医院不良事件PDCA 循环分析

关于医院不良事件PDCA循环分析不良事件系统简介医院不良事件基础分类：意外不良事件、药品不良反应事件、职业暴露事件、院内感染事件、医疗器械不良反应事件、输血不良反应事件、医疗纠纷事件等。不良事件上报系统的意义：我院初期的不良事件上报，主要以纸质材料形式，或以电话直报等方式上报与采集。上线不良事件上报系统有利于不良事件上报的全面性，并方便更好更全面的总结发现医院运行中的一些不足并进行改造。第2页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统1、收集资料：根据药品反应不良事件、职业暴露等不同不良事件的分类情况，召集质控科、药剂科、护理部等职能部门召开协调会，确定该系统所需满足的基本需求；2、分析：以软件公司给的参考为模型，找出其中的不足与所需添加的内容，软件公司工程师与网络管理科人员进行讨论研究，明确如何改造可以达到或可以变相达到各科室所提意见与不足。并与主导科室达成一致；3、目标确认：最终确认不良事件系统所要做到的基本结构与所需功能，为开始着手系统开发进行准备；4、计划实施：网络科人员负责协调好软件公司工程师与各职能科室主要负责不良事件系统人员，进一步明确目标，软件公司工程师开始着手准备。第3页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统执行目标：根据所做计划与各科室所做要求，工程师开始开发或改造系统；各科室存在什么疑问与更好的建议，及时的反映网络管理科，网络管理科工作人员与工程师进行沟通，进一步完善系统；第4页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统执行目标：最终确定执行界面、导航为第5页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统检查结果：与各职能科室召开协调会，将成型的系统予以演示，并培训各使用人员如何使用；网络管理科人员在全院各个科室内网电脑上将不良事件的网址创建桌面快捷方式，方便使用人员进入；前期网络上报不良事件与以往的纸质上报并行试用，找出应用不良事件系统上报的不足，不好的及时记录加以改正。第6页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统

1、标准化根据一段时间的不良事件系统上报与纸质上报并行，找出网络不良事件系统所存在的不足，加以重视进行完善与补充，对于好的方面予以标准化，以便以后更好的执行；组织全员所需应用不良事件系统人员进行系统化培训，告知网址与基本流程，保证各科室成员可以熟练掌握；逐步取消纸质版，全部以不良事件系统形式上报。

2、总结经验，修订目标把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。第7页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统不良事件系统从上线到一个PDCA循环完成，还需要各科室继续了解程序，发现问题并进入下一个PDCA循环：P在实时运行中发现问题，告知网络管理科，网络管理科分析后，联系工程师进行改动计划；D根据提出问题与各相关职能科室进行协商，着手改造问题；C在实时运行过程中，继续发现找出问题…..

第8页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA在不良事件软件系统上线到运用过程

运用总结

1、医院不良事件系统的上线到运用是一项协作性工作，由软件工程师、网络管理科人员和各科室共同承担。在PDCA每个过程的实施中，都需要医院各科室的积极配合；2、大环带小环

类似行星轮系，一个医院乃至任何组织一个软件系统从上线到运用过程与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。第9页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统从不良事件上线至今，不断的进行PDCA循环，取得了长足的进步。至今共上报490多例，具体如下：2015年第10页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统2016年第11页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统（问题）目前不良事件上报系统运行良好，但在运行过程中依旧存在以下问题。望各科室加以重视：

1、很多科室没有对系统网站进行记录，如桌面快捷方式丢失，不会进入系统（打开IE浏览器---输入网址172.168.90.79/mae---敲击回车进入系统）。

第12页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统（问题）

2、不知道系统初始密码为自己工号大写，也可以自己更改。

第13页,共15页，2024年2月25日，星期天PDCA循环---不良事件系统（问题）3、出现上报错误的情况不知如何删除(删除是上报流程的逆向运行，从后一个处理部门开始删除，具体步骤如下：

(1)进入系统---导航栏找到事件处理，点击下拉中的各类事件处理；

(2)选择查询事件类型点击查询---下方找出所有处理事件，在滚动