道损伤为麻醉并发症第4位（死亡，神经损伤，脑损伤，气道损伤）最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿，多与气管导管有关。可预测性差气道损伤中完全按标准操作的占79％，而其他并发症中仅占46％266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中80％为常规的非困难插管。第22页,共53页，2024年2月25日，星期天23通气失败和移位失败率经典型2％（n=20023）插管型1％（n=5431）ProSeal型1％（n=1269）在非头部或颈部手术时，移位的发生率约为0.1%（n=2616），而口内手术则增至5％左右。第23页,共53页，2024年2月25日，星期天24漏气（1）漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。气道压15－30cmH2O时，LMA漏气率为13％－27％。气道内压不宜超过20cmH2O。肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压(＞20cmH2O)。第24页,共53页，2024年2月25日，星期天25漏气（2）Hoerauf在20例眼科手术全麻中，测定LMA和ETT手术室不同部位异氟醚平均浓度（范围）

LMAETT器械护士0.64(0.22-26.89)0.31(0.02-1.07)麻醉医师0.50(0.28-2.28)0.35(0.02-0.73)手术医师0.36(0.20-3.93)0.29(0.01-0.50)绝大多数低于2ppm第25页,共53页，2024年2月25日，星期天26胃胀气的发生率在气道峰值15cmH2O时为0－2％气道峰值20cmH2O时为0－2％气道峰值25cmH2O时为0－5％气道峰值30cmH2O时为5－50％临床可测及的胃胀气0.3％（n=16533）第26页,共53页，2024年2月25日，星期天27胃胀气（1）喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。0－7％的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。Maltby比较了101例插胃管腹腔镜胆囊手术病人用LMA和ETT，由外科医师盲评胃胀气情况，结果两组无差别。第27页,共53页，2024年2月25日，星期天28胃胀气（2）Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察LMA位置位置不正总发生率40％胃充气19％（21/108），其中90％发生在位置不正的病人(19/21)。漏气发生率42％，与位置无关。第28页,共53页，2024年2月25日，星期天29反流误吸对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0.5%（n=835）。使用pH探头检测，咽部反流的发生率为5％，但临床可测及的发生率为0.07％（n=48899）。空腹病人误吸的发生率为0.012％（n=109772）。第29页,共53页，2024年2月25日，星期天30返流误吸（1）误吸发生率不高，但气管内吸引困难LMA发生率2/10,000面罩和插管1.7/10,000Owens观察55例病人用LMA和FM距鼻孔30cm处食道返流53.6％和22.2％距鼻孔20cm处食道返流两组相同Ozlu测定56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、导管/面罩两组间和组内均无差异。第30页,共53页，2024年2月25日，星期天31返流误吸（2）Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸门诊手术病人下咽部pH变化，无一例返流（pH小于4），LMA组中位数5.7，ETT组6.2但Gataure等发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和返流（LMA顶端pH为3及以下14/50比4/50）。

第31页,共53页，2024年2月25日，星期天32返流误吸（3）Stone对996例医院内CPR分析面罩－呼吸囊或随后插管，返流12.4%用LMA通气或随后插管返流3.5%LMA截石位误吸危险大于平卧位。传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。第32页,共53页，2024年2月25日，星期天33LMA与产妇误吸产妇全麻时不行气管插管误吸发生率仅为0.053%(1/1870)，——高估误吸风险涉及12901例的meta分析，择期手术LMA和气管插管的误吸概率相当第33页,共53页，2024年2月25日，星期天34LMA在产妇中的应用在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，1060例(99%)产妇可获得有效通气1051例(98％)一次成功9例(1％)第二或第三次7例需行气管插管22例漏气或部分气道梗阻无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意第34页,共53页，2024年2月25日，星期天35经典型LMA咽喉痛咽喉痛13％（0－56）。吞咽困难11.5％（4－23）。构音障碍5.3％（0－30）口、颈和下颌疼痛1－8％、2－7％和1－3％。咽部感觉迟钝8－23％。在术后即刻，口和喉咙干62％－64％。轻微耳痛和/或听力受损1％和3％。

资料提示经典型LMA时气道病变的发生率与SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。第35页,共53页，2024年2月25日，星期天36气道病变病因学1在插入、取出以及调整时的组织创伤2器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤3粘膜缺血4咽喉部反射和感觉改变第36页,共53页，2024年2月25日，星期天37LMA引起的创伤1、钝性压力或撕扯（剪切的力量）2、粘膜缺血性损伤压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超过灌注压。压力最高处分别为：经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。插管型LMA，为咽后壁及口咽部远端。SLIPA，为口咽部的近端。ProSeal型LMA，为咽后壁。第37页,共53页，2024年2月25日，星期天38LMA与其它气道设备比较咽喉痛LMA比FM高（17％vs4％）咽喉痛LMA比COPA高（20％vs10％）（p=0.0001）LMA与ETC咽喉痛12％vs48％吞咽困难8％vs68％构音障碍12％vs12％第38页,共53页，2024年2月25日，星期天39影响咽喉部不适的因素置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别Wakeling发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛（22％vs7％）Dingley置入工具可降低喉痛发生率（18％vs29％）咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困难（p=0.003）的发生率随气囊容积的增加而增加。自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。第39页,共53页，2024年2月25日，星期天40影响咽喉部不适的因素润滑剂类型并无影响。使用Guedel通气道与纱布卷咬口比较构音障碍（4％vs0％）咽喉痛（12％vs2％）吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响第40页,共53页，2024年2月25日，星期天41罕见损伤唇损伤为0.2％；轻微软腭和悬雍垂损伤3－4％，但坏死和溃疡罕见。牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损伤罕见。对血管、管道以及神经的压迫资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少10％。有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌咽神经损伤的报道。第41页,共53页，2024年2月25日，星期天42术后咽喉疼痛Higgins报道17638例门诊麻醉咽喉痛发生率气管插管45.4%LMA17.5%面罩3.3%Splinter报道3－12岁儿童112例，LMA术后咽喉疼痛15％，ETT5％（无统计差异）第42页,共53页，2024年2月25日，星期天43咽痛、声音嘶哑等（2）Oczenski比较Combitube、ETT、LMA

咽痛48%16%12%

吞咽困难68%12%8%

血肿36%4%4%

声音嘶哑12%

44%

12%第43页,共53页，2024年2月25日，星期天44声音嘶哑、吞咽困难等（3）Rieger比较103例LMA和99例ETT病人，声音嘶哑当日25.3%比46.8%，次日11.6%比28.1%，

LMA随手术时间延长而增加，ETT则无；吞咽困难当日23.8%比12.5%，次日22.3%比10.4%。术后咽痛无差别第44页,共53页，2024年2月25日，星期天45气囊注气量全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。Burgard报道200例LMA吸入65％氧化亚氮和35％氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛。

第45页,共53页，2024年2月25日，星期天46咽痛等（4）Brimacombe将300例病人随机分

FM（必要时托下颌或用OA）

LMA充足气囊（30－40ml/4－5号）

LMA半充气囊咽痛8％42％

20％颈痛14％

6％8％下颌痛11％

3％3％吞咽困难1％11％

1％第46页,共53页，2024年2月25日，星期天47咽痛因素Nott分析839例病人发现咽痛常见于女性、老年和多次尝试插入的病人。LMA-Fastrach和普通喉罩相比，应用1－2小时咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。第47页,共53页，2024年2月25日，星期天48心血管事件随不同的麻醉期而变化心动过缓在置入期最常见（8.2％）心动过速常见于取出期（2.7％）低血压常见于麻醉维持期（12.6％）高血压也常见于麻醉维持期（7.7％）一项研究报导了恶性心律失常和心肌缺血的发生率分别为0.09％和0％第48页,共53页，2024年2月25日，星期天49喉罩与气管插管

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